張?zhí)m蘭, 吳 芳, 朱玲琴

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 江蘇省蘇州市立醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 蘇州, 215001)

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)影像學(xué)診斷特異性不高，且無法定性診斷[1]。經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)是近年來開展的一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，通過超聲探頭引導(dǎo)、定位，對(duì)肺部病變進(jìn)行穿刺活檢，在判斷縱隔/肺門腫大淋巴結(jié)良惡性、明確肺癌縱隔淋巴結(jié)分期方面具有很高的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性[2]。然而超聲支氣管鏡檢查作為侵入性操作，會(huì)給患者造成一定的疼痛感，影響患者對(duì)檢查的依從性和疾病的早期診治[3]。如何減少檢查所產(chǎn)生的不良反應(yīng)是臨床醫(yī)護(hù)工作者面臨的一大難題。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變與創(chuàng)新，品管圈(QCC)活動(dòng)小組已逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理管理中。QCC活動(dòng)根據(jù)選定主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析、對(duì)策擬定與實(shí)施、分析與改進(jìn)等相關(guān)步驟，完成一系列護(hù)理工作[4]。本研究通過開展QCC活動(dòng)，旨在提高EBUS-TBNA護(hù)理配合質(zhì)量，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月在本院呼吸內(nèi)鏡中心行EBUS-TBNA檢查的患者162例為研究對(duì)象?；颊呓?jīng)胸部增強(qiáng)CT檢查，考慮為肺部、縱隔惡性病變，常規(guī)支氣管鏡檢查無法定性。將2017年1月—12月行EBUS-TBNA檢查的81例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男63例，女18例；年齡26～81歲，平均(64.23±12.31)歲。將2018年1月—12月行EBUS-TBNA檢查的81患者設(shè)為觀察組，其中男60例，女21例；年齡27～84歲，平均(64.08±12.50)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組建QCC小組： 由呼吸內(nèi)鏡中心7名護(hù)理人員組成QCC小組，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士1名，均經(jīng)過EBUS-TBNA護(hù)理的規(guī)范培訓(xùn)。組員集體推薦1名圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)策劃和組織小組活動(dòng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)監(jiān)督、協(xié)調(diào)工作，圈員負(fù)責(zé)實(shí)施相應(yīng)工作及標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.2 確定主題： 全體圈員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”列舉出EBUS-TBNA檢查期間常規(guī)護(hù)理中存在的缺陷，圈長(zhǎng)歸納總結(jié)后列出備選題目，從重要性、可行性、圈能力等方面進(jìn)行評(píng)分，最終確定本次活動(dòng)主題為提高EBUS-TBNA檢查護(hù)理配合質(zhì)量。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃： 歷時(shí)12個(gè)月，每半個(gè)月活動(dòng)1次，每次活動(dòng)實(shí)踐1～1.5 h，共進(jìn)行24次圈活動(dòng)。由圈長(zhǎng)統(tǒng)一安排，布置任務(wù)，評(píng)估每個(gè)步驟所需要的時(shí)間，并及時(shí)監(jiān)控與反饋活動(dòng)進(jìn)度。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析： 2017年1月—12月在本中心接受EBUS-TBNA檢查的患者81例，不良反應(yīng)共11例，其中咯血2例，支氣管痙攣3例，術(shù)后感染4例，喉頭水腫1例，心律失常1例。分析原因：①護(hù)理人員術(shù)前對(duì)患者的健康教育、心理疏導(dǎo)及呼吸訓(xùn)練落實(shí)未到位，導(dǎo)致患者對(duì)檢查認(rèn)知度低，術(shù)前術(shù)中緊張、恐懼，檢查時(shí)配合不良；②護(hù)理人員的操作水平有待進(jìn)一步提高，如無菌操作觀念不強(qiáng)、操作步驟不熟練，物品準(zhǔn)備不充分；③未能及時(shí)識(shí)別、處理患者在檢查過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)配合缺乏默契；④支氣管鏡清洗、消毒不規(guī)范，消毒合格率未達(dá)到100.00%。

