徐俊苗 何雁洪 梁翠桃

[摘要]目的 探討整體護(hù)理在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）患者中的應(yīng)用效果。方法 擇取2017年1月～2018年12月我院收治的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS100例患者作為研究對(duì)象，均使用呼氣末正壓通氣（PEEP）加以治療，依照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。對(duì)照組僅實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組則行整體護(hù)理。比較兩組臨床治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率及血?dú)夥治鲋笜?biāo)。結(jié)果 觀察組臨床治愈率達(dá)94%，高于對(duì)照組的76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4%，低于對(duì)照組的26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組護(hù)理前動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈氧氣分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組護(hù)理后PaO2、PaO2/FiO2指數(shù)均高于護(hù)理前，PaCO2低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組護(hù)理后、PaO2、PaO2/FiO2指數(shù)高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 整體護(hù)理應(yīng)用于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者，可明顯提高治愈率，顯著減少并發(fā)癥，明顯改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，患者恢復(fù)加快。

[關(guān)鍵詞]嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷;急性呼吸窘迫綜合征;護(hù)理措施

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（c）-0209-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of holistic nursing on patients with severe chest trauma complicated with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods One hundred patients with severe chest trauma complicated with ARDS admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were enrolled. All patients were treated with positive end-expiratory pressure ventilation （PEEP）. According to the random number table method， they were divided into the control group （n=50） and the observation group （n=50）. In the control group， only routine care was performed， and in the observation group， holistic nursing was performed. The cure rate， complication rate and blood gas analysis index were compared between the two groups. Results The cure rate of the observation group was 94%， which was higher than 76% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 4%， which was lower than that of the control group （26%）. The difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the preoperative CO2 partial pressure （PaCO2）， arterial oxygen partial pressure （PaO2）， and oxygenation index （PaO2/FiO2） indices between the two groups （P>0.05）. After treatment， the PaO2， PaO2/FiO2 index were higher than the pre-treatment， PaCO2 was lower than that the pretreatment and the differences were statistically significant （P<0.05）. The PaCO2 was lower than that after treatment， the PaO2， PaO2/FiO2 index of the observation group were high after treatment in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The holistic nursing application to patients with severe chest trauma complicated with ARDS can significantly improve the cure rate， significantly reduce complications， significantly improve blood gas analysis indicators， and accelerate patient recovery.

[Key words] Severe chest trauma; Complicated acute respiratory distress syndrome; Nursing measures

胸部創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。其致病機(jī)理為通過(guò)損害機(jī)體肺泡毛細(xì)血管，肺泡與間質(zhì)水腫產(chǎn)生，抑制肺泡表面的活性物質(zhì)分泌，減少肺泡殘氣量，增加肺內(nèi)分流，通氣/灌注比例失衡，肺順應(yīng)性由而下降[1-3]。此類(lèi)病癥病情進(jìn)展快，致死率達(dá)50%～60%[3-4]。及早進(jìn)行搶救，可使患者脫離危險(xiǎn)，若貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，會(huì)增加患者死亡率[5]。在實(shí)施搶救過(guò)程中，多應(yīng)用呼氣末正壓通氣（PEEP）方法加以治療，而輔以有效護(hù)理措施可進(jìn)一步提升治療效果。以往使用的常規(guī)護(hù)理可取得一定效果，未能切實(shí)滿足患者護(hù)理需求。整體護(hù)理則脫胎于常規(guī)護(hù)理，在搶救整個(gè)過(guò)程中實(shí)施系統(tǒng)、全面的護(hù)理舉措，治療效果優(yōu)異[6]。本研究擇取本院收治的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者100例為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017年1月～2018年12月我院收治的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重胸部創(chuàng)傷后72 h內(nèi)符合ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（此時(shí)患者呼吸困難，呼吸頻率在28次/min以上[7]）并確診為ARDS患者;②年齡20～70歲;③患者自愿簽署知情同意書(shū)，家屬享有知情權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與本研究者;②護(hù)理期間不配合者。依照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組各50例。觀察組中，男27例，女23例;年齡20～63歲，平均（42.8±3.24）歲。對(duì)照組中，男28例，女22例;年齡21～65歲;平均（43.1±3.12）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，其措施如下。指導(dǎo)患者平臥位，頭偏于一側(cè)，對(duì)皮膚與口腔進(jìn)行處理，保持病房?jī)?nèi)空氣暢通，每隔12 h用紫外線消毒。在護(hù)理期間，使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率、靜脈壓及呼吸等指標(biāo)參數(shù)。出現(xiàn)有休克、血?dú)庑氐韧话l(fā)狀況時(shí)及時(shí)告知主治醫(yī)師并實(shí)施針對(duì)性處理措施。術(shù)后密切觀察患者血胸速度及引流量，保證引流管通暢。觀察組施以整體護(hù)理。從常規(guī)護(hù)理、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、呼吸道護(hù)理、PEEP護(hù)理及感染護(hù)理六大方面作詳細(xì)闡述。①常規(guī)護(hù)理：實(shí)施內(nèi)容同對(duì)照組。②心理護(hù)理：患者在治療期間，易滋生焦慮不安、精神緊繃及恐懼煩悶等負(fù)面心理，護(hù)理配合度不佳，患者的治療效果欠佳。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者作有效疏解，緩和其負(fù)面情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念，護(hù)患間建立良好關(guān)系，配合度上升，病情得以進(jìn)一步恢復(fù)。③營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：患者機(jī)體代謝快，營(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)多，免疫力與抵抗力下降。護(hù)理人員應(yīng)在飲食搭配上給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持，均衡膳食，少食多餐，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。④呼吸道護(hù)理：詳細(xì)了解患者呼吸狀況，及時(shí)清除患者呼吸道分泌的殘留物，避免殘留物吸入呼吸道中產(chǎn)生的繼發(fā)感染及窒息狀況。并根據(jù)患者病情程度，對(duì)有需要患者作氣管切開(kāi)，操作須嚴(yán)格按照消毒隔離制度。⑤PEEP護(hù)理：應(yīng)用PEEP過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確調(diào)控PEEP呼吸機(jī)的頻率，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血液及皮膚顏色變化等，并分析患者電解質(zhì)與動(dòng)脈血?dú)馇闆r。在出現(xiàn)機(jī)械通氣故障時(shí)，立即更換PEEP呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)。⑥感染護(hù)理：護(hù)理人員對(duì)痰液顏色、黏稠度等進(jìn)行觀察后，將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科作痰培養(yǎng)試驗(yàn)，用以判別呼吸道感染情況，若出現(xiàn)呼吸道感染，應(yīng)遵照無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，并按時(shí)清洗患者胃管。此外，抗生素應(yīng)合理使用，可用二連或三聯(lián)抗生素，諸如阿米卡星、甲硝唑等。并觀察患者體溫及創(chuàng)口情況，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)生采取針對(duì)性治療。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率及血?dú)夥治鲋笜?biāo)。其中，血?dú)夥治鲋笜?biāo)有二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈氧氣分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。采用美國(guó)麥迪卡MEDICA Easy Blood Gas全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x對(duì)血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。治愈的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)通氣后血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常，PaO2/FiO2>300 mmHg，且患者體征癥狀恢復(fù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床治愈率的比較

