李焰 蒲玉平 鄭軻

摘要：目的? 探討甲狀腺癌術(shù)后不同時間拔除引流條的療效。方法? 收集我院80例甲狀腺癌手術(shù)患者臨床資料，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流條40例設(shè)為A組，術(shù)后24～48 h拔除引流條40例設(shè)為B組。比較兩組患者手術(shù)資料（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)）、換藥次數(shù)、術(shù)后48 h平均體溫、敷料滲液渾濁率、切口感染率、皮下積液率及手術(shù)至出院時間。結(jié)果? 兩組患者年齡、性別、手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組換藥次數(shù)為（3.45±0.64）次，較A組（2.10±0.50）次增加，B組患者術(shù)后48 h內(nèi)平均體溫為（37.54±0.73）℃，較A組（37.08±0.46）℃升高;B組敷料滲液渾濁率（30.00%）及切口感染率（12.50%）也較A組的（10.00%）、0增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而皮下積液率及手術(shù)至出院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 甲狀腺癌術(shù)后早期拔除引流條安全、有效。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌;引流條;切口感染

中圖分類號：R653? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.037

文章編號：1006-1959（2019）04-0116-03

Abstract： Objective? To investigate the efficacy of removal of drainage strips at different times after thyroid cancer surgery. Methods? The clinical data of 80 patients with thyroid cancer surgery were collected. 40 patients with drainage strips were set in group A within 24 h after operation， and 40 patients with drainage strips were set to group B at 24 to 48 h after operation. The surgical data （intraoperative blood loss， operation time， lymph node metastasis）， the number of dressing changes， the average body temperature at 48 h after surgery， the turbidity rate of the exudate， the infection rate of the incision， the rate of subcutaneous fluid accumulation， and the time from surgery to discharge were compared between the two groups.Results? There were no significant differences in age， gender， operation time， blood loss and lymph node metastasis between the two groups （P>0.05）. The number of dressing changes in group B was （3.45±0.64） times， compared with group A （2.10±0.50）. The mean increase in body temperature in group B was （37.54±0.73） °C within 48 hours after operation， which was higher than that in group A （37.08±0.46） °C;the turbidity rate of exudate in group B （30.00%） and infection rate of incision （ 12.50%） also had a statistically significant difference （P<0.05） compared with group A （10.00%） and 0. There was no significant difference in the rate of subcutaneous fluid accumulation and surgery-to-discharge time （P>0.05）. Conclusion? It is safe and effective to remove the drainage strips early after thyroid cancer surgery.

Key words：Thyroid cancer;Drainage strip;Wound infection

近年來，甲狀腺癌（thyroid cancer）發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，成為內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，據(jù)報道甲狀腺癌位居世界女性新發(fā)惡性腫瘤的第5位，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。其中90%以上為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）[2]，目前國內(nèi)外針對 DTC普遍推薦的規(guī)范化治療方案為“手術(shù)治療+131I治療+TSH抑制治療”的綜合治療。甲狀腺因位置特殊、血供豐富、手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后滲血、滲液較多，滲出物壓迫氣道可行呼吸困難甚至危及生命。既往認(rèn)為甲狀腺術(shù)后術(shù)區(qū)積血、積液超過50 ml就有窒息風(fēng)險，為減少窒息風(fēng)險的發(fā)生，建議常規(guī)放置引流[3]。但隨著引流時間的延長，可能增加切口感染機(jī)會。為探討甲狀腺癌術(shù)后引流條的拔除時間，對我科2014年1月～2018年7月實施甲狀腺全切+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧分析四川省宜賓市第二人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科2014年1月～2018年7月實施甲狀腺全切+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的80例患者作為研究對象，本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確診斷的甲狀腺癌;②首次手術(shù);③手術(shù)方式為甲狀腺全切+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②合并糖尿病;③合并免疫抑制劑使用患者;④與周圍組織粘連明顯患者。根據(jù)術(shù)后引流條拔除時間分為兩組。將術(shù)后24 h內(nèi)拔除的40例設(shè)為A 組，年齡23～68 歲;術(shù)后24～48 h拔除的40 例設(shè)為B 組，年齡25～66 歲。

