陳 莉, 石 潔, 陳念妮

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 神經(jīng)外科, 福建 廈門, 361004)

護(hù)理標(biāo)識(shí)是醫(yī)院特殊制作的科學(xué)性標(biāo)準(zhǔn)記號(hào)，目的是預(yù)防患者在住院過(guò)程中由于各種不確定因素或風(fēng)險(xiǎn)事件導(dǎo)致的護(hù)理缺陷發(fā)生[1]。醫(yī)院患者床頭信息就包括了各種護(hù)理標(biāo)識(shí)。床頭信息標(biāo)識(shí)清晰地顯示了住院患者的基本身份信息(姓名、性別、年齡)及住院期間的病情信息(醫(yī)師的姓名、入院時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、飲食級(jí)別、管道、過(guò)敏史、各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、床邊隔離)，其中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警包括壓瘡、跌倒/墜床、血栓，床邊隔離患者還需要懸掛隔離標(biāo)識(shí)牌。護(hù)理標(biāo)識(shí)的使用能夠方便護(hù)理人員進(jìn)行識(shí)別，同時(shí)為護(hù)理人員提供警示[2]。完整的床頭信息標(biāo)識(shí)既能讓醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者情況，也能增強(qiáng)患者及家屬的醫(yī)療衛(wèi)生和安全意識(shí)，消除安全隱患，且從法律上對(duì)醫(yī)護(hù)人員也具有保護(hù)作用。但在臨床使用及檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，床頭信息時(shí)常不規(guī)范。品管圈的實(shí)施對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量控制具有積極作用[3]。神經(jīng)外科2018年4月—9月將品管圈應(yīng)用到提高床頭信息標(biāo)識(shí)符合率工作中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

神經(jīng)外科2018年4月—9月實(shí)施品管圈活動(dòng)，本次活動(dòng)針對(duì)科室住院時(shí)間>7 d的患者，活動(dòng)實(shí)施前調(diào)查148例患者，實(shí)施品管圈活動(dòng)后調(diào)查患者123例。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

科室成立品管圈，圈名“腦白金圈”，在自愿報(bào)名的基礎(chǔ)上由科室的護(hù)士自發(fā)組圈，科室護(hù)士已多次組織品管圈活動(dòng)，成員對(duì)品管圈相關(guān)知識(shí)及流程均熟悉掌握。品管圈共6名成員，包括護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理骨干3名、護(hù)士2名。選出圈長(zhǎng)1名，領(lǐng)導(dǎo)圈員積極參與活動(dòng)，負(fù)責(zé)圈活動(dòng)計(jì)劃的擬訂與執(zhí)行，向上級(jí)報(bào)告活動(dòng)狀況，并參與指導(dǎo)活動(dòng)。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，創(chuàng)造自主活動(dòng)的氣氛及環(huán)境，對(duì)圈活動(dòng)計(jì)劃予以指導(dǎo)及建議，并評(píng)價(jià)此次活動(dòng)。圈員5名(包括文秘)積極參與圈的活動(dòng)，積極發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)與創(chuàng)意；服從群體意見(jiàn)，從事改善活動(dòng)；接受教育，設(shè)法提高自己的能力；遵守已訂的標(biāo)準(zhǔn)從事工作。文秘1名，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄及材料整理。

1.2.2 確定品管圈主題

召開(kāi)品管圈圈員會(huì)議，集體討論，通過(guò)頭腦風(fēng)暴，根據(jù)任務(wù)的重要性、急迫性、可行性、圈員能力四大要素標(biāo)準(zhǔn)確定圈主題為“提高床頭信息標(biāo)識(shí)符合率”。“信息標(biāo)識(shí)符合”包括信息標(biāo)識(shí)的準(zhǔn)確和完整，準(zhǔn)確即信息標(biāo)識(shí)正確，醫(yī)囑更改時(shí)床頭信息標(biāo)識(shí)及時(shí)相應(yīng)更改，完整是指信息標(biāo)識(shí)全面、完整、無(wú)遺漏，展示患者床頭規(guī)定的所有信息，兩者均無(wú)誤才能視為符合。

1.2.3 制定品管圈活動(dòng)計(jì)劃

采取小組討論的形式制定，內(nèi)容包括：主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)。繪制甘特圖，活動(dòng)計(jì)劃時(shí)間定為2018年4月—9月，品管圈小組會(huì)定為每2周召開(kāi)1次，落實(shí)時(shí)間及相關(guān)負(fù)責(zé)人，充分發(fā)揮每個(gè)圈員的潛能。如果計(jì)劃表與實(shí)際有差異時(shí)，應(yīng)記錄差異的原因，以便活動(dòng)后及時(shí)檢討與改善。