觀察組臨床治愈率為94%（47/50），對(duì)照組治愈率為76%（38/50）。觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組呼吸道感染1例、低氧血癥0例、呼吸窘迫1例，合計(jì)2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4%（2/50），對(duì)照組呼吸道感染5例、低氧血癥5例、呼吸窘迫3例，合計(jì)13例，并發(fā)癥總發(fā)生率26%（13/50）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯低與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

兩組護(hù)理前PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組護(hù)理后PaO2、PaO2/FiO2指數(shù)高于護(hù)理前，PaCO2低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組護(hù)理后PaCO2低于對(duì)照組護(hù)理后，PaO2、PaO2/FiO2指數(shù)高于對(duì)照組護(hù)理后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS，其病癥較為危重，易對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重影響[8]。一般早期癥狀與體征表現(xiàn)不典型，以典型癥狀與體征表現(xiàn)來(lái)醫(yī)院就診患者，病情多已發(fā)展至中晚期，預(yù)后效果較差[9]。依據(jù)患者自身病情程度需進(jìn)行針對(duì)性治療，而輔以護(hù)理措施可提升治療效果。此前所應(yīng)用的常規(guī)護(hù)理可取得一定治療效果，但遠(yuǎn)不能滿足患者的高護(hù)理要求[10]。亟待實(shí)施一種更為有效的護(hù)理策略。

整體護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上衍生出的新型護(hù)理模式，其可在治療整個(gè)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面性的護(hù)理措施，在常規(guī)護(hù)理、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、呼吸道護(hù)理、PEEP護(hù)理及感染護(hù)理6方面實(shí)施護(hù)理，可滿足患者的護(hù)理需求。患者依從性提升，病情恢復(fù)進(jìn)程明顯加快[11]。

據(jù)相關(guān)研究指出[12]，實(shí)施整體護(hù)理治療嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者，療效甚好，明顯改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治愈率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。且觀察組經(jīng)護(hù)理后血?dú)夥治鲋笜?biāo)中的PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2指數(shù)均高于對(duì)照組（P<0.05），提示整體護(hù)理治療嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者，可明顯提高治愈率，顯著減少并發(fā)癥發(fā)生，明顯改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，與常規(guī)護(hù)理比較，更具優(yōu)越性，與研究呈現(xiàn)一致性?？赡艿囊蛩卦谟赱13]：護(hù)理計(jì)劃系統(tǒng)、全面性實(shí)施，患者可獲得連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理，且護(hù)理人員責(zé)任感提升，工作主觀能動(dòng)性加強(qiáng)，與患者的溝通更為順暢，患者依從性上升，護(hù)理配合度高，有助于病情的進(jìn)一步恢復(fù)。不過(guò)需要注意的是[14-15]：對(duì)于病情嚴(yán)重需對(duì)氣管切開(kāi)患者，其生理功能有所改變，外界空氣的加溫、凈化及加濕作用逐步喪失，患者肺泡極易受外界空氣侵入，無(wú)需通過(guò)消化道，可引發(fā)肺泡黏膜干燥及充血，分泌的殘留物過(guò)度累積?；谏鲜銮闆r，應(yīng)指導(dǎo)患者按時(shí)吸痰并濕化其呼吸道。吸痰前后患者應(yīng)吸入充足的氧氣，吸純氧2 min最為適宜，護(hù)理人員應(yīng)操作輕穩(wěn)且快速，可避免因刺激導(dǎo)致的劇烈咳嗽，甚至氣管黏膜損傷或繼發(fā)感染，插入導(dǎo)管不宜深入，時(shí)間應(yīng)控制在15 s以下。若患者痰液過(guò)多，吸痰可多次進(jìn)行，每隔3 min進(jìn)行1次。如痰液稍顯黏稠，可添加適量濕化液。至于呼吸道的濕化可采用直接濕化、超聲濕化及呼吸機(jī)濕化。

綜上所述，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者實(shí)施整體護(hù)理措施，其治愈率大為提升，并發(fā)癥發(fā)生顯著降低，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善，患者恢復(fù)加快?？蓱?yīng)用推廣。

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（收稿日期：2019-04-02? 本文編輯：崔建中）