1.2方法

1.2.1手術(shù)及術(shù)后處理? 所有手術(shù)實施全身麻醉，分離皮瓣上至甲狀軟骨切跡水平，下至胸骨切跡水平，雙側(cè)過胸鎖乳突肌前緣，手術(shù)方式為甲狀腺全切+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，甲狀腺上下極血管均結(jié)扎后使用超聲刀離斷，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃上界為舌骨下緣，下界為胸骨上窩，內(nèi)側(cè)為氣管，外側(cè)為頸總動脈內(nèi)側(cè)。均由同一手術(shù)者完成，手術(shù)結(jié)束時置入由橡膠手套裁剪而成的約1 cm寬引流條，由切口引出。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧、備氣管切開包，若有嘔吐反應(yīng)則予以止吐處理，麻醉清醒后抬高床頭，取半臥位，無嘔吐反應(yīng)后進(jìn)流質(zhì)飲食，嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，觀察敷料浸濕及滲血、滲液情況，術(shù)區(qū)局部有無腫脹，有無呼吸困難、手足麻木、聲音嘶啞、飲水嗆咳、抽搐等。敷料表面紗布若浸濕則予以更好敷料。

1.2.2拔除引流條? A組為術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流條，B組為術(shù)后24～48 h拔除引流條，拔除引流條后用無菌紗布或棉球?qū)蠑D壓切口排除殘缺殘余積液，牽拉兩端縫線對合切口，無菌敷料覆蓋。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組患者手術(shù)資料（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)）;換藥次數(shù)：拔除引流條前換藥次數(shù);術(shù)后48 h平均體溫、敷料滲液渾濁、切口感染、切口皮下積液情況及術(shù)后住院時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較? 患者年齡、性別、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者觀察指標(biāo)比較? B 組患者換藥次數(shù)明顯較A組患者增加，術(shù)后48 h內(nèi)平均體溫較A組患者升高，敷料滲液渾濁人數(shù)及切口感染人數(shù)也較A組患者增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而出院時切口皮下積液人數(shù)及手術(shù)至出院時間無明顯差異（P>0.05），見表2。

3討論

甲狀腺因位置特殊，術(shù)后創(chuàng)面滲血、滲液不僅增加切口感染影響切口愈合，而且可能壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息。因此甲狀腺術(shù)后放置引流不僅可以引流創(chuàng)面滲血、滲液，減少對切口愈合的影響，同時可以及時發(fā)現(xiàn)活動性出血，以便及時處理[4]。

甲狀腺術(shù)后引流的方式大致分為兩類：①無負(fù)壓引流，包括皮片引流、煙卷引流和膠管引流;②負(fù)壓引流，包括低負(fù)壓引流和高負(fù)壓引流[5]。橡皮引流條取材方便、經(jīng)濟(jì)實惠，可直接從切口引出，因此避免安置引流管時需另外戳孔而減少創(chuàng)傷及瘢痕。隨著止血技術(shù)的提高、醫(yī)用膠的使用[6]及超聲刀的普及，術(shù)后滲血、出血減少。橡皮引流條在一定地區(qū)及手術(shù)范圍仍然發(fā)揮著很重要的引流作用。但是橡皮引流條屬于開放式引流，引流液直接浸濕敷料，需多次更換敷料，增加了醫(yī)護(hù)工作量，同時由于預(yù)防性使用抗菌藥物更加規(guī)范，開放式引流增加逆行感染機(jī)會，增加術(shù)后吸收熱的發(fā)生，本次觀察兩組患者中，術(shù)后24～48 h拔除引流的患者換藥次數(shù)明顯增加，同時切口滲出液渾濁比例增加，術(shù)后48 h內(nèi)平均體溫也升高，切口感染患者比例明顯增加。既往認(rèn)為術(shù)后感染的發(fā)生可能與開放式引流有關(guān)，本次其中3例切口感染患者拔除引流時間接近48 h，隨著時間延長，增加了暴露時間及逆行感染機(jī)會。

一項納入424563例甲狀腺切除手術(shù)的Meta分析顯示[7]，甲狀腺切除術(shù)后出血發(fā)生率約為0.43%～4.39%，而發(fā)達(dá)國家主要治療中心發(fā)生率低于2%。其中只有2例患者因甲狀腺術(shù)后出血死亡。另有研究表明，需要再次手術(shù)的術(shù)后出血30%～80.6%發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)[8，9]，65%～97.6%發(fā)生在24 h內(nèi)[9，10]，章琛[11]、李小平[12]等也發(fā)現(xiàn)，甲狀腺術(shù)后創(chuàng)面滲血、滲液一般集中于術(shù)后6 h內(nèi)，基本在24 h內(nèi)停止。由此可見甲狀腺術(shù)后出血尤其是術(shù)后24 h后出血比率很小，因此術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流條比較安全。本次研究中術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流條并未增加切口皮下積液比例，也未延長住院時間。

綜上所述，隨著快速康復(fù)理念的提出，術(shù)后早期拔除引流條并未增加并發(fā)癥，同時可減少切口感染發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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收稿日期：2018-11-12;修回日期：2018-11-23

編輯/宋偉