陶潔靜，葉 琳，朱秀梅，王葉平，干愛萍

(溫州市人民醫(yī)院產科，浙江 溫州 325000)

分娩是指胎兒及其附屬物自臨產開始到母體娩出的全過程，整個產程需要經歷12～16h，甚至更長的時間[1]。產婦在分娩過程中需要經歷強度較大的體力消耗，一旦能量消耗過多，體力不足，則有可能導致產婦難產、產后出血及新生兒窒息等情況出現(xiàn)，影響母嬰的身體健康和生命安全[2]。產婦在分娩過程中的能量及液體補充一直來要都是產科醫(yī)護人員關注的問題。世界衛(wèi)生組織已經明確指出，分娩過程中需要及時補充能量和液體，以提高產力，降低陰道分娩的風險[3]。但就目前而言，如何補充能量、口服還是靜脈輸液補充能量尚未達成統(tǒng)一的標準和方法，國內有關研究資料也較少?，F(xiàn)在選取我院2016年1月至2016年12月收治的400例初產婦進行研究，探討分娩過程中合理的入量管理方法。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇溫州市人民醫(yī)院2016年1月至2016年12月收治的400例初產婦為研究對象，納入標準：①年齡22～35歲，已婚，初產婦；②頭位，符合陰道試產條件，無剖宮產指征；③孕周37～42周，估算新生兒體重2 500g～3 999g；④單胎，無高危因素、無妊娠合并癥、嚴重的內科疾病(高血壓、糖尿病、心臟病等)；⑤產婦狀態(tài)良好，能夠主動配合；⑥自然妊娠；⑦資料完整。排除標準：①存在精神、意識或學習障礙者；②四肢難以活動者；③近3個月內使用糖皮質激素；④產婦有發(fā)熱、感冒、胃腸不適；⑤既往子宮手術史；⑥凝血功能障礙；⑦出現(xiàn)輸液反應及不合作者。采用隨機化方法編碼并分組，將產婦分為A、B、C、D 4組，每組各100例。A組產婦年齡(27.46±4.63)歲，孕周(39.22±1.04)周，身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)(28.12±3.13)kg/m2；B組產婦年齡(26.92±3.72)歲，孕周(39.02±1.55)周。BMI (28.34±3.07)kg/m2；C組產婦年齡(26.53±3.28)歲，孕周(39.15±1.05)周。BMI (28.72±3.46)kg/m2，D組產婦年齡(26.56±2.51)歲，孕周(38.42±3.76)周，BMI(28.45±3.43)kg/m2，4組產婦的年齡、孕周和BMI比較均無顯著性差異(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

所有產婦入院后至臨產前的護理方法基本相同，給予健康教育、心理護理、胎心監(jiān)護、觀察宮頸成熟度等。A組產婦在產程宮口擴張2～3cm時指導給予流質或半流質食物，200mL/h補充能量，嚴禁固體食物。B組產婦在產程進入2～3cm根據(jù)產婦意愿進食固體，不限量。C組產婦分娩過程中產程宮口擴張2～3cm時開始建立靜脈通路，靜脈滴注給予0.9%生理鹽水(normal saline，NS)200mL/h。D組產婦建立靜脈通路，靜脈滴注給予0.9%NS和5%葡萄糖(glucose，GS)交替執(zhí)行，200mL/h。所有產婦均由助產士協(xié)助導樂分娩，結合產婦的舒適度給予自由體位分娩。

1.3觀察指標

①產后出血量：于產后2h采用稱量法(胎兒娩出后將聚血器置于產婦臀下，出產房后采用會陰收集墊收集)測定產婦的出血量，出血量=聚血器內血量+染血后的紗布和產單+會陰墊收集的血量；②活躍期時間、第二產程時間；③胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒Apgar評分：新生兒出生后1min、5min對其心率、肌張力、皮膚顏色、刺激的反應以及呼吸進行評分，每項2分，總分10分，總分≤7分為有窒息；④分娩方式；⑤新生兒體重。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1四組產婦的分娩方式比較

A組和D組的陰道分娩率較高，分別為96.00%和97.00%。B組和C組的剖宮產率較高，均為13.00%。四組產婦的分娩方式比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組的陰道分娩率顯著高于B組和C組(χ2值分別為4.114、9.709，均P<0.05)，D組的陰道分娩率顯著高于B組和C組(χ2值分別為5.503、11.339，均P<0.05)，A組與D組的陰道分娩率(χ2=0.148，P>0.05)、B組與C組的陰道分娩率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.627，P>0.05)，見表1。

表1 四組產婦的分娩方式比較[n(%)]

注：★為Fisher確切概率法檢驗。

2.2四組產婦的活躍期時間及第二產程時間比較

四組產婦的第二產程時間、活躍期時間比較均有顯著性差異(均P<0.05)，進一步每兩組之間的比較后發(fā)現(xiàn)，A組產婦的第二產程時間、活躍期時間均顯著短于B組和C組(t值分別為5.829、9.815、3.873、2.756，均P<0.05)，D組產婦第二產程時間、活躍期時間均顯著短于C組(t值分別為3.519、3.956、5.561、10.964，均P<0.05)，A組與D組的活躍期時間比較無顯著性差異(t=0.182，P>0.05)，但A組第二產程時間顯著長于D組(t=1.674，P<0.05)，C組的活躍期時間、第二產程時間均顯著短于B組(t值分別為2.871、5.666，均P<0.05)，見表2。