1.2.4 現(xiàn)況調(diào)查

了解問(wèn)題的現(xiàn)狀、嚴(yán)重程度，為設(shè)定目標(biāo)提供依據(jù)。分3個(gè)階段：①明確原有的工作流程，主要通過(guò)繪制流程圖，清晰查找原因、制定對(duì)策；②制定數(shù)據(jù)采集調(diào)查表進(jìn)行查檢，分完整性及準(zhǔn)確性兩方面分別調(diào)查影響因素。調(diào)查148例患者，其中規(guī)范64例，符合率43.24%，不規(guī)范項(xiàng)目有171項(xiàng)；③確定改善重點(diǎn)：根據(jù)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，缺陷數(shù)據(jù)見(jiàn)表1，制作柏拉圖見(jiàn)圖1，柏拉圖分布結(jié)果顯示，各項(xiàng)床頭信息標(biāo)識(shí)中以主管醫(yī)生、入院時(shí)間、飲食、洗手液有效期、隔離標(biāo)識(shí)牌、管道護(hù)理的信息不完整或不準(zhǔn)確為主，占83.63%，故將上述6項(xiàng)內(nèi)容列為改善的重點(diǎn)。

表1 現(xiàn)況調(diào)查缺陷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表

圖1 現(xiàn)況調(diào)查柏拉圖

1.2.5 設(shè)定目標(biāo)值，分析原因，找出真因

根據(jù)目標(biāo)值=現(xiàn)況值+[(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力]=43.24%+(1-43.24%)×83.63%×(24÷30)，得出目標(biāo)值是81.21%。圈員采用“頭腦風(fēng)暴”集思廣益，各抒己見(jiàn)，同時(shí)借助特性要因分析法，找出問(wèn)題的所有可能原因，采用評(píng)價(jià)法由全體圈員對(duì)每一個(gè)原因按照重要程度進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，根據(jù)“80/20原則”，選定靠前的20%原因?yàn)橐颉０训玫降囊蛑匦逻M(jìn)行查檢，堅(jiān)持“三現(xiàn)原則”(現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí))，找出真因。此次活動(dòng)的真因包括以下方面。

表2 改善后調(diào)查缺陷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表

1.2.5.1 管理方面： ①培訓(xùn)不全面，未讓全體護(hù)士重視并掌握床頭信息標(biāo)識(shí)的要求；②科室缺少明確、具體的床頭信息標(biāo)識(shí)，缺少具體要求及操作流程，護(hù)士無(wú)法做到“有據(jù)可依”；③輔導(dǎo)不及時(shí)，對(duì)有缺陷的床頭信息標(biāo)識(shí)的所屬責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士沒(méi)有及時(shí)糾正、指導(dǎo)；④檢查力度不足，范圍不全面，監(jiān)管不及時(shí)；⑤激勵(lì)機(jī)制未啟動(dòng)，對(duì)做的規(guī)范的護(hù)士沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)；⑥對(duì)洗手液有效期關(guān)注不夠，未定期檢查。

1.2.5.2 護(hù)士方面： ①對(duì)要求不重視，存在偷懶及僥幸心理；②操作不熟練，尤其新進(jìn)護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士，未能掌握床頭信息標(biāo)識(shí)的全部?jī)?nèi)容，不知道提示牌的懸掛方法；③工作量大，醫(yī)囑更改不及時(shí)，導(dǎo)致遺忘；④責(zé)任心不強(qiáng)，交接班時(shí)未再一次核對(duì)床頭信息。

1.2.5.3 設(shè)備方面： ①標(biāo)識(shí)牌在護(hù)理站，護(hù)士評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后需去護(hù)理站拿標(biāo)識(shí)牌掛于床頭，風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)又要去病房取回標(biāo)識(shí)牌放于護(hù)理站，反復(fù)往返增加工作量，護(hù)士主動(dòng)性降低；②部分標(biāo)示牌庫(kù)存不足；③床邊隔離標(biāo)示牌不方便懸掛，不牢固，易脫落。

1.2.6 對(duì)策擬定、實(shí)施與檢討

針對(duì)原因采用頭腦風(fēng)暴法，提出對(duì)策方案，再對(duì)每個(gè)方案的可行性、經(jīng)濟(jì)性、圏能力等進(jìn)行評(píng)分，最后確定以下對(duì)策。

