杜啟峰 張岱威

[摘要]目的 探討急性應(yīng)激反應(yīng)患者的臨床特征。方法 對(duì)中山市第三人民醫(yī)院2010年1月～2018年12月收治的47例急性應(yīng)激反應(yīng)患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 47例患者中，女性多見(jiàn)（占72.34%）;應(yīng)激事件分別為親人突然亡故9例（19.15%）、車禍等突發(fā)事件8例（17.02%）、失戀等感情危機(jī)14例（29.79%）、財(cái)產(chǎn)損失6例（12.77%）、被打及恐嚇等10例（21.28%）;癥狀表現(xiàn)分別為呆滯少動(dòng)等21例（44.68%）、抑郁焦慮等28例（59.57%）、木僵記違拗9例（19.15%）、沖動(dòng)及易激惹23例（48.94%）、幻覺(jué)或妄想癥狀3例（6.38%）。47例患者均采用低劑量非典型抗精神病藥物治療，其中包括15例（31.91%）合并抗抑郁藥物治療。93.62%的患者住院時(shí)間<7 d。結(jié)論 在急性應(yīng)激反應(yīng)住院患者中，青年女性更多見(jiàn)，普遍住院時(shí)間較短，恢復(fù)快。按照目前的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)更傾向于一種正常的心理反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]急性應(yīng)激反應(yīng);臨床特征;心理危機(jī)

[中圖分類號(hào)] R749.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（a）-0187-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of patients with acute stress reaction （ASR）. Methods The case data of 47 patients with ASR hospitalized in the Third People′s Hospital of Zhongshan City from January 2010 to December 2018 were retrospectively analyzed. Results Among the 47 patients， female patients were more common （accounting for 72.34%）. Their stress events were 9 cases （19.15%） of sudden death of loved ones， 8 cases （17.02%） of sudden accidents， 14 cases （29.79%） of emotional crisis， 6 cases （12.77%） of property loss， 10 cases （21.28%） of beating and intimidation. Their symptoms included 21 cases （44.68%） of dullness and little movement， 28 cases （59.57%） of depression and anxiety， 9 cases （19.15%） of stupor and negativism， 23 cases （48.94%） of impulsiveness and irritability， and 3 cases （6.38%） of hallucinations or delusions. All patients were treated with low-dose atypical anti-psychotic medications， including 15 patients （31.91%）? treated with antidepressant medications at the same time. Altogether 93.62% of the patients were hospitalized for less than 7 days. Conclusion Young and middle-aged women are more common in patients with ASR whose duration of hospitalization is shorter and recovery is faster. According to the current academic opinion， ASR is more inclined to a normal psychological reaction.

[Key words] Acute stress reaction; Clinical characteristics; Psychological crisis

急性應(yīng)激反應(yīng)（acute stress reaction，ASR）是指在遭受到急劇、嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷性事件后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)所產(chǎn)生的一過(guò)性應(yīng)激反應(yīng)[1]。這類患者的發(fā)病普遍與應(yīng)激事件強(qiáng)度及患者的個(gè)性特征等密切相關(guān)[2-3]。與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙不同[4]，急性應(yīng)激反應(yīng)如果干預(yù)及時(shí)，患者往往在幾小時(shí)或幾天之內(nèi)恢復(fù)。但如果不能得到及時(shí)有效的處理，患者有可能面臨額外的二次傷害的風(fēng)險(xiǎn)，甚至成為自殺的危險(xiǎn)因素[5-6]。為了更好地了解此類疾病的特點(diǎn)，探索更有針對(duì)性的治療措施，本研究收集整理了中山市第三人民醫(yī)院2010年1月～2018年12月診斷為ASR的47例住院病歷，對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期對(duì)臨床治療該類患者提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2018年12月在中山市第三人民醫(yī)院住院、診斷為ASR且首次發(fā)病的49例患者，均符合《國(guó)際疾病分類（第10版）》（international classification of diseases，tenth edition，ICD-10）ASR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除合并重大軀體疾病及曾經(jīng)診斷過(guò)其他精神疾病者，排除資料不全患者，最終有47例患者合格納入統(tǒng)計(jì)，合格率為95.92%。

1.2研究方法

對(duì)入組患者資料進(jìn)行回顧性分析，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率或頻數(shù)的形式表示，計(jì)算其構(gòu)成比。

1.3觀察指標(biāo)

觀察入組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家族史、應(yīng)激源、精神癥狀、治療方法、藥物種類及轉(zhuǎn)歸等。

2結(jié)果

2.1一般情況

47份病例中，男13例（27.66%），女34例（72.34%）;平均年齡（31.00±11.72）歲;文化程度：大學(xué)及以上者1例（2.23%），高中4例（8.51%），初中18例（38.30%），小學(xué)及以下24例（51.06%）;婚姻狀況：已婚者28例（59.57%），未婚17例（36.17%），喪偶2例（4.26%）;有精神疾病家族史者1例（2.23%），無(wú)精神疾病家族史者46例（97.87%）。

