翁玉華

【摘 要】本文從癌癥患者知情同意倫理困境的個案出發(fā)，呈現(xiàn)醫(yī)療團隊在個案中的決策困境并分別從醫(yī)生和社工兩個角度提出建議。

【關鍵詞】知情同意;倫理困境;醫(yī)務社工

一、困境個案背景簡介

案例1：患者H1是一名罹患乳腺癌的年輕女性，患者已通過化療和家人的反應得知癌癥晚期確診。患者要求獲知預期存活時間和本周期的化療檢查報告，家屬要求醫(yī)方選擇性的告知。醫(yī)療團隊面對患者的知情要求和家屬保密的拉鋸陷入告知困境。

案例2：患者H2，女，49歲，宮頸癌轉移至骨髓，患者完成骨掃描檢查項目后，醫(yī)生指導其半小時內(nèi)多飲水以加速藥物代謝排出。患者感到憤怒，認為醫(yī)生雖有要求其簽署同意書，但自己并不知曉骨掃描原理，患者堅信骨掃描將導致有害藥物殘留體內(nèi)，并每日反復抱怨醫(yī)生。

二、困境表現(xiàn)

案例1的困境表現(xiàn)于跨學科團隊對于倫理困境集中于對病情告知與告知程度是遵循患者自主權還是取決于家庭授權?！盎颊咦灾鳈唷痹瓌t是醫(yī)務社會工作重要的專業(yè)價值觀，也是醫(yī)學倫理實踐的重要原則，是指在尊重患者的價值和尊嚴以及確信患者具有能夠改變能力的前提下幫助患者對當下情境做出分析，鼓勵案主自我做主和自我決定?；颊咦詻Q強調兩點，一是對患者的告知前評估，二是支持患者作自我決定，患者即是行使知情權利的主體。家庭授權的理念與之相悖，它既不要求告知前對患者需求的評估，也將家庭設置成案主知情權利的“監(jiān)護人”，醫(yī)療團隊對患者是否告知，告知的尺度如何，全權由家屬的意愿來度量。

案例2的困境表現(xiàn)于醫(yī)療團隊是首選案主知情還是案主同意。若關注患者的“同意”，含糊其辭描述檢查項目的行為侵犯了患者知情權，卻對患者放松心情接受檢查有益，同時可以提高工作效率。若關注患者知情，即使檢查項目對于患者的疾病診斷必不可少，囿于患者的認知，具體告知則會遭受拒絕，將會延誤患者的病情診斷。知情是社會工作和醫(yī)學的重要實踐原則，患者利益最大化和無傷害原則也是不可忽略的因素。二者的負向相關關系使得醫(yī)療團隊陷入倫理困境。

三、建議與對策

（一）對醫(yī)生的建議

一方面，醫(yī)生應當在意識上對知情同意有正確認識并認可。正確認識知情同意權知情同意權是醫(yī)患關系的重要內(nèi)容，它既是患者的權利，也是醫(yī)生的義務。知情同意原則所保護的權利是患者的自主權和自我決定權。知情同意原則的誕生和發(fā)展充分體現(xiàn)了對患者自主權和自我決定權的尊重，它是尊重人的基本權利的反映，是社會進步的象征。對自己的肉體將被如何處置，患者當然享有不受限制的決定權。自主原則旨在使一個人能有意志地、在充分了解的情況下、不受干擾地做出自主的選擇決定。知情同意是醫(yī)者的義務，是“行善”原則的最大體現(xiàn)，作為一項倫理原則，知情同意不僅要求醫(yī)務人員的醫(yī)療行為應當經(jīng)過患者的知情并同意。而且要求醫(yī)務人員應當遵循“行善”的原則，最大限度地保護患者的生命健康權利。在醫(yī)療實踐中并非患者或其家屬的一切選擇都對患者本人的生命健康有益，有時醫(yī)生按照患者或其家屬的知情同意處置可能會對患者產(chǎn)生有害的結果。當患者的生命健康權與知情同意權發(fā)生沖突之時，醫(yī)務人員應當如何抉擇，什么樣的抉擇才更符合患者的最大利益，對這些問題的不同回答，直接影響著醫(yī)務人員的最終選擇。正確觀念的樹立是正確行為的開始，對知情同意的正確理解才能使知情同意權真正成為患者的基本權利。

