楊文生　劉慧敏　劉思棠

[摘?要]在深入了解長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)架與相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，通過(guò)調(diào)查山東省青島市、濟(jì)南市、日照市、濰坊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施現(xiàn)狀，綜合調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)和相關(guān)單位走訪實(shí)錄的信息，從制度、護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人才等更深層次剖析各地試點(diǎn)中其存在的不足和面臨的問(wèn)題，并從多個(gè)方面提出實(shí)現(xiàn)完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議，以應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);實(shí)施現(xiàn)狀;對(duì)策建議

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.26.032

1?引?言

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，失能與半失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的增長(zhǎng)與家族小型化、長(zhǎng)期護(hù)理成本上升所形成的供需矛盾，已逐步從純粹的家族問(wèn)題轉(zhuǎn)化為社會(huì)問(wèn)題。據(jù)2016年10月《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》報(bào)告顯示，我國(guó)有18.3%的老年人處于失能、半失能狀態(tài)，總數(shù)達(dá)4063萬(wàn)人。2017年4月山東省政府公布《關(guān)于試行職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，計(jì)劃用3年時(shí)間在全省建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

然而，目前山東省各地正在試點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，既不是一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種或制度，其資金來(lái)源、支付范圍、保障程度和服務(wù)內(nèi)容等都存在一定局限性，進(jìn)一步的制度構(gòu)建、機(jī)制改進(jìn)、功能完善和政策優(yōu)化都存在較大的提升空間。為此，本課題組對(duì)山東省內(nèi)的青島市、濟(jì)南市、日照市、濰坊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行的情況進(jìn)行實(shí)地走訪和調(diào)查，比較分析不同地市采用的不同方式和取得的效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出建議，期望為促進(jìn)山東省長(zhǎng)期護(hù)理事業(yè)的發(fā)展盡一份綿薄之力。

2?山東省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行的現(xiàn)狀

目前，山東省正在試點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理，并沒(méi)有一個(gè)全省統(tǒng)一的體制框架，均是根據(jù)試點(diǎn)地市的財(cái)政、醫(yī)保、養(yǎng)老和人口等方面的實(shí)際情況進(jìn)行制度設(shè)計(jì)與政策制定，該制度的最大特點(diǎn)，是護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相對(duì)分離。首先，護(hù)理保險(xiǎn)制度單獨(dú)構(gòu)建。根據(jù)服務(wù)對(duì)象的特殊性，把護(hù)理保險(xiǎn)制度作為對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸和拓展，進(jìn)行了獨(dú)立的制度架構(gòu)設(shè)計(jì)，使其既源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，又不同于傳統(tǒng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其次，資金單獨(dú)管理。護(hù)理保險(xiǎn)資金按一定標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)保單獨(dú)劃撥，獨(dú)立建賬，單獨(dú)監(jiān)管。最后，保障內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立。不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)以保障住院治療為主，護(hù)理保險(xiǎn)制度重點(diǎn)保障失能、半失能老人的醫(yī)療護(hù)理需求。[1]目前，以基本醫(yī)療參保人為保障對(duì)象，但各市覆蓋范圍稍有差異。青島的制度覆蓋了參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人，總量約810萬(wàn)人。濟(jì)南、東營(yíng)、濰坊、日照、聊城則將參?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和離退休人員全部納入覆蓋范圍。濟(jì)南、日照、濰坊的覆蓋人群分別超180萬(wàn)人、41萬(wàn)人和167萬(wàn)人。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度取得了一定成效。從多地調(diào)查問(wèn)卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，接受過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的用戶，基本滿意的比例超過(guò)80%。有效緩解“住院難、看病貴”壓力，減輕失能患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。切實(shí)保障了失能、半失能人員的護(hù)理權(quán)益，滿意度較高。另外，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度緩解了失能患者“社會(huì)性住院”問(wèn)題的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了以較低支付成本購(gòu)買(mǎi)較高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的制度設(shè)計(jì)初衷。[2]以青島市為例，截至2018年7月，享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的失能失智人員累計(jì)近6萬(wàn)人，平均護(hù)理天數(shù)達(dá)到每人822天，每天人均費(fèi)用77.6元，人均個(gè)人負(fù)擔(dān)為8.3元。青島市累計(jì)護(hù)理保險(xiǎn)基金支出15億元，累計(jì)購(gòu)買(mǎi)了2500多萬(wàn)個(gè)住院床日的護(hù)理服務(wù)，同額的資金，只能購(gòu)買(mǎi)二、三級(jí)醫(yī)院普通住院170多萬(wàn)個(gè)住院床日。這樣的制度安排，使有限的醫(yī)保基金最大限度地保障城鄉(xiāng)失能人員醫(yī)療護(hù)理需求，促進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老、家政服務(wù)的綜合利用。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在提供基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上逐步增加了生活照護(hù)服務(wù)。青島市要求護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌考慮失能失智人員照護(hù)需要，統(tǒng)籌配置照護(hù)資源，為參保人提供及時(shí)的、連續(xù)的、整合式的醫(yī)療服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等照護(hù)服務(wù)，而不是割裂的。生活照料服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)以提供技術(shù)性較強(qiáng)或家庭照料者不能獨(dú)立完成的事項(xiàng)為主，共確定了60項(xiàng)具體的居家照護(hù)服務(wù)。鑒于家庭生活照料的實(shí)際，在開(kāi)展照護(hù)服務(wù)時(shí)，具體服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間由患者或家屬根據(jù)實(shí)際需要與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，超過(guò)文件規(guī)定的服務(wù)時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容等發(fā)生的費(fèi)用，由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。不申請(qǐng)生活照料服務(wù)的參保人，享受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)待遇的同時(shí)，護(hù)士每周上門(mén)1次，醫(yī)生每月上門(mén)1次，以便及時(shí)了解掌握其情況。

