張?zhí)m蘭, 吳 芳, 朱玲琴

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 江蘇省蘇州市立醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 蘇州, 215001)

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)影像學診斷特異性不高，且無法定性診斷[1]。經(jīng)支氣管鏡超聲引導針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)是近年來開展的一項微創(chuàng)新技術(shù)，通過超聲探頭引導、定位，對肺部病變進行穿刺活檢，在判斷縱隔/肺門腫大淋巴結(jié)良惡性、明確肺癌縱隔淋巴結(jié)分期方面具有很高的特異性、敏感性和準確性[2]。然而超聲支氣管鏡檢查作為侵入性操作，會給患者造成一定的疼痛感，影響患者對檢查的依從性和疾病的早期診治[3]。如何減少檢查所產(chǎn)生的不良反應是臨床醫(yī)護工作者面臨的一大難題。隨著醫(yī)學護理模式的轉(zhuǎn)變與創(chuàng)新，品管圈(QCC)活動小組已逐漸應用于臨床護理管理中。QCC活動根據(jù)選定主題、擬定活動計劃、現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析、對策擬定與實施、分析與改進等相關步驟，完成一系列護理工作[4]。本研究通過開展QCC活動，旨在提高EBUS-TBNA護理配合質(zhì)量，現(xiàn)將應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月在本院呼吸內(nèi)鏡中心行EBUS-TBNA檢查的患者162例為研究對象?；颊呓?jīng)胸部增強CT檢查，考慮為肺部、縱隔惡性病變，常規(guī)支氣管鏡檢查無法定性。將2017年1月—12月行EBUS-TBNA檢查的81例患者設為對照組，其中男63例，女18例；年齡26～81歲，平均(64.23±12.31)歲。將2018年1月—12月行EBUS-TBNA檢查的81患者設為觀察組，其中男60例，女21例；年齡27～84歲，平均(64.08±12.50)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組建QCC小組： 由呼吸內(nèi)鏡中心7名護理人員組成QCC小組，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師3名，護士1名，均經(jīng)過EBUS-TBNA護理的規(guī)范培訓。組員集體推薦1名圈長，負責策劃和組織小組活動，護士長擔任輔導員，負責監(jiān)督、協(xié)調(diào)工作，圈員負責實施相應工作及標準化。

1.2.2 確定主題： 全體圈員運用“頭腦風暴法”列舉出EBUS-TBNA檢查期間常規(guī)護理中存在的缺陷，圈長歸納總結(jié)后列出備選題目，從重要性、可行性、圈能力等方面進行評分，最終確定本次活動主題為提高EBUS-TBNA檢查護理配合質(zhì)量。

1.2.3 擬定活動計劃： 歷時12個月，每半個月活動1次，每次活動實踐1～1.5 h，共進行24次圈活動。由圈長統(tǒng)一安排，布置任務，評估每個步驟所需要的時間，并及時監(jiān)控與反饋活動進度。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析： 2017年1月—12月在本中心接受EBUS-TBNA檢查的患者81例，不良反應共11例，其中咯血2例，支氣管痙攣3例，術(shù)后感染4例，喉頭水腫1例，心律失常1例。分析原因：①護理人員術(shù)前對患者的健康教育、心理疏導及呼吸訓練落實未到位，導致患者對檢查認知度低，術(shù)前術(shù)中緊張、恐懼，檢查時配合不良；②護理人員的操作水平有待進一步提高，如無菌操作觀念不強、操作步驟不熟練，物品準備不充分；③未能及時識別、處理患者在檢查過程中出現(xiàn)的不良反應，醫(yī)護配合缺乏默契；④支氣管鏡清洗、消毒不規(guī)范，消毒合格率未達到100.00%。

1.2.5 護理措施： ①術(shù)前評估：檢查前由手術(shù)配合護士對患者進行訪視，全面評估患者的生理、心理狀況以及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風險，并制定相應的預防措施和應急方案[5]。②健康教育：手術(shù)護士對患者進行“一對一”教育，通過文字、圖片、錄像等方法向患者及家屬講解檢查的必要性和安全性、操作過程及術(shù)中配合要點、術(shù)后注意事項，耐心傾聽、解答患者的疑惑，緩解其緊張和恐懼心理。③術(shù)前呼吸訓練：指導患者呼吸技巧和咳嗽方法，減少因呼吸急促、劇烈咳嗽、過度屏氣對手術(shù)操作過程產(chǎn)生不良影響。④藥品、物品準備：準備麻醉、止血和搶救藥品及穿刺針、喉鏡、氣管插管、呼吸皮囊、氧氣面罩、呼吸機等物品；超聲支氣管鏡及圖像系統(tǒng)、負壓吸引器處于完好狀態(tài)。⑤術(shù)前麻醉：選用2%利多卡因5 mL經(jīng)氧氣霧化吸入15～30 min，檢查前再增加芬太尼20μg、咪達唑侖注射液2 mg靜脈注射。⑥術(shù)中護理配合：指導患者配合檢查，通過輕握手臂、拍肩等方式進行安撫。所有患者在心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測下進行操作，術(shù)中加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的喉痙攣、支氣管痙攣、血氧飽和度降低、血壓下降、心律不齊等異常情況，并配合醫(yī)師進行處理。在穿刺抽吸過程中嚴密觀察負壓注射器中有無血液，如有血液應立即退出針尖，調(diào)整進針方向再繼續(xù)穿刺[6]。⑦強化無菌操作觀念：EBUS-TBNA是一種有創(chuàng)的操作檢查，檢查過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。每次穿刺后護士都應用75%酒精紗布消毒穿刺導絲及穿刺外套管，以防止發(fā)生縱隔感染[7]。⑧完善各項工作制度：規(guī)范EBUS-TBNA護理配合操作流程，通過規(guī)范化培訓、“三基”理論和技能考核，強化專業(yè)技能。⑨術(shù)后并發(fā)癥的觀察和預防：術(shù)后1～2 h監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，觀察患者有無聲音嘶啞、胸悶，哮鳴音、咯血等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。⑩嚴格按衛(wèi)生部《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范(WS 507—2016)》要求，對支氣管鏡進行清洗、消毒和儲存，內(nèi)鏡使用前再次進行消毒，確保支氣管鏡消毒合格率100.00%，并每月抽檢支氣管鏡消毒質(zhì)量。

