李榮庚 章紅權(quán) 曾志華

摘 要 目的：探討進(jìn)展期胃癌經(jīng)腹腔鏡全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的效果。方法：選取進(jìn)展期胃癌接受全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者86例，其中48例患者接受開(kāi)腹手術(shù)治療（對(duì)照組），38例患者接受腹腔鏡手術(shù)治療（觀察組）。比較兩組手術(shù)治療情況及預(yù)后情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組手術(shù)治療過(guò)程中的腫瘤遠(yuǎn)近端切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)檢出數(shù)量，術(shù)后生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效治療進(jìn)展期胃癌，減少術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 胃癌 胃切除術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 臨床療效

中圖分類號(hào)：R735.2； R730.56 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2019）15-0035-03

Effect of endoscopic total gastrectomy plus D2 lymph node dissection in the treatment of advanced gastric cancer

LI Ronggeng， ZHANG Hongquan， ZENG Zhihua

（Department of Surgery， the Peoples Hospital of Chongren County in Fuzhou City， Jiangxi Fuzhou 344200， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of laparoscopic total gastrectomy plus D2 lymph node dissection in advanced gastric cancer. Methods： Eighty-six patients with advanced gastric cancer undergoing total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection were enrolled and divided into a control group （48 patients， underwent open surgery） and an observation group （38 patients， underwent laparoscopic surgery）. The surgical treatment and prognosis were compared between the two groups. Results： The operation time was longer， the intraoperative blood loss was less， the postoperative exhaust time and postoperative gastrointestinal function recovery time were shorter and the incidence of complications was lower in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the length of the proximal and distal margins， the number of lymph nodes detected and the postoperative survival rate （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic total gastrectomy plus D2 lymph node dissection can effectively treat advanced gastric cancer and reduce postoperative complications.

KEy WORDS gastric cancer； gastrectomy； laparoscopic surgery； clinical effect

胃癌在臨床上具有較高的發(fā)病率和病死率，由于疾病發(fā)生早期并無(wú)明顯特異性臨床癥狀，因此早期病變確診患者僅占大約10%[1]。目前，臨床上對(duì)進(jìn)展期胃癌主要為手術(shù)治療，所采用的主要術(shù)式是全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。但由于進(jìn)展期胃癌接受腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，具有較多的解剖層面及復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，加之手術(shù)治療區(qū)域具有豐富的血液供應(yīng)，因此，手術(shù)治療后患者的預(yù)后情況是否良好還存在一定爭(zhēng)議。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年1月?lián)嶂菔谐缛士h人民醫(yī)院收治的進(jìn)展期胃癌患者86例，回顧性分析其臨床資料，其中48例患者接受開(kāi)腹手術(shù)治療（對(duì)照組），38例患者接受腹腔鏡手術(shù)治療（觀察組）。對(duì)照組男28例，女20例；年齡32～73歲，平均（52.8±4.6）歲；腫瘤部位：胃底10例，胃體30例，胃竇8例；腫瘤大?。?例<2 cm，18例為2～5 cm，29例>5 cm；TNM分期：Ⅱa期18例，Ⅱb期16例，Ⅲ期14例；其中5例合并高血壓，4例合并糖尿病。觀察組男24例，女14例；年齡30～75歲，平均（53.5±4.4）歲；腫瘤部位：胃底8例，胃體24例，胃竇6例；腫瘤大?。?例<2 cm，13例為2～5 cm，24例>5 cm；TNM分期：Ⅱa期14例，Ⅱb期13例，Ⅲ期11例；其中3例合并高血壓，4例合并糖尿病。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診；對(duì)照組具備開(kāi)腹手術(shù)治療適應(yīng)證；觀察組具備腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證；對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不具備手術(shù)適應(yīng)證者；肝腎功能存在嚴(yán)重功能障礙者。

