李濤 王江 王舒 劉立榮

[摘要]目的 比較、分析不同類型急性盲腸憩室炎的治療過程，探討最優(yōu)治療方案。方法 回顧性分析遼寧省健康產業(yè)集團撫礦總醫(yī)院2012年7月～2017年7月收治的60例急性盲腸憩室炎住院患者的臨床資料，經保守治療或手術治療（腹腔鏡或開腹手術）后，觀察病情轉歸、住院時間、復發(fā)腹痛率及復發(fā)再住院率。對比、分析保守組與手術組、腹腔鏡手術亞組與開腹手術亞組之間的差異。結果 急性單純性盲腸憩室炎：保守組的住院時間明顯短于手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;兩組的復發(fā)腹痛率及復發(fā)再住院率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。急性復雜性盲腸憩室炎：手術組的住院時間明顯短于保守組，復發(fā)腹痛率、復發(fā)再住院率及腹腔膿腫率均明顯低于保守組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。腹腔鏡手術亞組的住院時間、術后排氣時間均短于開腹手術亞組，術中出血量少于開腹手術亞組，術后第1、3天的疼痛評分均低于開腹手術亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩亞組的切口感染、術后消化道瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 急性單純性盲腸憩室炎應首先行抗生素保守治療;急性復雜性盲腸憩室炎則應首選急診手術治療，腹腔鏡手術治療急性盲腸憩室炎安全有效，臨床上值得進一步推廣。

[關鍵詞]急性單純性盲腸憩室炎;急性復雜性盲腸憩室炎;保守治療;腹腔鏡手術;開腹手術

[中圖分類號] R574.61? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（c）-0059-04

[Abstract] Objective To compare and analyze the treatment process of different types of acute cecal diverticulitis， and to explore the optimal therapeutic regimen. Methods The clinical data of 60 patients with acute cecal diverticulitis treated in Fukuang General Hospital， Liaoning Health Industry Group from July 2012 to July 2017 were retrospectively analyzed. After conservative or surgical treatment （laparoscopy or laparotomy）， the outcome of the disease， hospital stay， recurrent abdominal pain rate and re-hospitalization rate were observed. The differences between the conservative and surgical groups， the laparoscopic surgery subgroup， and the laparotomy subgroup were analyzed. Results In acute simple cecal diverticulitis， the hospital stay in the conservative group was significantly shorter than that in the surgical treatment group， with statistical significance （P<0.01）. There were no significant differences in the recurrence rates of abdominal pain and re-hospitalization between the two groups （P>0.05）. In acute complicated cecaldiverticulitis， the hospital stay of the surgical treatment group was significantly shorter than that of the conservative group， the recurrent rates of abdominal pain and re-hospitalization， and abdominal abscess rate were significantly lower than those in the conservative group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The hospital stay and postoperative exhaustion time in the laparoscopic surgery subgroup were shorter than those in the laparotomy subgroup， the intraoperative blood loss was less than that in the laparotomy subgroup， and the pain scores of the first and third days were lower than those in the laparotomy subgroup， with statistical differences （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of incision infection and postoperative gastrointestinal fistula between the two subgroups （P>0.05）. Conclusion Acute simple cecal diverticulitis should be treated with antibiotics firstly. Acute complicated cecal diverticulitis should be treated with emergency surgery. Laparoscopic surgery is safe and effective for acute cecal diverticulitis， which is worthy of further promotion.

[Key words] Acute simple cecal diverticulitis; Acute complicated cecal diverticulitis; Conservative treatment; Laparoscopic surgery; Laparotomy

我國結腸憩室的發(fā)病特點是右半結腸多見，且盲腸憩室又占其中的一半左右，憩室引流不暢可引起憩室炎[1-2]。如何正確選擇急性盲腸憩室炎的治療方案是困擾一線臨床外科醫(yī)生的棘手問題[3-6]。Chiu等[7]曾將急性盲腸憩室炎分為4級，Ⅰ級：急性炎癥;Ⅱ級：炎性腫塊;Ⅲ級：憩室炎穿孔;Ⅳ級：膿液漫延整個腹腔。并對其進行分類：Ⅰ、Ⅱ級為急性單純性盲腸憩室炎，Ⅲ、Ⅳ級為急性復雜性憩室炎。本研究旨在對比、分析急性單純性盲腸憩室炎和急性復雜性盲腸憩室炎各種治療的結果差異，探討最佳治療方案。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析遼寧省健康產業(yè)集團撫礦總醫(yī)院2012年7月～2017年7月收治的60例急性盲腸憩室炎患者的臨床資料，其中男26例，女34例;年齡25～71歲，平均（45.5±12.01）歲。急性單純性盲腸憩室炎患者39例，急性復雜性盲腸憩室炎患者21例。入院后隨機分為保守組與手術組進行治療。保守組共30例，男13例，女17例，平均年齡（45.8±11.75）歲。手術組30例，腹腔鏡手術19例，男8例，女11例，平均年齡（45.42±12.07）歲;開腹手術11例，男5例，女6例，平均年齡（44.82±13.07）歲。保守組與手術組及腹腔鏡手術亞組、開腹手術亞組的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：經影像學或術后病理明確診斷為急性盲腸憩室炎。排除標準：合并腫瘤、出血、梗阻患者?；颊呒凹覍僦橥馐中g及治療方案等并簽署手術知情同意書。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2治療方法及分組