1.2.6.1 管理方面： ①召開(kāi)專題會(huì)議進(jìn)行全員培訓(xùn)，宣講床頭信息標(biāo)識(shí)的重要性，進(jìn)行“警示教育”，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行教育，如由于床頭信息標(biāo)識(shí)不符合導(dǎo)致的糾紛及不良事件案例等，提高護(hù)士的重視度；②制定本科室“床頭信息標(biāo)識(shí)”符合的要求，要求人人掌握，加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)人員的培訓(xùn)；③對(duì)護(hù)士床頭卡信息標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況進(jìn)行二級(jí)質(zhì)控，護(hù)理組長(zhǎng)每天下班前檢查，加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)未達(dá)標(biāo)的護(hù)士及時(shí)輔導(dǎo)、考核，確保信息準(zhǔn)確完整無(wú)誤；護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行每周1次抽查，尤其關(guān)注改善重點(diǎn)項(xiàng)目；④明確檢查時(shí)間、檢查范圍及獎(jiǎng)懲制度，做到人人重視；⑤利用微信形式，將暴露的問(wèn)題及照片上傳，鞏固記憶，對(duì)發(fā)生問(wèn)題的責(zé)任護(hù)士產(chǎn)生警示作用；⑥每月第1天統(tǒng)一更換洗手液并做好標(biāo)識(shí)，這樣既減少了檢查次數(shù)及時(shí)間，又能保證洗手液在有效期內(nèi)。

1.2.6.2 護(hù)士方面： ①對(duì)新進(jìn)護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士加大培訓(xùn)力度，將規(guī)范紙質(zhì)化，放置在每輛護(hù)理多功能車上，護(hù)士可以遵照?qǐng)?zhí)行；②改進(jìn)方法：建立專門記錄簿(放置于護(hù)理車上)記錄醫(yī)囑更改信息，下班前核對(duì)，接班護(hù)士可通過(guò)查閱記錄表迅速掌握交班護(hù)士醫(yī)囑更改落實(shí)情況，也對(duì)患者病情進(jìn)行一次梳理，有助于更好地進(jìn)行交接班后的程序；③強(qiáng)調(diào)交接班的規(guī)范細(xì)致，及時(shí)補(bǔ)缺補(bǔ)漏。

1.2.6.3 設(shè)備方面： ①在床頭裝訂透明標(biāo)識(shí)牌欄，將標(biāo)識(shí)牌放于其中，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果決定標(biāo)識(shí)牌的正反面放置(正面有標(biāo)識(shí)，反面是白板)；②將隔離標(biāo)識(shí)牌從懸掛方式改為粘貼方式，直接貼在手消毒液上(平時(shí)就將標(biāo)識(shí)貼在手消毒液上備用)，改進(jìn)流程，既減少懸掛這個(gè)步驟，也杜絕了遺漏現(xiàn)象；③定期查看標(biāo)識(shí)牌(壓瘡/跌倒/墜床)庫(kù)存，及時(shí)采購(gòu)補(bǔ)充，避免由于缺少標(biāo)識(shí)牌而遺漏。

1.2.7 效果確認(rèn)

再次收集數(shù)據(jù)，本次調(diào)查患者123例，其中規(guī)范114例，符合率92.68%，其中不規(guī)范項(xiàng)目有10項(xiàng)，見(jiàn)表2，目標(biāo)達(dá)成確認(rèn)，改善后柏拉圖見(jiàn)圖2。

圖2 改善后柏拉圖

1.2.8 標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)品管圈活動(dòng)，科室修訂關(guān)于“床頭信息標(biāo)識(shí)”相應(yīng)的管理制度及標(biāo)準(zhǔn)操作流程，使管理更加規(guī)范化，提高了護(hù)理工作效率，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

1.2.9 檢討與改進(jìn)

具體內(nèi)容，見(jiàn)表3。

1.2.10 品管圈活動(dòng)成果評(píng)價(jià)

①品管圈實(shí)施后床頭信息符合率；②目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率；③雷達(dá)圖顯示圈員成長(zhǎng)分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

床頭信息符合率從43.24%(64/148)提高到92.68%(114/123)。目標(biāo)達(dá)成率為130.21%，進(jìn)步率為114.34%。飲食、標(biāo)識(shí)牌、管道護(hù)理、壓瘡警示牌、入院時(shí)間5項(xiàng)為進(jìn)一步改善的重點(diǎn)。

2.2 無(wú)形成果

圈員成長(zhǎng)從17分提高至25分。通過(guò)這次品管圈活動(dòng)，圈員凝聚力、積極性、解決問(wèn)題能力、和諧度、溝通技巧、個(gè)人潛力和責(zé)任與榮譽(yù)感均提升。

