秦海燕

【摘要】 目的 分析重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合利培酮治療精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥的臨床療效。方法 80例精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥患者， 按照入院順序分為對(duì)照組和觀察組， 每組40例。對(duì)照組患者采用利培酮治療， 觀察組患者采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合利培酮治療。比較兩組患者的臨床療效、陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）減分率、耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Y-BOCS）減分率、利培酮負(fù)荷劑量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者精神分裂癥、強(qiáng)迫癥的臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第16周， 觀察組患者PANSS減分率、Y-BOCS減分率分別為（72.5±14.2）%、（67.1±11.2）%， 均高于對(duì)照組的（65.6±11.8）%、（45.7±10.8）%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者利培酮負(fù)荷劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者椎體外系反應(yīng)發(fā)生率為35.0%， 高于對(duì)照組的15.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合利培酮治療精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥可以提高臨床療效， 但是可能增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;利培酮;精神分裂癥;強(qiáng)迫癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.004

【Abstract】 Objective ? To analyze the clinical efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） combined with risperidone in the treatment of schizophrenia complicated with obsessive-compulsive disorder. Methods ? A total of 80 patients with schizophrenia complicated with obsessive-compulsive disorder were divided by admission order into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with risperidone， and the observation group was treated with repetitive transcranial magnetic stimulation combined with risperidone. Comparison were made on clinical efficacy， reduction rate of positive and negative symptoms scale （PANSS）， reduction rate of Yale-Brown obsessive-compulsive symptoms scale （Y-BOCS）， risperidone loading dose and occurrence of adverse reactions between the two groups. Results ? The observation group had better clinical efficacy of schizophrenia and obsessive-compulsive disorder than the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. At the 16 th week， the observation group had higher reduction rate of PANSS and Y-BOCS respectively as （72.5±14.2）% and （67.1±11.2）% than （65.6±11.8）% and （45.7±10.8）% in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in risperidone loading dose between the two groups （P>0.05）. The observation group had higher incidence of extravertebral system reaction as 35.0% than 15.0% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Repetitive transcranial magnetic stimulation combined with risperidone can improve the clinical efficacy， but may increase the risk of adverse reactions.

【Key words】 Repetitive transcranial magnetic stimulation; Risperidone; Schizophrenia; Obsessive-compulsive disorder

中國(guó)精神分裂癥終身發(fā)生率為1.6‰～2.0‰， 現(xiàn)存患者約為700萬(wàn)例， 因社會(huì)環(huán)境的改變、生活壓力的增加， 致病因素增多， 精神分裂癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。強(qiáng)迫癥是精神分裂癥常見伴隨疾病， 特別是那些病程相對(duì)較長(zhǎng)的患者， 相較于普通人強(qiáng)迫癥的發(fā)生率更高， 強(qiáng)迫癥與精神分裂癥的發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[2]。利培酮是治療精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥的一線藥物， 但是療效個(gè)體差異較大。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是治療精神、心理疾病的重要方法， 但在精神分裂癥治療中的價(jià)值仍然存在較大的爭(zhēng)議。本文采用對(duì)照研究的方法評(píng)價(jià)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合利培酮治療精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年2～8月本院精神科收治的80例

精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥患者作為研究對(duì)象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①漢族;②明確診斷為精神分裂癥;③18～65歲;④入院時(shí)總體印象量表-病情嚴(yán)重程度項(xiàng)（Clinical Global Impression-Severity of Illness， CGI-SI）評(píng)分>4分， 需要住院治療;⑤伴強(qiáng)迫癥， Y-BOCS評(píng)分≥16分;⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性焦慮癥、酒精依賴或其他物質(zhì)濫用或依賴者、人格障礙等其他精神疾病患者;②嚴(yán)重的軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病患者;③哺乳期、妊娠期女性患者;④對(duì)治療方法有禁忌患者。將患者按照入院順序分為對(duì)照組和觀察組， 每組40例。對(duì)照組患者中男22例， 女18例;平均年齡（35.7±6.6）歲;PANSS陽(yáng)性評(píng)分（16.2±5.4）分、陰性評(píng)分（34.5±4.6）分、總分（78.1±14.5）分;Y-BOCS評(píng)分（24.1±5.0）分;危險(xiǎn)因素：家族精神病史5例， 兒童期精神創(chuàng)傷史5例。觀察組患者中男21例， 女19例;平均年齡（36.2±7.0）歲;PANSS陽(yáng)性評(píng)分（15.4±5.0）分、陰性評(píng)分（35.1±5.3）分、總分（77.4±12.9）分;Y-BOCS評(píng)分（25.2±6.4）分;危險(xiǎn)因素：家族精神病史5例， 兒童期精神創(chuàng)傷史6例。兩組患者性別、年齡、PANSS評(píng)分、Y-BOCS評(píng)分、危險(xiǎn)因素等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組患者采用利培酮治療， 起始劑量1 mg/d， 根據(jù)療效反饋、不良反應(yīng)調(diào)整劑量， 最大劑量≤10 mg/d， 持續(xù)8周。觀察組患者采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合利培酮治療， 利培酮用法用量同對(duì)照組， 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激部位選擇Broca區(qū)， 頻率按照腦電圖檢查結(jié)果Alpha峰頻確定， 根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位確認(rèn)治療強(qiáng)度， 1次/d， 30 min/次， 10 d為1個(gè)療程， 休息10 d開始下一療程， 連續(xù)治療6個(gè)療程。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床療效、PANSS減分率、Y-BOCS減分率、利培酮負(fù)荷劑量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括椎體外系反應(yīng)、口干、失眠/嗜睡、便秘、體重增加、其他。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者于第16周評(píng)價(jià)臨床療效，?①以Y-BOCS判定強(qiáng)迫癥療效， Y-BOCS減分率≥50%為顯效， 25%～49%為有效， <25%為無(wú)效;②以PANSS判定精神分裂癥療效， PANSS減分率≥50%為顯效， 25%～49%為有效， <25%為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)， 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者精神分裂癥、強(qiáng)迫癥的臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者PANSS減分率、Y-BOCS減分率、利培酮負(fù)荷劑量比較 第16周， 觀察組患者PANSS減分率、Y-BOCS減分率均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者利培酮負(fù)荷劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者椎體外系反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者口干、失眠/嗜睡、便秘、體重增加、其他及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