2.2應(yīng)激事件分析

47例患者發(fā)病前均有各種應(yīng)激源，遭受不同程度的應(yīng)激性事件，其中近親屬突然離世9例（19.15%），車禍等突發(fā)事件8例（17.02%），失戀或配偶、情侶出軌等感情危機(jī)14例（29.79%），財(cái)產(chǎn)損失6例（12.77%），被打或遭受屈辱10例（21.28%）。

2.3精神癥狀分析

47例患者遭受應(yīng)激性事件后均為急性起病，表現(xiàn)有所不同，其中21例（44.68%）出現(xiàn)呆滯少動(dòng)等“茫然”狀態(tài)并伴有不同程度的意識(shí)范圍縮窄;28例（59.57%）出現(xiàn)抑郁（HAMD量表17項(xiàng)總分≥17分）、焦慮（HAMA量表總分≥14分）、自傷自殺;9例（19.15%）出現(xiàn)木僵、違拗;23例（48.94%）出現(xiàn)沖動(dòng)、激越;3例（6.38%）出現(xiàn)幻覺(jué)妄想等精神病性癥狀。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸情況分析

所有患者均采用心理治療，主要為支持性心理治療、認(rèn)知治療等。藥物治療方面均使用了一種小劑量非典型抗精神病藥物治療，其中奧氮平（5～10 mg/d）17例（43.36%），喹硫平（50～150 mg/d）14例（29.79%），阿立哌唑（5～10 mg/d）12例（25.53%），利培酮（1～3 mg/d）4例（8.51%）;其中15例（31.91%）合并抗抑郁藥物治療，分別為舍曲林6例，氟西?。?～10 mg/d）4例，米氮平2例，艾司西酞普蘭2例，度洛西汀1例。所有患者的住院時(shí)間為1～18 d，其中44例（93.62%）住院時(shí)間<7 d。出院時(shí)治療轉(zhuǎn)歸分為治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步和無(wú)效，根據(jù)病案首頁(yè)信息，47例患者中，42例為治愈（89.36%），5例為顯著進(jìn)步（10.64%）。

3討論

本研究回顧性分析47例住院ARS的臨床資料，發(fā)現(xiàn)罹患ARS患者均由急性應(yīng)激事件誘發(fā)，無(wú)明確的精神疾病家族史，同時(shí)存在人口學(xué)特征（年齡、性別、文化程度）、臨床癥狀、治療方法及預(yù)后等方面的特點(diǎn)。

3.1好發(fā)于青壯年

本研究47例住院ARS的年齡為（31.00±11.72）歲，大部分處于青壯年期，這與Norris等[8]發(fā)現(xiàn)與爆炸相關(guān)的ASR患者比對(duì)照組明顯更年輕的研究結(jié)論類似，可能與這個(gè)群體的人格特質(zhì)、社交角色等有關(guān)。青壯年期的人格特點(diǎn)與中年以上的人群相比欠穩(wěn)定，對(duì)環(huán)境的突然適應(yīng)能力、分析能力相對(duì)薄弱，情緒穩(wěn)定性差。此外，大部分青壯年都脫離原生家庭，承擔(dān)著更多的社會(huì)角色，挫折產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致多個(gè)社會(huì)角色的失敗，而較中年以上群體而言，青壯年期的人群存在閱歷和應(yīng)對(duì)策略不足的特點(diǎn)。青壯年人群的以上特點(diǎn)導(dǎo)致這個(gè)群體在遭受創(chuàng)傷性事件后更容易出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)障礙[9]。

3.2女性偏多

本研究47例住院患者中，男13例（27.66%），女34例（72.34%），男女患者比例為1∶2.62，女性明顯多于男性，提示ASR在女性住院患者中更多見(jiàn)。沈漁邨主編的第五版精神病學(xué)教材顯示ARS的患者在性別上無(wú)明顯差異，而陸林教授主編的第六版沈漁邨精神病學(xué)教材中刪除了相關(guān)資料[10]。Carr等[11]的研究顯示女性對(duì)壓力源的反應(yīng)比男性更強(qiáng)烈，更容易出現(xiàn)各種心理問(wèn)題?？赡苁桥韵鄬?duì)于男性在遭受創(chuàng)傷性事件時(shí)心理防御機(jī)制不成熟，更容易導(dǎo)致心理問(wèn)題[12]，也可能是因?yàn)榕越?jīng)常面對(duì)家庭矛盾，更容易受到傷害比如遭遇恐嚇、強(qiáng)奸、流產(chǎn)等[13]。本研究在回顧性的查閱病程記錄中還了解到所有患者在遭遇導(dǎo)致ARS的創(chuàng)傷性事件前，均存在一定的不良心理因素，其中女性以情感、婚姻、家庭矛盾等問(wèn)題為主，而男性更多是親人突然離世等原因，但由于屬于文字描述，無(wú)法量化歸類，無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)分析。

