馮美娟 蘇艷桃 葉仕英

[摘要]目的 探討基于醫(yī)院為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)在高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2016年10月～2018年4月我院產(chǎn)科住院的單胎自然分娩高齡產(chǎn)婦120例，根據(jù)延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式不同分為觀察組（n=56）和對(duì)照組（n=64）。觀察組提供以醫(yī)院為主的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，對(duì)照組提供以社區(qū)為主的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。比較兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率及泌乳量情況、生活質(zhì)量。結(jié)果 兩組產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的產(chǎn)后乳腺炎、產(chǎn)后便秘、會(huì)陰切口愈合不良、壓力性尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率及產(chǎn)后抑郁癥陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，泌乳量和產(chǎn)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)高齡產(chǎn)婦出院后實(shí)施基于醫(yī)院為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)能明顯減少高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，提高高齡產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和新生兒母乳喂養(yǎng)率，應(yīng)積極主動(dòng)推廣。

[關(guān)鍵詞]延續(xù)護(hù)理;高齡產(chǎn)婦;產(chǎn)后;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.71? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（a）-0206-04

[Abstract] Objective To explore the effect of hospital-led continuing nursing service on elderly pregnant women after delivery. Methods The clinical data of 120 elderly pregnant women with single birth and spontaneous delivery in obstetrics department of our hospital from October 2016 to April 2018 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the observation group （n=56） and the control group （n=64） according to the different continuing nursing service. The observation group was provided hospital-based continuing nursing services and the control group was provided community-based continuing care services. The incidence of postpartum complications and milk yield and the quality of life were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the incidence of uterine involution between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications such as postpartum mastitis， postpartum constipation， poor perineal incision healing， stress urinary incontinence and the positive rate of postpartum depression in the observation group was significantly lower than that of the control group， milk production and postpartum quality of life scores were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of hospital-based continuing nursing service for elderly pregnant women after discharge can significantly reduce the incidence of postpartum complications and postpartum depression， improve the quality of life and breast-feeding rate of newborns， which should be actively promoted.

[Key words] Continued nursing service; Elderly pregnant women; Postpartum; Complication

延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐模式包括兩種，基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式和基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式;其中基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式是指由醫(yī)院提供或以醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開展的延續(xù)性護(hù)理模式[1]。隨著“全面二孩”政策，這兩年高齡產(chǎn)婦的比例急劇上升。高齡產(chǎn)婦存在新陳代謝變慢，在體力和精力上的恢復(fù)比年輕產(chǎn)婦都要慢的問題，對(duì)延續(xù)護(hù)理的服務(wù)要求就更高。目前我國(guó)產(chǎn)婦的延續(xù)護(hù)理服務(wù)主要是由社區(qū)開展，為促進(jìn)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)，提高其生活質(zhì)量，同時(shí)延伸和拓展醫(yī)療服務(wù)保健服務(wù)的范疇，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，本研究對(duì)我院產(chǎn)科收治的單胎自然分娩的高齡產(chǎn)婦出院后提供不同的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年10月～2018年4月我院收治住院的120例高齡單胎自然分娩產(chǎn)婦，均未合并內(nèi)科疾病，無交流障礙，依據(jù)延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式不同分為對(duì)照組（64例）和觀察組（56例）。兩組的年齡、文化程度、妊娠周期以及產(chǎn)后住院時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，研究前向產(chǎn)婦介紹本研究的目的、方法、內(nèi)容、保密原則，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35歲產(chǎn)婦;②非離異自愿二次妊娠者;③單胎足月妊娠，自然分娩;④具有良好的溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦心肺肝腎等主要臟器病變;②感染性疾病者;③甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、糖尿病等嚴(yán)重合并癥。