急性單純性盲腸憩室炎患者中22例患者進行抗生素保守治療;17例患者選擇行手術治療，其中腹腔鏡手術11例，開腹手術6例。

急性復雜性盲腸憩室炎患者中8例患者行保守治療;13例患者行手術治療，其中腹腔鏡手術共8例，開腹手術5例。

腹腔鏡手術方法見圖1，具體過程如下。臍部或臍上切口10 mm，置入10 mm 30°腹腔鏡，做觀察孔，取平臍右腹直肌外緣切口插入10 mm Trocar，臍左髂前上棘連線腹直肌外緣切口插入5 mm Trocar，做操作孔。吸凈膿汁，常規(guī)行闌尾切除。游離盲腸，顯露完整憩室，游離感染的腸脂垂，顯露憩室，從憩室根部用超聲刀或電鉤完整切除憩室，如周圍炎癥較重或局部壞疽，切除該部分盲腸，再用2號抗菌可吸收線連續(xù)行盲腸全層縫合加漿肌層縫合，兩端荷包縫合包埋。

A：感染的腸脂垂;B：游離腸脂垂;C：顯露腸脂垂內的憩室;D：憩室切除后再用2號抗菌可吸收線連續(xù)行盲腸全層縫合加漿肌層縫

1.3觀察指標及評價標準

觀察住院時間、腹痛復發(fā)率、復發(fā)再住院率及腹腔膿腫率。手術組還需觀察術中出血量，術后第1、3天的疼痛評分、術后第1次排氣時間、術后切口感染、消化道瘺發(fā)生率等。疼痛評分采用數(shù)字評分法，0～10分代表不同程度的疼痛，評分越低，疼痛越輕。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1保守組與手術組（急性單純性盲腸憩室炎）相關指標的比較

保守組的住院時間明顯短于手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;兩組的復發(fā)腹痛率及復發(fā)再住院率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2保守組與手術組（急性復雜性盲腸憩室炎）相關指標的比較

手術組的住院時間短于保守組，復發(fā)腹痛率、復發(fā)再住院率及腹腔膿腫率均明顯低于保守組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3腹腔鏡手術亞組與開腹手術亞組相關指標的比較

腹腔鏡手術亞組的住院時間短于開腹手術亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;腹腔鏡手術亞組的術中出血量少于開腹手術亞組，術后排氣時間短于開腹手術亞組，術后第1、3天的疼痛評分低于開腹手術亞組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;兩亞組的切口感染及術后消化道瘺發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

急性盲腸憩室炎的最優(yōu)治療方案問題一直存在爭議。有學者認為急性單純性盲腸憩室炎（Ⅰ、Ⅱ級）可能更多為炎癥而非感染，常規(guī)應用抗生素并無明顯獲益，但因數(shù)據(jù)量較少，尚不能作出明確結論[7-8]。本研究結果顯示，經抗生素治療及手術治療單純性盲腸憩室炎，均得到了非常滿意的效果;腹痛復發(fā)及再住院復發(fā)在抗生素治療保守組與手術組中發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。目前，應用腹腔鏡切除單純性盲腸憩室炎的病例報道較少，通常認為該病屬于少見病[9-12]，手術還可能引起心腦血管及血栓意外、出血、腸瘺或切口感染等風險;此外，結腸憩室炎可能是多部位存在。不同于歐洲，我國多發(fā)性盲腸憩室較常見，部分合并憩室炎癥[13-14]。對于多發(fā)憩室的單純性盲腸憩室炎患者，其他憩室仍可能在單個憩室炎治愈后的再次發(fā)作炎癥，且手術治療在降低腹痛復發(fā)率方面也無明顯優(yōu)勢，故推薦應先行抗生素治療，這與Park等[15]的研究結論相似。