1.2.5 護(hù)理措施： ①術(shù)前評(píng)估：檢查前由手術(shù)配合護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪視，全面評(píng)估患者的生理、心理狀況以及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施和應(yīng)急方案[5]。②健康教育：手術(shù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行“一對(duì)一”教育，通過文字、圖片、錄像等方法向患者及家屬講解檢查的必要性和安全性、操作過程及術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)，耐心傾聽、解答患者的疑惑，緩解其緊張和恐懼心理。③術(shù)前呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者呼吸技巧和咳嗽方法，減少因呼吸急促、劇烈咳嗽、過度屏氣對(duì)手術(shù)操作過程產(chǎn)生不良影響。④藥品、物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備麻醉、止血和搶救藥品及穿刺針、喉鏡、氣管插管、呼吸皮囊、氧氣面罩、呼吸機(jī)等物品；超聲支氣管鏡及圖像系統(tǒng)、負(fù)壓吸引器處于完好狀態(tài)。⑤術(shù)前麻醉：選用2%利多卡因5 mL經(jīng)氧氣霧化吸入15～30 min，檢查前再增加芬太尼20μg、咪達(dá)唑侖注射液2 mg靜脈注射。⑥術(shù)中護(hù)理配合：指導(dǎo)患者配合檢查，通過輕握手臂、拍肩等方式進(jìn)行安撫。所有患者在心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作，術(shù)中加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的喉痙攣、支氣管痙攣、血氧飽和度降低、血壓下降、心律不齊等異常情況，并配合醫(yī)師進(jìn)行處理。在穿刺抽吸過程中嚴(yán)密觀察負(fù)壓注射器中有無血液，如有血液應(yīng)立即退出針尖，調(diào)整進(jìn)針方向再繼續(xù)穿刺[6]。⑦強(qiáng)化無菌操作觀念：EBUS-TBNA是一種有創(chuàng)的操作檢查，檢查過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。每次穿刺后護(hù)士都應(yīng)用75%酒精紗布消毒穿刺導(dǎo)絲及穿刺外套管，以防止發(fā)生縱隔感染[7]。⑧完善各項(xiàng)工作制度：規(guī)范EBUS-TBNA護(hù)理配合操作流程，通過規(guī)范化培訓(xùn)、“三基”理論和技能考核，強(qiáng)化專業(yè)技能。⑨術(shù)后并發(fā)癥的觀察和預(yù)防：術(shù)后1～2 h監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，觀察患者有無聲音嘶啞、胸悶，哮鳴音、咯血等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。⑩嚴(yán)格按衛(wèi)生部《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范(WS 507—2016)》要求，對(duì)支氣管鏡進(jìn)行清洗、消毒和儲(chǔ)存，內(nèi)鏡使用前再次進(jìn)行消毒，確保支氣管鏡消毒合格率100.00%，并每月抽檢支氣管鏡消毒質(zhì)量。

1.2.6 分析與改進(jìn)： 評(píng)估、分析本次QCC活動(dòng)每個(gè)步驟實(shí)施效果，檢討不足之處，確定改進(jìn)方向。

1.3 觀察指標(biāo)

由全體圈員共同討論、制定護(hù)理管理制度落實(shí)情況評(píng)估表，內(nèi)容包括EBUS-TBNA檢查術(shù)前護(hù)理、操作流程、應(yīng)急處理、感染管理、并發(fā)癥護(hù)理等，每個(gè)項(xiàng)目滿分為10分。評(píng)價(jià)圈員在實(shí)施QCC活動(dòng)前和實(shí)施后的護(hù)理制度落實(shí)情況。記錄活動(dòng)前后2組患者檢查時(shí)間、一次性置鏡成功率和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 QCC活動(dòng)前后護(hù)理制度落實(shí)情況

護(hù)理管理制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)前護(hù)理、操作流程、應(yīng)急處理、感染管理和并發(fā)癥護(hù)理方面的制度落實(shí)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