1.2 研究方法

全部患者均接受插管全麻。觀察組治療方法為：采用仰臥“人”字位，應(yīng)用5孔法建立氣腹，在臍下緣2～4 cm處做觀察孔，其余操作孔的位置參照腫瘤所處的部位和手術(shù)操作者的習(xí)慣來(lái)確定。手術(shù)中對(duì)腹腔及盆腔進(jìn)行探查，定位腫瘤，超聲刀分離大網(wǎng)膜，對(duì)No.4d、No.4s淋巴結(jié)依次進(jìn)行清掃。離斷胃短靜脈及脾胃韌帶后清掃No.2淋巴結(jié)。對(duì)腸系膜上的靜脈及胃結(jié)腸干進(jìn)行分離后，清掃No.14v淋巴結(jié)。離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及右靜脈后清掃No.6淋巴結(jié)。然后對(duì)胰腺被膜實(shí)施剝離，將胃左動(dòng)脈及靜脈根部游離及離斷，對(duì)No.7淋巴結(jié)實(shí)施清掃；游離腹腔干、脾動(dòng)脈后對(duì)No.9、No.10及No.11p淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。游離肝總動(dòng)脈起始部到肝固有動(dòng)脈后清掃No.8a淋巴結(jié)。離斷胃右動(dòng)脈根部后清掃No.5淋巴結(jié)，并向上對(duì)No.12a淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。通過(guò)肝下緣向上將胃小網(wǎng)膜打開(kāi)，直至賁門和食管下段，對(duì)No.1淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。最后在腹正中位置開(kāi)一4～6 cm切口，進(jìn)行胃切除和食管空腸Roux-en-Y吻合治療。對(duì)照組進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療，根據(jù)胃癌處理規(guī)約[3]開(kāi)展清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)檢出量、腫瘤遠(yuǎn)近端切緣長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生率。并進(jìn)行1～3年的隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

相較于對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)治療過(guò)程中的腫瘤遠(yuǎn)近端切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)檢出數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組2例吻合口出血，2例切口感染，2例吻合口狹窄，1例肺部感染，1例腸梗阻，1例吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%；觀察組僅出現(xiàn)吻合口狹窄以及出血各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.613，P<0.05）。

2.3 術(shù)后生存率比較

兩組術(shù)后生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小，更有利于術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。這也和前人的研究報(bào)道相符[4]。分析其原由，可能是由于：①腹腔鏡可有效放大手術(shù)視野，由此取得良好視覺(jué)效果，從而使病灶清除和淋巴結(jié)清掃更為徹底，并且可有效避免開(kāi)腹手術(shù)導(dǎo)致的副損傷；②超聲刀可發(fā)揮止血作用，從而使手術(shù)治療過(guò)程中的視野保持清晰，不容易導(dǎo)致術(shù)中大量出血的發(fā)生。并且超聲刀不會(huì)明顯刺激腸道，有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)；③腹腔鏡手術(shù)切口明顯小于開(kāi)腹手術(shù)切口，因此更有利于止血以及術(shù)后恢復(fù)。本次研究中，相較于對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)，主要是由于在對(duì)橫結(jié)腸系膜的前葉開(kāi)展剝離，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃以及吻合食管空腸時(shí)，需要耗費(fèi)較多的時(shí)間，但手術(shù)治療時(shí)間的延長(zhǎng)，并未明顯影響手術(shù)治療后的機(jī)體恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)胃癌根治手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一即淋巴結(jié)清掃數(shù)量，本次研究中，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量無(wú)明顯差異，這也和前人的研究報(bào)道基本相符[5]。

術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)治療安全性評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，本次研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低。有學(xué)者通過(guò)對(duì)中國(guó)5項(xiàng)研究結(jié)果開(kāi)展綜合分析后得出結(jié)論，相較于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌后的并發(fā)癥發(fā)生率更低（OR=0.25，95% CI：0.13～0.52，P<0.01），因此腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌的安全性值得肯定[6]。而本次研究結(jié)果中兩組生存率無(wú)明顯差異，提示腹腔鏡治療可取得較好的遠(yuǎn)期療效，預(yù)后情況與開(kāi)腹手術(shù)相似。

綜上所述，進(jìn)展期胃癌經(jīng)腹腔鏡全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的效果顯著，可取得與開(kāi)腹手術(shù)相近的遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，機(jī)體恢復(fù)速度更快。

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