手術治療急性復雜性盲腸憩室炎（Ⅲ、Ⅳ級），通常被大多數(shù)醫(yī)師所接受[16-17]。最佳手術方式、手術途徑的選擇仍是研究的熱點[18]。對于周圍炎性病變范圍較輕的，可將回盲部游離后清除憩室周圍壞死的組織在根部將憩室完整切除或行盲腸部分切除，間斷全層縫合腸壁后外加漿肌層縫合，并于右側髂窩處置引流管。此手術方法操作簡單，病變切除徹底，發(fā)生腸腔狹窄及梗阻的風險低，同時保留了回前瓣的結構和功能，無須行近端腸管造瘺。本研究結果提示，腹腔鏡手術與開腹手術組比較，術中出血量更少，術后疼痛更輕，消化道功能恢復更早，切口感染率更低，繼而大大縮短了住院時間，且可能降低常規(guī)開腹手術的并發(fā)癥發(fā)生率。有研究者認為，有剖腹探查指征的患者都可以先行腹腔鏡探查[19-20]，這將更有助于分類處理，并可探查腹腔有無其他病變或畸形，并行恰當?shù)氖中g處理，可有效避免開腹手術的盲目性和更大創(chuàng)傷。不過需要指出的是本研究選擇的手術組為行憩室切除及盲腸部分切除的患者，且病例數(shù)相對較少，故筆者的經驗為患者局部微穿孔、輕度盲腸周圍膿腫、輕度腹膜污染較適合腹腔鏡手術;相反，大面積穿孔，腹腔污染嚴重，彌漫性腹膜炎的患者通常不適合進行腹腔鏡手術，因為腹腔鏡術中大量沖洗還是存在困難，且患者全身感染嚴重，手術時間較長，必然增高患者的死亡率。

綜上所述，急性單純性盲腸憩室炎首先行抗生素保守治療較好，急性復雜性盲腸憩室炎則應首選急診手術治療。腹腔鏡手術治療急性盲腸憩室炎安全有效，住院時間短、術中出血量少、術后疼痛較輕、胃腸道恢復快，臨床上值得進一步推廣。

[參考文獻]

[1]劉玉林，姚宗浠，居建祥，等.右半結腸憩室炎誤診為闌尾炎15例分析[J].中國醫(yī)藥指南，2018，16（35）：69-70.

[2]林桂河，廖曉燕.結腸憩室病42例診斷及治療分析[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（34）：123-124.

[3]Del Rio P，Bertocchi E，Madoni C，et al.Analysis of indication for laparoscopic right colectomy and conversion risks[J].Ann Ital Chir，2016，87：544-552.

[4]Knott L，Reickert CA.Medical management of diverticular disease[J].Clin Colon Rectal Surg，2018，31（4）：214-216.

[5]鄧海山，徐小平，杭天，等.腹腔鏡與開腹手術治療意外盲腸憩室炎的療效比較[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2018，30（10）：1286-1287.

[6]范峰，康濤，陸耀良.盲腸憩室炎34例診治體會[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（24）：36-38，53.

[7]Chiu PW，Lam CY，Chow TL，et al.Conservative approach is feasible in the management of acute diverticulitis of the right colon[J].ANZ J Surg，2001，71（11）：634-636.

[8]Meara MP，Alexander CM.Emergency presentations of diverticulitis[J].Surg Clin North Am，2018，98（5）：1025-1046.

[9]Alberich M，Bettonica C，Huete M，et al.Diverticulitis of the cecal appendix：a case report[J].Rev Esp Enferm Dig，2017， 109（6）：453-454.

[10]李瑜斐.結腸鏡下診斷盲腸憩室的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（5）：28.

[11]Yuksel A，Civil O，Colakoglu MK，et al.Solitary cecal diverticulitis，a rare cause of right lower quadrant pain：four cases[J].North Clin Istanb，2018，5（2）：148-152.

[12]鄭剛，任德發(fā)，陳飛翔，等.盲腸憩室炎七例報告[J].腹部外科，2016，29（5）：403-404.

[13]趙威.中國人結腸憩室發(fā)病特點研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學，2007.

[14]許玉軍，趙斌.結腸憩室在塞舌爾和中國的發(fā)病特點對比研究[J].醫(yī)學影像學雜志，2012，22（10）：1688-1691.

[15]Park HC，Lee BH.Suspected uncomplicated cecal diverticulitis diagnosed byimaging：initial antibiotics vs laparoscopic treatment[J].World J Gastroenterol，2010，16（38）：4854-4857.

[16]劉吉平，張國勝，高志偉，等.腹腔鏡闌尾切除術中盲腸憩室炎的處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（7）：665-667.

[17]李勝春，郭紹紅.盲腸憩室炎誤診為急性闌尾炎5例診治體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（12）：1139-1142.

[18]朱新影，趙文娟，杜娟，等.急性結腸憩室炎132例臨床特點分析[J/OL].中國內鏡雜志，1-4[2019-01-28].

[19]Strate LL，Morris AM.Epidemiology，pathophysiology，and treatment of diverticulitis[J].Gastroenterology，2019，156（5）：1282-1298.

[20]鄧波濤，黎發(fā)家.結腸憩室的診斷與治療分析[J].基層醫(yī)學論壇，2018，22（19）：2744-2745.

（收稿日期：2019-01-15? 本文編輯：許俊琴）