李大衛(wèi)， 陶海兵, 余 昆， 韓文鋒， 劉松波， 劉欣偉， 項(xiàng)良碧

1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

肩關(guān)節(jié)骨性Bankart損傷指肩關(guān)節(jié)脫位后發(fā)生肩盂前緣骨折或骨缺損[1]，手術(shù)方式包括開放性手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡器械及技術(shù)水平的發(fā)展，雙排技術(shù)作為修復(fù)骨性Bankart損傷的新技術(shù)逐漸被采用。本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)鏡下改良“仙后座”技術(shù)[2]及“平行橋”技術(shù)[3]在治療肩關(guān)節(jié)骨性Bankart損傷中的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2017年4月至2019年1月收治的肩關(guān)節(jié)骨性Bankart損傷并行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的16例患者為研究對象，均經(jīng)MRI及肩關(guān)節(jié)三維CT重建等影像學(xué)檢查明確診斷為肩關(guān)節(jié)骨性Bankart損傷所致的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位?；颊呔鶠檐娛掠?xùn)練投擲動(dòng)作時(shí)初次脫位，手法復(fù)位后在訓(xùn)練或生活中反復(fù)脫位，減少活動(dòng)及外用藥物等保守治療后無效?；颊呔鶠槟行裕荒挲g18～34歲，平均年齡(26.0±7.4)歲；病程1～10年；復(fù)發(fā)脫位3～25次，平均(11.2±5.6)次。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，取側(cè)臥位，后傾20°，采用無牽引技術(shù)。采用肩關(guān)節(jié)常規(guī)后側(cè)“軟點(diǎn)”、前方、前外側(cè)入路并置入通道。清理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織以改善手術(shù)視野，同時(shí)，探查關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體，對骨塊表面及前下盂唇表面進(jìn)行清理、新鮮化，松解盂肱中下韌帶及部分關(guān)節(jié)囊。首先，于關(guān)節(jié)盂頸部骨折塊下方置入1枚帶線錨釘及高能縫合線(Twinfix，Smith&Nephew，Andover Massachusetts，USA)，使用45°曲線縫合鉤(Spectrum，Conmed，Largo，F(xiàn)lorida)穿過骨碎片內(nèi)側(cè)的軟組織將縫合線繞過骨塊外側(cè)。而后，按照常規(guī)方法在關(guān)節(jié)盂邊緣置入3個(gè)3.5 mm帶線雙負(fù)荷金屬縫線錨釘，先置入5∶00方向的帶線錨釘。內(nèi)排錨釘縫合線與外排錨釘縫合線自同一通道分別打結(jié)、拉緊，形成“單滑輪”結(jié)構(gòu)，使骨塊保持穩(wěn)定。應(yīng)用此法固定第2個(gè)及第3個(gè)外排錨釘，并將外排3個(gè)帶線錨釘各取一組縫線打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后康復(fù) 復(fù)蘇后即進(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后應(yīng)用肩關(guān)節(jié)外展固定枕將患肩關(guān)節(jié)外旋0°固定6～8周，期間允許去除支具進(jìn)行患肢功能鍛煉以及日?；顒?dòng)。術(shù)后第2天，開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)“鐘擺”練習(xí)等被動(dòng)練習(xí)以及患肢等長收縮等主動(dòng)練習(xí)，臥床時(shí)患肢抬高。術(shù)后1周開始患肢前屈及45°以內(nèi)的外展活動(dòng)，2周開始加大活動(dòng)量，4周開始外展位適度的外旋訓(xùn)練，6周0°適度外旋訓(xùn)練，8周可加強(qiáng)外旋訓(xùn)練強(qiáng)度，12周恢復(fù)正常日?；顒?dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較術(shù)前、術(shù)后美國肩肘協(xié)會(huì)評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評分、Rowes評分,滿分均為100分,分?jǐn)?shù)越高為肩關(guān)節(jié)功能越好。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組16例患者均獲得3～6個(gè)月隨訪，平均隨訪(4.0±2.2)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，患者均能進(jìn)行正常工作及訓(xùn)練任務(wù)，無肩關(guān)節(jié)再次脫位現(xiàn)象?；颊呒珀P(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度丟失(12.0°±3.8°)。術(shù)后，患者ASES評分為(91.7±8.6)分，顯著高于術(shù)前的(49.6±17.6)分；患者Rowe評分為(90.1±12.9)分，顯著高于術(shù)前的(25.2±10.1)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呔闯霈F(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)或淺表感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。典型病例見圖1～3。