1.2護(hù)理方法

1.2.1觀察組? ①延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員組成和培訓(xùn)：a.組成。成立延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組，成員包括產(chǎn)科主任醫(yī)師1名、產(chǎn)科專科護(hù)士6名（其中含催乳師1名、營(yíng)養(yǎng)師2名、心理咨詢師1名）、助產(chǎn)士8名、社區(qū)服務(wù)中心副主任護(hù)師1人及社區(qū)服務(wù)中心訪視護(hù)士3名。b.培訓(xùn)。由產(chǎn)科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)講授產(chǎn)婦及新生兒基本生理特點(diǎn)、產(chǎn)婦及新生兒的家居自我管理、乳房護(hù)理和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)婦心理特征及其護(hù)理;產(chǎn)科副主任護(hù)師講授產(chǎn)后保健操和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及《愛丁堡產(chǎn)后抑郁表（中文版）》（EPDS）和《SF-36（中文版）》的使用。參加培訓(xùn)人員通過考試和復(fù)考，成績(jī)合格方可上崗。②建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)檔案：每天產(chǎn)科護(hù)理人員或社區(qū)服務(wù)中心護(hù)士到產(chǎn)科病房根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象并收集當(dāng)天符合研究條件的出院產(chǎn)婦資料，向產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后訪視服務(wù)介紹，發(fā)告知書，征求產(chǎn)婦意見，為產(chǎn)婦建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)檔案。③延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式：a.家庭訪視。第1次家庭訪視在產(chǎn)婦產(chǎn)后第7天，由社區(qū)專職護(hù)士按產(chǎn)后訪視計(jì)劃進(jìn)行，訪視內(nèi)容見《產(chǎn)后訪視服務(wù)評(píng)估記錄表》，產(chǎn)婦根據(jù)社區(qū)護(hù)士意見，結(jié)合自身情況和需求，向醫(yī)院提出以后的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，包括對(duì)產(chǎn)婦生理方面存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)、產(chǎn)后健身操的訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等。b.電話隨訪。醫(yī)院專職護(hù)士產(chǎn)后第7、14、28 d按隨訪的內(nèi)容電話回訪，包括體溫、睡眠、飲食、心理狀態(tài)、乳房情況、泌乳情況、子宮復(fù)舊情況、惡露、會(huì)陰傷口、產(chǎn)后便秘、有無尿失禁等情況，并針對(duì)產(chǎn)婦的問題進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)可通過電話隨訪預(yù)約臨時(shí)家庭訪視服務(wù)。c.微信咨詢。觀察組建立一個(gè)微信群，在微信群里將母乳喂養(yǎng)技巧、產(chǎn)后注意事項(xiàng)、盆底肌功能訓(xùn)練方法、飲食指導(dǎo)、心理減壓技巧、育嬰知識(shí)放群里共享，并設(shè)專職護(hù)士24 h負(fù)責(zé)指導(dǎo)與答疑。d.回院復(fù)診。產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d回院復(fù)診，復(fù)診包含子宮復(fù)舊情況、乳房情況、大小便情況、會(huì)陰傷口愈合情況、惡露、泌乳情況及盆底肌功能恢復(fù)情況等，同時(shí)向產(chǎn)婦發(fā)放EPDS量表和《SF-36量表》進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.2對(duì)照組? 由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)出院評(píng)估和出院指導(dǎo)，在產(chǎn)婦出院當(dāng)天由社區(qū)專職護(hù)士到病房建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)檔案，并在產(chǎn)婦產(chǎn)后第7天給予家庭訪視1次，主要詢問母嬰健康狀況，對(duì)產(chǎn)婦提出的問題給予解答，記錄就診經(jīng)歷。產(chǎn)后42 d回醫(yī)院復(fù)診，復(fù)診內(nèi)容和填寫調(diào)查表同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