3.3文化程度較低

本研究47例患者中超過(guò)一半（50.06%）的文化程度在小學(xué)及以下，提示文化教育或許可以提高人群應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性事件的能力，減少ARS的發(fā)生。年齡偏大者、學(xué)歷更高者經(jīng)歷更豐富，在處理應(yīng)激反應(yīng)時(shí)心態(tài)可能更加成熟，抗壓能力和心理彈性更好[14]。

3.4精神癥狀多樣

本研究47例患者遭受應(yīng)激性事件后均急性起病，精神癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，涉及認(rèn)知、情感、行為等多方面，其中大部分存在抑郁焦慮、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等癥狀，嚴(yán)重者表現(xiàn)為木僵、激越癥狀，少部分出現(xiàn)了幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，無(wú)法從所有患者的癥狀表現(xiàn)中歸納出某一特質(zhì)的癥狀群，提示遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件后的ARS患者可能會(huì)表現(xiàn)出多種精神癥狀[15]。

3.5恢復(fù)快，預(yù)后較好

本研究47例住院患者均以心理治療為主，未使用物理治療的方法。急性期均以一種小劑量非典型抗精神病藥物治療，其中31.91%的病例合并抗抑郁治療，住院周期較短，治療效果佳，提示ARS治療難度不大，預(yù)后較好，完全緩解的可能性較大，其中心理治療、物理治療以及藥物治療在患者康復(fù)中所起的作用大小有待進(jìn)一步研究。有研究顯示，采用認(rèn)知治療、暴露療法等心理治療的方法治療ASR其效果要優(yōu)于藥物治療[16-17]。另外，有研究顯示，針刺等物理治療的方法對(duì)該類疾病也有較好的治療效果[18]。所以目前一般建議以心理治療和小劑量抗抑郁焦慮藥治療為主，不主張使用抗精神病藥物治療，如必需使用也盡可能地單一且小劑量用藥。

綜上所述，ARS由急性應(yīng)激事件誘發(fā)，好發(fā)于女性、青壯年、低學(xué)歷人群，其精神癥狀豐富多樣，病程較短，預(yù)后良好。與具有遺傳傾向的精神分裂癥、雙相情感障礙等重性精神疾病不同，該類疾病更多地與人的外部環(huán)境和心理特質(zhì)等密切相關(guān)[19]。臨床上應(yīng)更多關(guān)注其發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)心理危機(jī)干預(yù)的作用[20-21]，以幫助患者更好更快地渡過(guò)危機(jī)，在危機(jī)中有所成長(zhǎng)。另外，在新版的ICD-11中已經(jīng)不再將ASR列為一類疾病，而是將其歸類于“影響健康狀態(tài)的因素和需要健康服務(wù)的非疾病現(xiàn)象”;而DSM-5對(duì)于在創(chuàng)傷性事件之后，完整的癥狀持續(xù)少于3 d的ASR患者也不作為疾病進(jìn)行診斷。從這個(gè)角度理解，ASR正在被常態(tài)化對(duì)待。那是否可以不采用任何藥物治療而單純依靠心理治療來(lái)幫助患者渡過(guò)危機(jī)是一個(gè)值得討論的課題，也是接下來(lái)的研究方向。

本研究采取回顧性研究，在研究中也存在一些問(wèn)題和不足的地方。原始病歷中許多材料為文字主觀描述材料，無(wú)法轉(zhuǎn)換成數(shù)據(jù)進(jìn)行量化分析，因此導(dǎo)致一些結(jié)論缺乏足夠的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支撐。此外，由于門(mén)（急）癥病例患者自行保存，無(wú)法查閱，本研究只納入了住院患者，因此導(dǎo)致研究樣本偏小?；谶@些原因，本研究存在一定的選擇性偏倚，但數(shù)據(jù)真實(shí)，結(jié)果和大部分結(jié)論符合實(shí)際情況，旨在于初步探索ASR的一些臨床特點(diǎn)，為后期研究提供參考。在未來(lái)的研究里，筆者將以前瞻性的研究方法對(duì)ASR進(jìn)行研究，并設(shè)計(jì)將心理治療作為一個(gè)研究靶點(diǎn)，采用盡量標(biāo)準(zhǔn)化的研究方案和量化的指標(biāo)進(jìn)行觀察，以求更好、更準(zhǔn)確地呈現(xiàn)ASR的臨床特征和治療策略。

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（收稿日期：2019-04-02? 本文編輯：祁海文）