圖1 術(shù)前三維CT提示肩關(guān)節(jié)骨性Bankart損傷

圖2 應(yīng)用改良“仙后座”技術(shù)與“平行橋”技術(shù)固定撕脫骨塊

圖3 術(shù)后X線影像提示錨釘固定位置良好

3 討論

肩關(guān)節(jié)為典型的球窩關(guān)節(jié)，由肱骨頭關(guān)節(jié)面及肩胛盂窩關(guān)節(jié)面構(gòu)成，其在保證靈活性的同時(shí)，犧牲了一定的穩(wěn)定性，較易發(fā)生脫位關(guān)節(jié)[4]。在骨性結(jié)構(gòu)上，盂窩關(guān)節(jié)面及肱骨頭關(guān)節(jié)面在面積上相差懸殊，肱骨頭處于旋轉(zhuǎn)位置時(shí)，僅有25%～30%的部位與盂窩關(guān)節(jié)表面接觸[5]。因盂窩深度不夠，盂窩邊緣纖維軟骨對盂窩有一定的加深作用，增加肱骨頭與肩盂之間的接觸面積，提升盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。由于肩盂肱關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)不足以將肱骨頭固定在盂窩內(nèi)，其穩(wěn)定性主要依附于肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肩盂、盂窩等軟組織結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)對維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有重要作用。對于急性骨性Bankart損傷，初期診斷較難，因X線影像通常不能顯示肩盂前緣的骨折塊，故臨床診斷中易漏診。有研究報(bào)道，三維CT能夠更加準(zhǔn)確的顯示骨質(zhì)損傷，通過軟件處理去除肱骨頭以計(jì)算肩盂缺損面積占肩盂面積的百分比，為臨床診斷及治療提供便利[6-7]。

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位往往損傷的是前下方盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體，若肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位致前下方盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷嚴(yán)重，可能導(dǎo)致該結(jié)構(gòu)吸收甚至消失。流行病學(xué)研究報(bào)道，骨性Bankart損傷在外傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)中的發(fā)生率為7.9%～50.0%[8]。其中，相當(dāng)一部分患者均在受傷后1年內(nèi)有撕脫骨塊吸收的現(xiàn)象發(fā)生。對于骨性Bankart損傷，早期診斷及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療對預(yù)后相當(dāng)重要。如未經(jīng)治療，撕脫骨塊吸收可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)盂唇骨缺損，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要因素。

目前，隨著肩關(guān)節(jié)鏡器械及手術(shù)技術(shù)的提升，外科醫(yī)師逐漸傾向于應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位合并骨性Bankart損傷[9-12]。單排技術(shù)對骨折端加壓不足，可能造成骨塊傾斜，Kim等[13]提出的雙排技術(shù)可更加牢固的對骨塊進(jìn)行固定，并獲得更好的解剖復(fù)位。研究報(bào)道，雙排技術(shù)修復(fù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可降低肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)，對于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，盂唇前下方往往是陳舊性損傷，關(guān)節(jié)鏡下觀察可見前下部盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)撕脫、吸收，甚至完全缺失[8]。因其正常組織破壞嚴(yán)重，不能單純依靠縫合撕脫的組織結(jié)構(gòu)來恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。盂肱下韌帶與前下方盂唇部位擁有良好的毗鄰位置關(guān)系，對修復(fù)無盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)提供巨大幫助[10]。應(yīng)用雙排帶線錨釘固定關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體的新術(shù)式可更好的實(shí)現(xiàn)肩盂頸部及邊緣處關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體的堅(jiān)強(qiáng)固定。因縫合完成后錨釘呈現(xiàn)“W”形狀，故也稱為“仙后座”雙排縫合技術(shù)。本研究通過對16例肩關(guān)節(jié)骨性Bankart損傷的患者行改良“仙后座”雙排縫合技術(shù)與“平行橋”技術(shù)治療，并進(jìn)行為期3～6個(gè)月的術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示，術(shù)后ASES評分、Rowe評分均較術(shù)前明顯提高，且無術(shù)后再脫位發(fā)生，提示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，臨床效果滿意。但本術(shù)式只適用于面積較小及中等的骨性Bankart損傷(損傷<盂唇寬度的25%)，且術(shù)后丟失少許肩關(guān)節(jié)外旋角度，對于較大的骨性Bankart損傷(損傷>盂唇寬度的25%)或術(shù)后運(yùn)動(dòng)要求較高的年輕人群更適合行Latarjet手術(shù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用改良“仙后座”技術(shù)與“平行橋”技術(shù)修復(fù)骨性Bankart損傷所致肩關(guān)節(jié)前下脫位，可對骨性Bankart損傷部位提供更大的愈合恢復(fù)面積和單位面積的張力，促進(jìn)損傷部位愈合，有助于改善肩關(guān)節(jié)功能。