1.2.6 分析與改進： 評估、分析本次QCC活動每個步驟實施效果，檢討不足之處，確定改進方向。

1.3 觀察指標

由全體圈員共同討論、制定護理管理制度落實情況評估表，內(nèi)容包括EBUS-TBNA檢查術(shù)前護理、操作流程、應急處理、感染管理、并發(fā)癥護理等，每個項目滿分為10分。評價圈員在實施QCC活動前和實施后的護理制度落實情況。記錄活動前后2組患者檢查時間、一次性置鏡成功率和不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 QCC活動前后護理制度落實情況

護理管理制度落實情況評價結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)前護理、操作流程、應急處理、感染管理和并發(fā)癥護理方面的制度落實評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

分

2.2 QCC活動前后患者檢查時間、一次性置鏡成功率、不良反應發(fā)生率比較

對照組檢查時間(60.56±6.10)min，觀察組檢查時間(40.62±5.32)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組一次性置鏡成功率80.24%(65/81)，低于觀察組的96.29%(78/81)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組不良反應發(fā)生率13.58%(11/81)，高于觀察組的3.70%(3/81)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討論

EBUS-TBNA作為一種安全有效、操作方便以及準確性高的檢查方法，主要用于中央型肺癌的診斷和分期，以及結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)核、淋巴瘤等疾病的診斷[8-9]。作為一種侵入性操作，在給患者帶來不適的同時，也增加了患者發(fā)生并發(fā)癥的風險。再加上大部分患者對EBUS-TBNA檢查缺乏足夠了解，內(nèi)心存在抵觸及焦慮、恐懼等情緒，配合度不高，從而導致一次性置鏡成功率低，檢查時間延長，甚至終止該檢查。因此，加強對EBUS-TBNA檢查的護理管理十分重要。

QCC是指由同一工作場所的人員自發(fā)組成團體，應用品質(zhì)管理工具查找問題、分析并提出對應解決方案，以提高工作質(zhì)量和效率[10-11]。QCC的優(yōu)勢在于每位圈員均有參與權(quán)、發(fā)言權(quán)和管理權(quán)，能夠充分發(fā)揮個人潛力，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出解決方案，從而獲得較強的成就感與滿足感，既能提高自身的工作積極性，也能提高護理質(zhì)量[12]。在EBUS-TBNA檢查過程中融入QCC活動，通過對檢查過程中易發(fā)、多發(fā)的不良反應進行分析，確定護理目標，并給予針對性的護理措施，依次在術(shù)前護理、操作流程、應急處理、感染管理和并發(fā)癥護理等方面完善護理制度，提高了護理質(zhì)量。QCC活動關注患者容易焦慮、緊張的心理狀態(tài)，加強心理評估和健康教育，使患者和家屬了解EBUS-TBNA的操作過程和注意事項，緩解緊張、恐懼心理。通過圍手術(shù)期實施針對性護理干預，提高了一次性置鏡成功率，縮短了檢查時間，患者咯血、感染、支氣管痙攣、喉頭水腫等不良事件的發(fā)生減少，提升護理質(zhì)量。本次QCC活動重點解決了護士術(shù)前準備不充分，健康教育不到位，操作步驟不熟練，內(nèi)鏡消毒不規(guī)范，無菌觀念不強等問題，著重提出了整改方案并落實、改善細節(jié)，強化培訓，提高護理配合質(zhì)量。

實施QCC活動小組護理，使護理管理完成了“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡默F(xiàn)代管理理念，護理人員由被動執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)檎莆罩鲃訖?quán)的一方[13-14]。本研究結(jié)果顯示，開展QCC活動后觀察組護理制度的落實得分、一次性置鏡成功率均高于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組，檢查時間少于對照組。說明開展QCC活動，可激發(fā)圈員的潛能，提高其發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力，同時QCC活動可增進護患溝通，提高護士的自信心和責任心，減少EBUS-TBNA檢查過程中存在的安全隱患，促進檢查順利進行。

綜上所述，在EBUS-TBNA檢查的護理管理中開展QCC活動，有利于護理制度的落實，提高一次性置鏡成功率，縮短檢查時間，減少不良事件的發(fā)生風險。因此QCC活動可促進EBUS-TBNA檢查相關護理質(zhì)量的持續(xù)改進，值得推廣應用。