分

2.2 QCC活動(dòng)前后患者檢查時(shí)間、一次性置鏡成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組檢查時(shí)間(60.56±6.10)min，觀察組檢查時(shí)間(40.62±5.32)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組一次性置鏡成功率80.24%(65/81)，低于觀察組的96.29%(78/81)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率13.58%(11/81)，高于觀察組的3.70%(3/81)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

EBUS-TBNA作為一種安全有效、操作方便以及準(zhǔn)確性高的檢查方法，主要用于中央型肺癌的診斷和分期，以及結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)核、淋巴瘤等疾病的診斷[8-9]。作為一種侵入性操作，在給患者帶來不適的同時(shí)，也增加了患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。再加上大部分患者對(duì)EBUS-TBNA檢查缺乏足夠了解，內(nèi)心存在抵觸及焦慮、恐懼等情緒，配合度不高，從而導(dǎo)致一次性置鏡成功率低，檢查時(shí)間延長(zhǎng)，甚至終止該檢查。因此，加強(qiáng)對(duì)EBUS-TBNA檢查的護(hù)理管理十分重要。

QCC是指由同一工作場(chǎng)所的人員自發(fā)組成團(tuán)體，應(yīng)用品質(zhì)管理工具查找問題、分析并提出對(duì)應(yīng)解決方案，以提高工作質(zhì)量和效率[10-11]。QCC的優(yōu)勢(shì)在于每位圈員均有參與權(quán)、發(fā)言權(quán)和管理權(quán)，能夠充分發(fā)揮個(gè)人潛力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出解決方案，從而獲得較強(qiáng)的成就感與滿足感，既能提高自身的工作積極性，也能提高護(hù)理質(zhì)量[12]。在EBUS-TBNA檢查過程中融入QCC活動(dòng)，通過對(duì)檢查過程中易發(fā)、多發(fā)的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，確定護(hù)理目標(biāo)，并給予針對(duì)性的護(hù)理措施，依次在術(shù)前護(hù)理、操作流程、應(yīng)急處理、感染管理和并發(fā)癥護(hù)理等方面完善護(hù)理制度，提高了護(hù)理質(zhì)量。QCC活動(dòng)關(guān)注患者容易焦慮、緊張的心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理評(píng)估和健康教育，使患者和家屬了解EBUS-TBNA的操作過程和注意事項(xiàng)，緩解緊張、恐懼心理。通過圍手術(shù)期實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，提高了一次性置鏡成功率，縮短了檢查時(shí)間，患者咯血、感染、支氣管痙攣、喉頭水腫等不良事件的發(fā)生減少，提升護(hù)理質(zhì)量。本次QCC活動(dòng)重點(diǎn)解決了護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備不充分，健康教育不到位，操作步驟不熟練，內(nèi)鏡消毒不規(guī)范，無菌觀念不強(qiáng)等問題，著重提出了整改方案并落實(shí)、改善細(xì)節(jié)，強(qiáng)化培訓(xùn)，提高護(hù)理配合質(zhì)量。

實(shí)施QCC活動(dòng)小組護(hù)理，使護(hù)理管理完成了“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡默F(xiàn)代管理理念，護(hù)理人員由被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)檎莆罩鲃?dòng)權(quán)的一方[13-14]。本研究結(jié)果顯示，開展QCC活動(dòng)后觀察組護(hù)理制度的落實(shí)得分、一次性置鏡成功率均高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，檢查時(shí)間少于對(duì)照組。說明開展QCC活動(dòng)，可激發(fā)圈員的潛能，提高其發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力，同時(shí)QCC活動(dòng)可增進(jìn)護(hù)患溝通，提高護(hù)士的自信心和責(zé)任心，減少EBUS-TBNA檢查過程中存在的安全隱患，促進(jìn)檢查順利進(jìn)行。

綜上所述，在EBUS-TBNA檢查的護(hù)理管理中開展QCC活動(dòng)，有利于護(hù)理制度的落實(shí)，提高一次性置鏡成功率，縮短檢查時(shí)間，減少不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此QCC活動(dòng)可促進(jìn)EBUS-TBNA檢查相關(guān)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，值得推廣應(yīng)用。