表3 檢討與改進(jìn)情況

圖3 雷達(dá)圖

3 討論

護(hù)理安全是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是患者就醫(yī)選擇時(shí)考慮的重要指標(biāo)之一[4]。隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和患者法律維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，護(hù)士必須強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，充分了解每位患者的具體情況，在制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃時(shí)要想在患者之前，做在患者之前，選定明示性的標(biāo)識(shí)，做到防患于未然[5]。在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，有針對(duì)性、有目的地使用各種標(biāo)識(shí)，對(duì)防范護(hù)理缺陷的發(fā)生有重要意義[6]。準(zhǔn)確、完整的床頭信息能清晰地顯示及表達(dá)住院患者的基本身份信息及住院期間的病情變化，使護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)師、值班醫(yī)師能夠及時(shí)掌握患者信息，并實(shí)時(shí)監(jiān)控病房護(hù)理質(zhì)量。反之，不準(zhǔn)確、不完整的床頭信息不但影響醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬對(duì)病情的了解及判斷，甚至可能出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，也影響醫(yī)師、患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可。護(hù)士床頭信息執(zhí)行規(guī)范不僅促進(jìn)了護(hù)士對(duì)護(hù)理服務(wù)細(xì)節(jié)和病區(qū)安全管理的關(guān)注，同時(shí)也對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)及新入科室人員也起到了警示、提醒的作用，有助于提高其病情評(píng)估及判斷能力[7]。

對(duì)策擬定是品管圈活動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，決定著品管圈活動(dòng)的最終成效。對(duì)策擬定主要是針對(duì)造成問(wèn)題點(diǎn)的真因，擬定所有可能的解決方案和改善對(duì)策，并通過(guò)評(píng)價(jià)和整合產(chǎn)生有效的實(shí)施對(duì)策，最終制定相應(yīng)的改善計(jì)劃[8]。本次品管圈的難點(diǎn)就是真因的驗(yàn)證，必須要遵循“三現(xiàn)原則”(現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí))才能進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)要參考圈員及護(hù)士的意見(jiàn)。劉庭芳[9]認(rèn)為在使用品管圈手法進(jìn)行對(duì)策擬定時(shí)，要滿足以下條件：①有改善的效果；②達(dá)到預(yù)期的改善目標(biāo)；③合乎品質(zhì)、成本、效率的要求；④對(duì)圈員、同事的工作不會(huì)造成負(fù)擔(dān)；⑤絕對(duì)安全與可靠。所以對(duì)策擬定一定要符合醫(yī)院、科室的實(shí)際情況，而不是“照搬照抄”。通過(guò)案例分析和問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，比較常用的是5W1H法和頭腦風(fēng)暴法，分別占84.87%和70.03%，文獻(xiàn)分析法占49.29%，而其他方法在樣本圈組中用到的較少[10]。本次品管圈采用的是頭腦風(fēng)暴法。

品管圈活動(dòng)是全員參與的團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，可把科學(xué)管理和人性管理結(jié)合在一起，讓員工自覺(jué)參與活動(dòng)，使其享有更高的自由權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[11-12]。通過(guò)品管圈活動(dòng)，培訓(xùn)員工解決問(wèn)題的能力，討論工作中的問(wèn)題，提出改善措施，調(diào)動(dòng)員工的積極性，促進(jìn)員工有效完成工作[3]。有學(xué)者通過(guò)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)品管圈的相關(guān)知識(shí)，成立活動(dòng)小組，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果，使其參與到護(hù)理質(zhì)量管理中來(lái)，提高了護(hù)理人員主動(dòng)參與質(zhì)量管理的意識(shí)，取得了良好效果[13-16]。本研究通過(guò)對(duì)品管圈知識(shí)的進(jìn)一步學(xué)習(xí)，圈員能更加熟練運(yùn)作，按部就班，大大提高了工作效率，也進(jìn)一步提高了分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，圈員積極呼吁對(duì)今后科室需要改進(jìn)的項(xiàng)目也以品管圈活動(dòng)的形式開(kāi)展。

綜上所述，將品管圈運(yùn)用到提高床頭信息符合率工作中，選題符合臨床“迫切、重要、可行”課題；圈員分工合作，充分收集數(shù)據(jù)，活動(dòng)階段PDCA確實(shí)分析改善；應(yīng)用各種改善手法展開(kāi)進(jìn)行；效果明顯，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)性佳。另外通過(guò)活動(dòng)，圈員集體意識(shí)增強(qiáng)，護(hù)士人人重視床頭信息的準(zhǔn)確完整，人人掌握規(guī)定的作業(yè)流程，通過(guò)方法的改進(jìn)，使得操作高效簡(jiǎn)便，實(shí)用性強(qiáng)，值得臨床推廣。