2.3四組產婦的產后2h出血量、胎兒窘迫、新生兒窒息情況比較

四組產婦的產后出血量、新生兒Apgar評分比較有顯著性差異(均P<0.05)，B組產后出血量最多，D組產后出血量最少，且B組新生兒Apgar評分最低，A組新生兒Apgar評分最高。四組胎兒窘迫發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)，新生兒的體重比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表2 四組產婦的活躍期時間及第二產程時間比較

表3 四組產婦產后2h出血量及新生兒窒息情況比較

注：★為Fisher確切概率法檢驗。

3討論

3.1產婦分娩過程中能量攝入研究現(xiàn)狀

產婦在分娩過程中子宮的收縮運動以及宮縮疼痛會造成較大的能力消耗，經常會導致體力過度透支，需要不斷保持能量，能量需求被認為與持續(xù)的高強度有氧運動類似[4]。20世紀40年代中期，西方發(fā)達國家處于對麻醉后誤吸的恐懼，出現(xiàn)了有關產程中禁食的政策。但隨著麻醉技術的提高以自然分娩方式的提倡，有關學者對是否禁食產生了質疑。我國并未明確對產程中禁食做出規(guī)定，研究認為產程中長時間的體力透支會導致子宮收縮力下降，延長產程，增加產后出血以及新生兒窒息的發(fā)生[5]。產程中能量補充得當，除了能夠滿足身體需求外，還能增加產力。產程中補充能量能夠維持較好的肌肉收縮功能，產婦的能量補充選擇在活躍期和第二產程，能量的補充形式可以使高流量流質以及靜脈滴注葡萄糖、維生素。

3.2產婦分娩過程中不同能量攝入效果比較

本研究在產程宮口擴張2～3cm時采用不同的入量管理方式，通過比較發(fā)現(xiàn)，進食流質或半流質的產婦與進食固體的產婦相比，第二產程時間、活躍期時間短，陰道分娩率高，產后出血量少(P<0.05)。而采用葡萄糖和生理鹽水交替滴注與單純給予靜滴生理鹽水的產婦相比，第二產程時間、活躍期時間短，陰道分娩率，產后出血量少(P<0.05)。同時用葡萄糖和生理鹽水交替滴注的產婦在產后出血以及活躍期時間方面優(yōu)于進食流質和半流質食物的產婦(P<0.05)，這提示四種入量管理方式以葡萄糖和生理鹽水交替滴注為最優(yōu)。分娩過程中進食固體食物不僅會增加產婦胃的負擔，而且會導致血液過多分布到消化道，造成微循環(huán)灌注不良，導致子宮-胎盤血循環(huán)灌注減少，影響能量供應而增加子宮收縮乏力的風險，同時可引起組織缺血、缺氧，造成胎兒缺氧。本研究還顯示，該進食方式的剖宮產率最高，活躍期時間以及第二產程時間最長，產后出血量最多，同時新生兒窒息率也最高(P<0.05)。歐美大多數(shù)國家對能夠進行陰道試產(剖宮產風險低)的產婦在分娩過程中禁用固體飲食，可飲用運動飲料、碳水化合物、果汁等無渣液體，其既可以解渴，有能夠補充糖的攝入以供能[6]。

丁婷等[7]研究顯示，分娩過程中補充碳水化合物不僅能提高自然陰道分娩率，而且能提高產婦的舒適度，減少惡心嘔吐的發(fā)生。雖然進食流質、半流質食物也能夠縮短活躍期、第二產程時間，促進陰道分娩，減少胎兒窘迫和新生兒窒息，但因分娩過程中受精神緊張、疼痛等因素的影響，產婦的胃腸消化、吸收能力下降，會影響經口進食的效果，使產婦食欲變差，食物進入胃腸道后有飽腹感，容易導致惡心嘔吐的發(fā)生[8]。而通過靜脈滴注的方式補充葡萄糖和生理鹽水既能補充營養(yǎng)，又能補充水分，提供給產婦分娩過程中所需的能量，而且有效避免了經口進食的弊端。對于潛伏期延長的產婦，采用靜脈補液的方式補充營養(yǎng)，能有效縮短產程，降低剖宮產率，控制并發(fā)癥(產后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息)。此外，靜脈輸液增加了機體的循環(huán)血量，加快了末梢循環(huán)，增加了機體的散熱量，在一定程度上能夠解決因子宮收縮、疼痛和骨骼肌運動增強而需要的熱量。本研究中選用葡萄糖與生理鹽水交替靜滴，這樣既不會造成高胰島素血癥，又能維持所需的能量。而且輸注速度控制在200mL/h，這是經研究所證實比較適宜的滴注速度[9]。

總之，初產婦在產程中宮口擴張2～3cm時，是給予流質或半流質食物補充能量的最好時機，可以有效縮短產婦的活躍期時間及第二產程時間，減少產后出血。在分娩過程中，給予葡萄糖和生理鹽水交替靜脈滴注比單純給予生理鹽水更有助于產婦縮短活躍期及第二產程時間，減少產后出血量，安全性更高。