精神分裂癥與強(qiáng)迫癥的病因存在相似性， 兩者可互為因果， 患者的預(yù)后相對(duì)較差， 強(qiáng)迫癥的發(fā)生可能是在精神分裂癥治療過(guò)程中產(chǎn)生的。利培酮是治療精神分裂癥與強(qiáng)迫癥的主要藥物， Meta分析顯示其16周PANSS減分率可以達(dá)到60%～75%， 本次研究中對(duì)照組患者第16周PANSS減分率為（65.6±11.8）%， 處于偏低水平， 也反映強(qiáng)迫癥可能是導(dǎo)致療效不佳的重要原因之一[3， 4]。從強(qiáng)迫癥的療效來(lái)看， 單純的抗精神藥物利培酮也可以減輕強(qiáng)迫癥癥狀， 而其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示， 藥物治療強(qiáng)迫癥的減分率可以達(dá)到60%～70%， 提示利培酮治療精神分裂癥， 可以減輕強(qiáng)迫癥， 但是相較于單純的強(qiáng)迫癥藥物， 療效更差[5]。

研究顯示， 在利培酮基礎(chǔ)上， 聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激（TMS）輔助治療精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥可以增進(jìn)療效。在過(guò)去經(jīng)顱磁刺激主要用于癡呆、孤獨(dú)癥等疾病治療， Meta分析顯示可以增進(jìn)療效， 其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示， 聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激輔助治療精神分裂癥主要在改善認(rèn)知功能方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥、強(qiáng)迫癥的起效機(jī)制并不完全清楚， 可能與其可以調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性、改善多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)、刺激大腦皮層功能等因素有關(guān)。磁刺激（MS）是一種非侵入性的治療手段， 通過(guò)電磁場(chǎng)產(chǎn)生的電流活動(dòng)誘發(fā)大腦局部神經(jīng)元細(xì)胞去極化， 從而抑制或者增強(qiáng)大腦神經(jīng)元細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能， 減輕幻覺等癥狀， 抑制精神分裂癥患者大腦多種神經(jīng)遞質(zhì)代謝、傳導(dǎo)紊亂[7]。研究顯示， 觀察組第16周PANSS減分率相較于對(duì)照組上升了7%～9%， Y-BOCS減分率上升了20%～25%， 改善更為顯著， 提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在減輕強(qiáng)迫癥癥狀方面有更為明顯的優(yōu)勢(shì)， 這反映了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激除可能通過(guò)間接增進(jìn)精神分裂癥療效外， 還可能直接減輕強(qiáng)迫癥癥狀。

近年來(lái)， 基于腦功能成像、事件相關(guān)電位的經(jīng)顱磁刺激治療研究越來(lái)越多， 大量研究顯示針對(duì)不同的部位進(jìn)行刺激治療， 會(huì)影響相應(yīng)部位的腦功能， 其可以改善腦功能成像相關(guān)指標(biāo)， 短期內(nèi)使用不會(huì)影響腦白質(zhì)的分布[8]。

需要注意的是， 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥也存在不良反應(yīng)， 觀察組患者椎體外系反應(yīng)發(fā)生率為35.0%， 高于對(duì)照組的15.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 患者主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛。長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥必然會(huì)干擾到正常腦部的神經(jīng)代謝功能， 引起相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。從其他文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看， 經(jīng)顱磁刺激治療確實(shí)可能導(dǎo)致頭暈、頭痛等癥狀， 發(fā)生率可以達(dá)到5%～10%， 盡管均可以耐受[9]， 但是考慮到精神分裂癥復(fù)雜的發(fā)生、進(jìn)展機(jī)制， 長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)顱磁刺激治療可能會(huì)導(dǎo)致病情向不可預(yù)知改變， 影響抗精神疾病的療效。此外， 另有報(bào)道顯示， 經(jīng)顱磁刺激治療還可能誘發(fā)癲癇， 需要給予足夠的重視[10]。從不良反應(yīng)發(fā)生情況來(lái)看， 經(jīng)顱磁刺激可能會(huì)增加椎體外系反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 需要加強(qiáng)安全管理， 早期控制好強(qiáng)度、頻率。

綜上所述， 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合利培酮治療精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥可以增進(jìn)療效， 但是也可能增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期：2019-01-08]