王自方，明立功，王新德，孟維娜，李洋洋，王曉文

（滑縣新區(qū)醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456000）

兒童肱骨外髁骨折臨床較常見(jiàn)，占兒童肘部骨折的12%～20%[1]，僅次于肱骨髁上骨折，屬于Salter-Harris Ⅳ型骨骺損傷。發(fā)病年齡5～10 歲，骨折塊常包括外上髁、肱骨小頭骨骺部分滑車骨骺及干骺端骨質(zhì)，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。早期失治誤治或治療方法選擇不當(dāng)常導(dǎo)致骨不愈合、畸形愈合、肘外翻畸形、遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[2-4]。2013年3月-2017年10月我科收治47 例兒童肱骨外髁骨折，針對(duì)兒童骨折的移位程度、受傷時(shí)間的長(zhǎng)短采取不同的治療方法取得了較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 47 例，其中男 31 例，女 16 例；年齡 1.5～11 歲，平均 6 歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為 8 h～190 d；其中新鮮骨折38 例。根據(jù)Jakob 分型[5]Ⅰ型8 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型15 例，陳舊性骨折5 例，骨不連3 例，畸形愈合1 例。

1.2 手術(shù)方法

保守治療的3 例JakobⅠ型經(jīng)MRI 檢查證實(shí)骨折線未穿過(guò)生長(zhǎng)板，軟骨鉸鏈完整，采用石膏托固定治療。給予臂叢神經(jīng)阻滯+基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉。采用閉合復(fù)位內(nèi)固定：在C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下，骨折手法復(fù)位滿意后，分別自肱骨外上髁與肱骨干縱軸呈30°～45°夾角經(jīng)皮穿入兩枚直徑1.5～2.0 mm 克氏針交叉內(nèi)固定，透視證實(shí)骨折復(fù)位、克氏針位置良好、固定牢固后，將針尾剪短折彎留于皮外。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：驅(qū)血后上臂上氣囊止血帶。采用Kocher外側(cè)手術(shù)入路，取肘關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，自肱橈肌和肱三頭肌之間分離，切開(kāi)肘關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端及肘關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)面，術(shù)中避免剝離肱骨外髁的后側(cè)，保留肱骨外髁后外側(cè)軟組織的附著，保護(hù)肱骨外髁的血運(yùn)。清除骨折端血凝塊，陳舊性骨折、骨不連者，用刮匙仔細(xì)刮除骨折端骨痂直至形成新鮮斷面，切除增生的纖維結(jié)締組織，；畸形愈合者，用骨刀做關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯正；復(fù)位后骨折端間隙較大者取髂骨植骨，直視下用復(fù)位鉗夾持伸肌總腱牽拉復(fù)位，檢查骨折塊對(duì)位滿意、關(guān)節(jié)面平整后，分別自肱骨外髁處經(jīng)皮與肱骨干縱軸鉆入，呈 30°～45°夾角穿入，兩枚直徑1.5～2.0 mm克氏針交叉內(nèi)固定（陳舊性骨折、骨不連、畸形愈合者，自骨折近端1.5 ～2.0 cm 肱骨外側(cè)嵴處，用直徑2.0 mm 克氏針鉆孔后，穿入一根直徑0.6 mm 鋼絲，“八”字交叉捆綁于克氏針上），透視證實(shí)骨折已復(fù)位、克氏針?shù)摻z張力帶位置良好、固定牢固后，將針尾剪短折彎留于皮外（張力帶固定者留于皮下）。

1.3 術(shù)后處理

交叉克氏針固定者，切開(kāi)手術(shù)切口采用皮內(nèi)縫合，酒精敷料外敷包扎，術(shù)后1 周更換石膏換藥，術(shù)前30分鐘預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后給予屈肘90°前臂中立位石膏托固定3～4 周，復(fù)查X 線片證實(shí)骨折臨床愈后合拔出留于皮外的克氏針行肘關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練；交叉克氏針?shù)摻z張力帶固定者，術(shù)后1 周患肢腫脹消退后去除石膏行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能訓(xùn)練，術(shù)后4～10 周復(fù)查X 線片評(píng)估骨折愈合情況，術(shù)后3個(gè)月功能恢復(fù)正常后取出內(nèi)固定?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)以患兒能夠耐受為度，切忌暴力康復(fù)。

2 結(jié)果

47 例患兒術(shù)后隨訪1～4年，平均1.5年，骨折于術(shù)后4～10 周全部達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)基本正常，1 例術(shù)后肱骨外髁較健側(cè)輕度高大畸形但無(wú)肘外翻，無(wú)“魚(yú)尾”狀畸形和肱骨小頭壞死發(fā)生。按照Flynn 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定：優(yōu)38 例，良7 例，可2 例，優(yōu)良率為95.7%。肘關(guān)節(jié)屈伸功能平均為138°（130°～150°），提攜角平均為9°（0°～10°）。

典型病例：患兒1 女，5 歲，JakobⅠ型肱骨外髁骨折，采用經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后4 周X 線片示骨折愈合，術(shù)后1年X 線片示肱骨外髁骨骺發(fā)育良好，術(shù)后1年隨訪，肘關(guān)節(jié)伸屈正常，穿針處瘢痕不明顯（圖1-6）。

圖1,2 克氏針固定術(shù)后X 線片

圖3,4 術(shù)后隨訪1年X 線片

圖5,6 術(shù)后肘伸屈功能正常

患兒2 男，3 歲，肱骨外髁骨折失治誤治4 個(gè)月，X 線片示骨不連，采用切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后2 個(gè)月、9 個(gè)月X 線片顯示骨折愈合良好，術(shù)前大體像右肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，術(shù)中清除骨折端增生的纖維結(jié)締組織，保留肱骨外髁后外側(cè)軟組織的附著保護(hù)，并予克氏針?shù)摻z張力帶固定，術(shù)后2年復(fù)查肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)接近正常（圖7-12）。