診斷依據(jù)。①子宮復(fù)舊不良[2-3]：產(chǎn)婦血性惡露排出時(shí)間≥14 d，超月經(jīng)量，經(jīng)助產(chǎn)士或醫(yī)生確診者。②乳腺炎[2]：產(chǎn)婦乳房出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛（或有痛性結(jié)節(jié)）提示有乳腺炎發(fā)生。③產(chǎn)后便秘[4]：產(chǎn)褥期隨訪中，產(chǎn)婦只要≥3 d大便1次且糞便干結(jié)、排出困難者視為產(chǎn)后便秘。④會(huì)陰切口愈合不良[2-3]：在產(chǎn)婦出院后第6天通過電話隨訪詢問，產(chǎn)婦會(huì)陰部出現(xiàn)切口疼痛加重、局部紅腫、硬結(jié)及分泌物，經(jīng)助產(chǎn)士或醫(yī)生確診。⑤壓力性尿失禁（SUI）[5-6]：是指正常情況下無漏尿，而在腹壓增加時(shí)，如咳嗽、打噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)等，尿液不自主流出的現(xiàn)象，是產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底組織功能障礙的主要臨床表現(xiàn)之一。⑥泌乳量[7]：以嬰兒滿足進(jìn)行評(píng)價(jià)，乳量多，除能滿足嬰兒每天所需母乳量外仍有部分剩余;乳量適中，滿足嬰兒每日所需母乳量;乳量少，無法滿足嬰兒每日所需母乳量。⑦產(chǎn)后抑郁[8-11]：采用1998年香港中文大學(xué)的Lee等編譯成中文版的EPDS量表進(jìn)行評(píng)定。EPDS共10個(gè)條目，涉及心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自殺，總分0～30分，其分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越重，總分≥10分診斷為產(chǎn)后抑郁癥。⑧生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：根據(jù)《SF-36（中文版）》問卷調(diào)查結(jié)果分情感功能、生理功能、精神健康、生理職能、社會(huì)功能、軀體疾病、精力以及一般情況等8大項(xiàng)目，總分100分，越高的分值提示生活質(zhì)量越優(yōu)[12-13]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率及泌乳量的比較

兩組子宮復(fù)舊不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組乳腺炎、產(chǎn)后便秘、會(huì)陰切口愈合不良、壓力性尿失禁、產(chǎn)后抑郁等并發(fā)癥發(fā)生率及泌乳量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組生活質(zhì)量評(píng)分的比較

兩組的《SF-36（中文版）》量表包含的生理功能、生理職能、一般情況、社會(huì)功能、軀體疾病、精力、情感功能及精神健康等8大項(xiàng)目評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

高齡產(chǎn)婦，有組織器官?gòu)椥圆?、各種內(nèi)外科合并癥及孕期并發(fā)癥隨著年齡增加而增加，有剖宮產(chǎn)史比例增加等特點(diǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)后身體恢復(fù)較慢[14];高齡產(chǎn)婦由于年齡過大、分娩體力消耗過多、切口疼痛等原因的影響，以及事業(yè)角色和母親角色間的轉(zhuǎn)換也面臨更多的沖突，導(dǎo)致產(chǎn)生負(fù)面心理，很容易出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥，進(jìn)而影響其康復(fù)乃至新生兒的健康[15]。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明[16-18]，大部分產(chǎn)婦希望出院后得到專業(yè)的護(hù)理，目前國(guó)內(nèi)大部分產(chǎn)婦是由社區(qū)提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)，而高齡產(chǎn)婦的各項(xiàng)生理、心理上的問題顯然不能單靠社區(qū)護(hù)士去解決。在國(guó)外，2006年英國(guó)出臺(tái)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署NICE中則明確規(guī)定由助產(chǎn)士去實(shí)施產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理服務(wù)[19]。張桂秋等[18]調(diào)查中也顯示，社區(qū)產(chǎn)后訪視滿足不了產(chǎn)婦個(gè)性化服務(wù)的需求。

基于醫(yī)院為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括了產(chǎn)科主任醫(yī)師、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士及具有國(guó)家認(rèn)證資格的心理咨詢師，由這種延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)在解決母嬰相關(guān)領(lǐng)域的問題時(shí)，通過電話隨訪、微信咨詢、家庭訪視及復(fù)診等延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式，給予比社區(qū)更有針對(duì)性的處理、專業(yè)性的建議、康復(fù)指導(dǎo)和心理上的疏導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組乳腺炎（17.8%）、產(chǎn)后便秘（12.5%）、會(huì)陰切口愈合不良（3.5%）、壓力性尿失禁（21.4%）、產(chǎn)后抑郁（3.5%）等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，泌乳量多于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示基于醫(yī)院為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)能明顯促進(jìn)高齡產(chǎn)婦的身體康復(fù)和產(chǎn)婦乳汁分泌，減少負(fù)面心理的產(chǎn)生，改善產(chǎn)婦和嬰兒及家屬的關(guān)系，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

綜上所述，通過以醫(yī)院為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，能明顯減少高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，提高高齡產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和新生兒母乳喂養(yǎng)率，提高產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度，應(yīng)積極推廣。

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（收稿日期：2019-01-21? 本文編輯：崔建中）