秦建軍，張超，苗敏慧

（中國人民解放軍第66016 部隊(duì) 衛(wèi)生連，山西 忻州 034000）

近年來，隨著交通事故等外傷的不斷增多，小腿下段前內(nèi)側(cè)軟組織損傷亦逐漸增加，由于該處軟組織少，外傷后易出現(xiàn)骨質(zhì)或肌腱外露，植皮不易成活，給臨床治療帶來困難。小腿外側(cè)皮瓣具有手術(shù)設(shè)計(jì)簡單、血供可靠、厚薄適中、不損傷足部主要動脈、可供面積大等特點(diǎn)[1]，給臨床修復(fù)小腿下段前內(nèi)側(cè)軟組織缺損提供了方法。2005年7月-2015年6月，我們應(yīng)用小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿下段前內(nèi)側(cè)軟組織缺損15 例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 15 例，男 14 例，女 1 例；年齡 18～57 歲，平均32 歲。其中車禍碾挫傷9 例，壓砸傷3 例，骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚感染壞死2 例，慢性潰瘍創(chuàng)面1 例。皮瓣切取面積：9.0 cm×5.0 cm～19.0 cm×13.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前用多普勒沿腓骨后緣區(qū)域探測確定腓動脈及皮支位置并標(biāo)記。標(biāo)出腓骨小頭與外踝中點(diǎn)，此兩點(diǎn)連線即為皮瓣的軸心線；腓骨小頭下18.0 cm 處為皮瓣蒂部（旋轉(zhuǎn)點(diǎn)），連線中點(diǎn)是腓動脈肌皮支穿出皮膚的關(guān)鍵點(diǎn)，以關(guān)鍵點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣，使皮瓣的1/3 位于軸線前方，2/3 位于軸線后方，解剖面是深筋膜深層。

皮瓣切取及修復(fù)：手術(shù)在充氣止血帶下進(jìn)行。沿皮瓣標(biāo)記線先切開皮瓣后緣皮膚，直達(dá)深筋膜下。如條件許可，盡可能向后分離將小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)，在深筋膜下向前游離皮瓣，邊游離邊間斷縫合深筋膜與皮下組織，以保護(hù)皮瓣內(nèi)血管穿支。近腓骨長短肌后緣可見腓動脈肌間隙皮支及肌皮支進(jìn)入皮瓣，要注意保護(hù)。切開皮瓣前緣及上下緣，選擇較粗血管穿支，向深層游離血管時保留0.5～1.0 cm 肌肉于其周圍，以防損傷血管或引起血管痙攣。切斷結(jié)扎近端皮支血管。松止血帶，確見皮瓣血運(yùn)良好后，將皮瓣通過開放隧道逆行轉(zhuǎn)移至受區(qū)，間斷縫合，無菌敷料包扎。供區(qū)用中厚皮片植皮，打包加壓包扎。

術(shù)后處理：短腿石膏托固定，常規(guī)抗炎、抗痙攣、抗凝治療7 d。

2 結(jié)果

本組15 例皮瓣全部成活，其中2 例皮瓣遠(yuǎn)端小部分皮膚表皮壞死，經(jīng)清潔換藥愈合。所有病例隨訪3～18 個月，平均7 個月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀滿意，無臃腫（圖1-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)中清創(chuàng)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5，6 術(shù)后2 d 換藥時皮瓣及供區(qū)情況

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

小腿下段前內(nèi)側(cè)軟組織缺損后，可采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、游離皮瓣等移植修復(fù)。以腓動脈皮支為血管蒂的小腿外側(cè)皮瓣，對伴有小腿脛前動脈或脛后動脈損傷的病例亦可應(yīng)用，為臨床醫(yī)生在治療小腿下段軟組織缺損多提供了一個選擇。小腿外側(cè)皮瓣的供應(yīng)血管為腓動脈，有三種來源：⑴由腓動脈起端發(fā)出的皮支經(jīng)過小腿外側(cè)肌間隙直接進(jìn)入小腿外側(cè)皮膚，此皮支口徑較細(xì)，約0.3 mm，一般不作為血管蒂用；⑵由腓動脈進(jìn)入長屈肌肌腹前由主干發(fā)出肌皮支，在小腿外側(cè)上1/3 處及中點(diǎn)近端穿出比目魚肌筋膜，進(jìn)入小腿外側(cè)皮膚，此肌皮支口徑0.5～1.0 mm；⑶由腓動脈主干進(jìn)入長屈肌肌腹后，在小腿中1/3 段發(fā)出長屈肌肌皮支，穿出肌筋膜后進(jìn)入小腿外側(cè)皮膚，血管口徑0.3～0.8 mm；⑷分支位于腓骨小頭下9.0～21.0 cm 處，是小腿外側(cè)皮瓣血供的主要血管，腓動脈在外踝上8.0 cm 左右形成兩條終末支，即外踝后動脈和穿動脈，與脛前及脛后動脈相交通，參與踝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的構(gòu)成，這就為小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿下段前內(nèi)側(cè)軟組織缺損提供了解剖學(xué)依據(jù)[2,3]。

3.2 小腿外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

⑴腓動脈為下肢非主要動脈，切取該皮瓣不影響足部血供，且血管位置較恒定，有多條皮動脈供血，血供豐富，皮支血管蒂長，利于術(shù)中操作及皮瓣成活[4]；⑵皮瓣厚薄適中，質(zhì)地相近，修復(fù)后不腫脹，外形美觀，不需要再次手術(shù)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴為了保證皮瓣的順利切取，要特別注意保護(hù)腓動脈及肌皮穿支的完好。故術(shù)者要結(jié)合多普勒探查，找準(zhǔn)血管體表投影，切取皮瓣時注意保護(hù)小腿后肌間隙、腓骨小頭下方9.0 cm、15.0 cm、21.0 cm 處穿出小腿后肌間隙的穿支血管；⑵切開皮瓣后方時，要盡可能向后分離把小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)，這樣皮瓣除伴行靜脈外，還有小隱靜脈主干通過，會使靜脈回流更加通暢；⑶設(shè)計(jì)皮瓣時，蒂部可設(shè)計(jì)成寬2.0～3.0 cm 含皮膚在內(nèi)的軟組織，與皮瓣形成“網(wǎng)球拍”狀，利于靜脈回流，在皮瓣旋轉(zhuǎn)和縫合時還能防止蒂部受壓，影響血運(yùn)；⑷在皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面時盡量采取明道。