圖7 術(shù)前X 線片

圖8 術(shù)中清除骨折增生組織

圖9 術(shù)后X 線片

圖10 術(shù)后2 個(gè)月X 線片

圖11,12 術(shù)后2年肘部伸屈運(yùn)動(dòng)正常

3 討論

目前對(duì)于兒童肱骨外髁骨折，臨床治療方法多種多樣[7-11]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為骨折移位≤2 mm 可行保守治療，移位＞2 mm 需行手術(shù)治療。但從正側(cè)位X 線片上并不能完全準(zhǔn)確評(píng)估骨折的移位程度，Song 等[12]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，70%的骨折在內(nèi)斜位X 線片上移位程度明顯大于前后位X 線片上觀察到的移位程度。MRI 較X 線片更容易顯示兒童肱骨外髁骨折的穩(wěn)定性[13]，MRI 檢查能夠清晰顯示骺板和骺軟骨的軟骨組織，可以明確判斷軟骨鉸鏈的完整性，但是由于兒童的依從性較差，往往需要靜脈全麻才能完成檢查，風(fēng)險(xiǎn)較高。李敏等[14]通過(guò)關(guān)節(jié)造影發(fā)現(xiàn)，X 線片移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折21 例中僅有2 例軟骨鉸鏈完整，關(guān)節(jié)造影能夠更直觀地顯示軟骨鉸鏈的完整性，但其屬于創(chuàng)傷性檢查，而且對(duì)檢查者的技術(shù)要求較高，廣泛開(kāi)展較為困難。迮仁浩等[15]通過(guò)對(duì)114 例受傷1 周內(nèi)、移位≤2 mm 的患兒進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：保守治療骨折再移位率高達(dá)26.8%，而采取閉合可氏針內(nèi)固定愈后良好，建議移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折早期行經(jīng)皮克氏針固定治療。Marcheix 等[16]通過(guò)比較非手術(shù)治療及手術(shù)治療效果后認(rèn)為，移位＜1 mm 的骨折可采用非手術(shù)治療，其余均應(yīng)采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。超聲檢查[17]可以直觀判斷骨折線的行徑及測(cè)量骨折移位的程度，具有重要的參考價(jià)值。史強(qiáng)等[8]認(rèn)為，移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折應(yīng)先采用石膏固定，2 周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折移位時(shí)再行切開(kāi)手術(shù)治療。

治療失敗原因分析主要有以下三點(diǎn)：⑴ JakobⅠ型兒童肱骨外髁骨折，多以門診就診、X 線檢查為主，X 線片上移位≤2mm 的肱骨外髁骨折，其中也有不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)補(bǔ)充雙斜位X 線片或MRI 檢查；⑵保守治療采用石膏固定的方式多樣，年幼患兒固定尤為不牢，門診隨訪缺乏系統(tǒng)性；⑶患兒家長(zhǎng)的重視程度不夠，醫(yī)生的診治水平有限，導(dǎo)致失治誤治。

我們認(rèn)為只要通過(guò)X 線片或超聲、MRI 檢查可以確診為肱骨外髁骨折軟骨鉸鏈斷裂的患兒均應(yīng)采取手術(shù)治療。對(duì)于JakobⅠ型兒童肱骨外髁骨折受傷時(shí)間較短、移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折早期采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，可以有效地穩(wěn)定骨折端，有利于骨折愈合，避免保守治療失敗后的再次切開(kāi)手術(shù)，早期手術(shù)創(chuàng)傷較小，無(wú)切口，操作簡(jiǎn)單方便。對(duì)于閉合復(fù)位失敗的Jakob Ⅱ型、Ⅲ型肱骨外髁骨折應(yīng)盡早行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。早期處理不當(dāng)或失治誤治，時(shí)間超過(guò)3 周即形成陳舊性肱骨外髁骨折，致使手術(shù)變得復(fù)雜化，解剖復(fù)位困難，術(shù)中需要反復(fù)透視，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失較多。對(duì)于3～12 周的陳舊性骨折采用切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶固定，石膏固定1 周腫脹消退后即去除石膏，早期進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈功能訓(xùn)練。陳舊性骨折處理不及時(shí)常可導(dǎo)致骨不連[18]或畸形愈合，從而影響外髁骨骺發(fā)育，致使肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，最終造成肘外翻畸形、肌無(wú)力、遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹，被稱為“臭名昭著”的“終需手術(shù)的骨折”。有效及時(shí)的手術(shù)治療可恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)性和完整性，保持肘關(guān)節(jié)正常的力線和形態(tài)，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)于對(duì)內(nèi)固定材料的選擇，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為帶螺紋克氏針及螺釘螺紋有損傷骨骺風(fēng)險(xiǎn)。臨床報(bào)道[9，1,19]應(yīng)用可吸收線、可吸收釘、空心螺釘治療均取得了較好的療效，但報(bào)道病例數(shù)量較少，對(duì)骨骺損傷的遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步觀察[20-22]。我們選擇直徑1.5～2.0 mm 平滑克氏針固定，臨床效果確切，對(duì)骨骺損傷較小，陳舊性骨折或骨不連、畸形愈合者，加用直徑0.6 mm 鋼絲張力帶結(jié)合髂骨植骨可以有效地穩(wěn)定骨折，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)。