可見(jiàn)，護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施，不僅滿足了失能老人醫(yī)療護(hù)理需求，又解決了以往在住院治療方式中發(fā)生過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了以較低支付成本購(gòu)買(mǎi)較高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的效果。

3?山東省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題

首先，地區(qū)試點(diǎn)目前仍處于一個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的初級(jí)階段，因此采取比較保守、穩(wěn)健的政策，沒(méi)有進(jìn)行廣泛的宣傳。由于大部分試點(diǎn)地區(qū)的服務(wù)范圍只針對(duì)職工，因此服務(wù)范圍較小。職工占居民比重偏小，因此長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)目前覆蓋范圍仍偏小。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在2018年之前并未將生活照料納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)范圍，所以主要的服務(wù)對(duì)象就是重度失能人口，相對(duì)來(lái)說(shuō)占老年人口比例較低。另外，城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村的覆蓋范圍矛盾，山東省農(nóng)村人口多且居住分散，失能半失能人口近八成分布在農(nóng)村;而護(hù)理機(jī)構(gòu)大多在城鎮(zhèn)，存在因距離較遠(yuǎn)而放棄機(jī)構(gòu)護(hù)理的問(wèn)題。

其次，籌資渠道不穩(wěn)定，險(xiǎn)種獨(dú)立存在困難。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的周期較長(zhǎng)，用度較大，資金的籌集和供給是約束該項(xiàng)制度成長(zhǎng)的一大阻礙。山東省的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)踐中， 80%以上的資金依賴醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，渠道過(guò)于單一。但隨著老齡化進(jìn)程的加劇和國(guó)民生活水平提高帶來(lái)的護(hù)理費(fèi)用增加，該項(xiàng)資金無(wú)法滿足日益增加的失能和半失能人群的需求，加之稅收優(yōu)惠政策的嚴(yán)重滯后，政府的財(cái)政壓力會(huì)越來(lái)越大。另外，不僅城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式、比例存在較大差異，單就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)并軌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)而言，因職業(yè)不同和城鄉(xiāng)差距，繳費(fèi)方式、比例和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)也存在較大差異，也會(huì)對(duì)資金的使用效率和地區(qū)間發(fā)展不平衡起負(fù)面作用。與此同時(shí)，現(xiàn)在不少地方每年用于為老年人發(fā)放體檢費(fèi)、過(guò)節(jié)費(fèi)、高齡補(bǔ)貼、失能補(bǔ)貼以及對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)放的床位建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼等“撒芝麻鹽”的資金，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出可用于建立城鄉(xiāng)居民照護(hù)保險(xiǎn)所需的投入。[3]雖說(shuō)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)成為一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種是很有必要的，但是由于個(gè)人支付較多，再通過(guò)提高社保費(fèi)用來(lái)使長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)獨(dú)立出來(lái)的方式還有待商榷。詳見(jiàn)表1。