另一方面，醫(yī)生應當在實踐上對知情同意有進一步改變。其一，尊重患者的知情同意權?；颊咴诮邮苤委?、護理過程中有權利獲得實情，有權利了解自己的病情和治療措施，并有權提出自己對醫(yī)療的建議。醫(yī)生應根據(jù)患者和家屬的實際情況，適時告知，避免患者處在焦慮抑郁之中。

其二，尋求最佳告知時間、方式和技巧。對癌癥真實病情告知時注意觀察患者的表現(xiàn)，掌握告知的度，最好有專業(yè)的心理醫(yī)生或社會工作者的指導和幫助。如對性格脆弱、心理承受能力弱的患者，采取循序漸進的部分告知;對于性格堅強、心理承受能力強的患者，如實告知，有利于患者配合治療和抓緊時間處理、安排相關事宜。

其三，履行醫(yī)護人員本身的職責。醫(yī)護人員有告知的義務，但告知的方式和技巧因人而異。要不斷提高自身的人文素養(yǎng)，建立與患者平等的關系，以以為朋友、親人的身份真誠的關心患者的思想動態(tài)，了解患者的想法，設身處地為患者排憂解難。以“患者至上”為宗旨來履行醫(yī)生的職責。

其四，積極引導患者家屬的告知觀念。在實施告知時，家屬是實施告知的樞紐。醫(yī)務人員在充分尊重家屬意見的基礎上實施告知，不能和盤托出，不顧及患者的承受力;更不能只告知患者家屬，將家屬作為是否知情同意的決策者，不能將患者放在告知的真空地帶。醫(yī)務人員應在尊重患者家屬的基礎上，與其共商告知策略。盡管在初次告知時，患者可能會出現(xiàn)一些不良情緒，但經(jīng)過積極地勸導和適時的發(fā)泄，一段時間后，患者會積極應對，將更有利于疾病的治療和管理。

（二）對社會工作者的建議

首先，理性堅持“案主自決”。一般來說，對于腫瘤等特殊患者，凡可能增加患者心理負擔的告知，應首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允許后再告知患者本人。即使其承受能力較好，也應首先告知家屬為好?；颊弑救丝释閰s不知情的情況下社會工作者要及時澄清和鑒別患者的承受能力。在患者具有自主能力、充分理解、經(jīng)過理性判斷而不是外界干預、不侵害他人和社會利益條件下提出的合情合理合法的需求，社會工作者應應認真考慮并認真對待，應努力倡導醫(yī)生合作做出恰當?shù)倪x擇。

其次，應加強醫(yī)務人員法律法規(guī)知識教育工作。將《醫(yī)療事故處理條例》第六條“醫(yī)療機構應當對其醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓和醫(yī)療服務職業(yè)道德教育”的內(nèi)容，增加在枟執(zhí)業(yè)醫(yī)師法枠中，確保醫(yī)務人員定期接受法律法規(guī)培訓，糾正部分醫(yī)師將防范法律糾紛作為簽署知情同意書目的、重視簽署結果漠視簽署過程的錯誤認識，真正實現(xiàn)通過簽署知情同意書保護患者自主權的初衷。因為“只有患者對所了解的信息有了合理充分的理解，才能做出最符合其自身利益的選擇。”同時，還應“加強公眾的健康知識普及，提高醫(yī)學素養(yǎng)?！蔽ㄓ腥绱?，才能實現(xiàn)患者真正知情基礎上的自主同意。

最后，應加強對患者知情同意的評估。醫(yī)務社會工作作為一項助人工作，在面對癌癥者時的知情同意時，需要有感性的支持和理想的評估判斷。醫(yī)務社會工作往往涉及醫(yī)學、法學等專業(yè)知識，患者的自身水平有限，其自我決定并不一正確。如果醫(yī)務社工對患者的決定不加以評估和考察，就極可能忽視患者的承受力，而主觀的認為患者不需要告知，也可能使患者的身心健康受到損害。

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