最后，目前長(zhǎng)期護(hù)理體系的發(fā)展模式是以政府為主導(dǎo)，護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量雖呈逐年上升趨勢(shì)，但優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，服務(wù)供給體系及需求評(píng)估體系也有待進(jìn)一步完善，而發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的基礎(chǔ)較為薄弱。一是機(jī)構(gòu)護(hù)理水平參差不齊，需求與供給不匹配。一床難求與床位閑置的現(xiàn)象同時(shí)并存。投入多、口碑好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)門(mén)庭若市;條件差、位置偏的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)人問(wèn)津。價(jià)格便宜，服務(wù)態(tài)度好的公立養(yǎng)老院床位吃緊;高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，床位富余，但家庭又難以負(fù)擔(dān)得起。二是數(shù)據(jù)共享機(jī)制不完善。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)互不相通，病例及相關(guān)信息不連貫，不利于評(píng)審后續(xù)重復(fù)評(píng)審。三是存在惡性競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)階段，存在護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行惡意競(jìng)爭(zhēng)，故意壓低對(duì)所被護(hù)理人的收費(fèi)，以此來(lái)吸引更多人群，搶占更多的市場(chǎng)份額的現(xiàn)象。一方面，會(huì)使護(hù)理機(jī)構(gòu)降低經(jīng)濟(jì)效益;另一方面，會(huì)影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。四是山東省各護(hù)理機(jī)構(gòu)普遍存在著專業(yè)護(hù)理人員短缺、護(hù)理人員年齡較大（大多在40歲以上）等問(wèn)題，高素質(zhì)護(hù)理人員的缺乏限制了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。

4?完善山東省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的對(duì)策建議

第一，增加資金投入?，F(xiàn)階段長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源依附于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，但這種較強(qiáng)的依附性很容易受到人口老齡化影響而缺乏可持續(xù)性。所以，長(zhǎng)期來(lái)看，在加大財(cái)政和社會(huì)保障等多方面的投入的基礎(chǔ)上，需要建立一套獨(dú)立的籌資機(jī)制，為居家護(hù)理制度籌集持續(xù)可靠的資金。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)狀，可以參考已經(jīng)實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取城鄉(xiāng)居民每年固定繳費(fèi)，城鎮(zhèn)職工按每月工資以一定比例進(jìn)行繳費(fèi)，同時(shí)企業(yè)和政府提供一定比例的資金費(fèi)用補(bǔ)助。除此之外，還可以從社會(huì)其他基金比如福彩公益金劃撥一定比例資金作為護(hù)理基金，并大力倡導(dǎo)社會(huì)企業(yè)、個(gè)人捐贈(zèng)。

第二，培育和完善護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)社會(huì)化。中國(guó)老齡化逐漸加重，但與之相匹配的老年人養(yǎng)護(hù)體制并沒(méi)有完全建立。以青島為例，目前青島市長(zhǎng)期護(hù)理定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接近700家，但其中95%的機(jī)構(gòu)為民辦機(jī)構(gòu)，公辦機(jī)構(gòu)僅占5%。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量不足，供不應(yīng)需。因此，在推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的同時(shí)，要注重護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的建設(shè)，鼓勵(lì)民辦機(jī)構(gòu)和公辦機(jī)構(gòu)同發(fā)展。對(duì)于一些大型連鎖的民辦護(hù)理機(jī)構(gòu)給予支持和推廣;對(duì)于公辦的護(hù)理機(jī)構(gòu)，注重質(zhì)量和檔次，追求高品質(zhì)鼓勵(lì)，打造成市區(qū)護(hù)理品牌的模范，做到以點(diǎn)帶面普遍推動(dòng)護(hù)理市場(chǎng)的發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)社會(huì)化。

第三，打通政策壁壘，大力培養(yǎng)多層次的護(hù)理服務(wù)人才。在實(shí)地調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者對(duì)于護(hù)理機(jī)構(gòu)不信任、對(duì)于護(hù)理人員的專業(yè)水平或責(zé)任心不放心，還擔(dān)心護(hù)理人員不具備相關(guān)的技術(shù)和知識(shí)。面對(duì)這一問(wèn)題，政府部門(mén)首先應(yīng)該出臺(tái)相關(guān)政策，加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)和人員的職業(yè)培訓(xùn)，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)的準(zhǔn)入進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，提升服務(wù)質(zhì)量。其次，政府應(yīng)當(dāng)建立完善的護(hù)理機(jī)構(gòu)分級(jí)機(jī)制，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行逐級(jí)補(bǔ)貼。提高職業(yè)待遇，積極改善養(yǎng)老服務(wù)的工作環(huán)境，吸引更多人從事護(hù)理行業(yè)。最后，各地方應(yīng)逐步放開(kāi)戶籍限制，對(duì)外來(lái)從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，不斷引進(jìn)年輕的護(hù)理人員。還應(yīng)鼓勵(lì)高校開(kāi)設(shè)護(hù)理相關(guān)專業(yè)，培育大批高素質(zhì)的專業(yè)人才。在政府相關(guān)部門(mén)和護(hù)理機(jī)構(gòu)企業(yè)相互配合不斷努力下，一定可以使長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員走上年輕化、專業(yè)化、高素質(zhì)的道路。

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