趙雙利，王世軒，李洪濤，王佳琦，王東海，張 帥

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院(沈陽 110034)

隨著目前交通事故等高能量損傷因素的增加，復(fù)雜四肢骨折明顯增多，手術(shù)內(nèi)固定的應(yīng)用越來越廣泛，長骨骨折不愈合的發(fā)生率高達(dá)5%～10%，其中以脛骨骨不連最為常見，是骨科醫(yī)生比較棘手的問題[1]。體外沖擊波治療( Extracorporeal shockwave therapy,ESWT)最早主要用于治療泌尿系結(jié)石，1991年開始應(yīng)用于脛骨骨不連的治療并取得滿意的療效[1]。近年來，西醫(yī)通過體外沖擊波結(jié)合富血小板血漿(Platelet-rich plasma，PRP)、自體細(xì)胞生長因子等方式治療脛骨骨不連，取得了滿意的臨床療效[2-3]。但此類治療方式操作復(fù)雜，反復(fù)注射時(shí)還會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。為尋求一種更簡便更安全有效的治療方式，近年來，我院創(chuàng)新采用中藥口服，外敷聯(lián)合體外沖擊波的方式治療脛骨骨不連，發(fā)現(xiàn)臨床療效較好。

資料和方法

1 一般資料 選取2014年6月至2018年6月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的脛骨骨不連患者 68 例，按就診先后順序隨機(jī)將患者分為兩組。治療組：34例，男 25 例，女 9例；年齡 26～70歲，平均(49.97±13.63)歲； 病程6～9個(gè)月，平均(7.02±0.52)個(gè)月；閉合性骨折29例，開放性骨折5例。對照組：34例，男 22 例，女 12 例； 年齡 23～68歲；平均(49.50±12.86)歲；病程6～9個(gè)月，平均(6.67±0.84)個(gè)月；閉合性骨折33例，開放性1例。兩組之間在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國食品及藥物管理局(FDA)對骨不連的規(guī)定：骨折后至少6個(gè)月,并且在接下來的3個(gè)月內(nèi)沒有進(jìn)一步愈合傾向[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性疾病；血栓形成患者；骨骺未閉合；嚴(yán)重心律失常、高血壓且血壓控制不穩(wěn)定患者；安裝心臟起搏器患者；病理性骨折患者；妊娠女性；感覺功能障礙患者；局部條件皮膚不良或并發(fā)感染患者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病患者，依從性差，不能配合研究者[4]。

2 治療方法

2.1 對照組：用ESWT進(jìn)行治療。選擇Storz medical AG Lohstampfestr生產(chǎn)的Masterpuls Mp100型體外沖擊波治療儀治療，首先通過DR檢查對患者的骨折位置進(jìn)行定位，選擇治療點(diǎn)并用龍膽紫筆在皮膚上標(biāo)記。選擇治療點(diǎn)時(shí)，應(yīng)避開內(nèi)固定物的位置，盡量靠近肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)，每次選擇2～4個(gè)點(diǎn)，壓力場調(diào)整為20～30 bar，每個(gè)點(diǎn)沖擊800～1000次，每次治療間隔5 d，6次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

2.2 治療組：在ESWT治療的同時(shí)，口服補(bǔ)腎壯骨湯，主方藥組成：熟地黃25 g，補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷各15 g，杜仲、淫羊藿、丹參各12 g，山茱萸、山藥、枸杞子、當(dāng)歸、炙甘草各9 g，牛膝20 g。瘀血閉阻較重者加紅花、制乳香、沒藥各9 g，三七5 g；日久兼氣血虧虛者，加人參、茯苓、白術(shù)各9 g，黃芪20 g；兼脾腎兩虛者，加山藥、蓮子、白扁豆、砂仁各9 g。水煎1劑300 ml，3次/d口服，21 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔7 d，連續(xù)3個(gè)療程。外敷愈骨膏，組成：血竭、紅花、桃仁各20 g，赤芍、川芎各15 g，乳香、沒藥、伸筋草、透骨草、川續(xù)斷、杜仲各30 g，雞血藤20 g，海風(fēng)藤25 g等，將上述藥物通過研磨成100目細(xì)度粉末，以蜂蜜為介質(zhì)調(diào)制成膏，外敷在骨折處，1次/d(沖擊波治療當(dāng)日不敷，防止皮膚破損)，3～4 h/次，連續(xù)3個(gè)月。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:骨折局部無壓痛及縱向叩擊痛，DR片示骨折斷端大量連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊不清。有效:骨折處局部癥狀不顯著，DR片示斷端形成中等量骨痂，骨折線較治療前變模糊。無效:治療后癥狀無明顯改善，DR片示骨痂無明顯增長，或見僅見少量骨痂生長伴骨折端硬化，骨折線仍清晰可見[5]。有效率 = 治愈+有效/總 數(shù) ×100%。

行走功能評定，優(yōu)：3 min內(nèi)能連續(xù)行走達(dá)30步以上，骨折處無不適；良：3 min內(nèi)能連續(xù)行走 21～30 步，骨折處無不適；可：3 min內(nèi)能連續(xù)行走 11～20步，骨折處無不適；差：3 min內(nèi)能連續(xù)行走10步以下，或無法行走；優(yōu)良率=優(yōu)+良/總 數(shù)×100%。骨痂等級評分，采用Fe-mandezesteve放射評價(jià)評分[6]，分為 0～4 分。骨折斷端未見骨痂生成為0分；骨折斷端生成絮狀骨痂為1分；骨折斷端單獨(dú)一側(cè)生成骨痂2分；骨折斷端段兩側(cè)均生成骨痂為3分；骨折斷端有連續(xù)性骨性骨痂生成為4分。分別于治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月拍攝正側(cè)位DR片，進(jìn)行評分。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 對比兩組治療6個(gè)月后治療效果，治療組有效率優(yōu)于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.220，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果[例(%)]

2 行走功能比較 對比兩組治療后6個(gè)月行走功能，治療組優(yōu)良率高于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.660，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者行走功能恢復(fù)效果[例(%)]

3 放射評價(jià)比較 兩組Fe-mandezesteve放射評分，治療前，兩組之間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后1個(gè)月，兩組之間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月，6個(gè)月，兩組之間比較，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者骨痂Fe-mandezesteve放射評分(分)

討 論

骨與腎的關(guān)系最為密切，諸多骨病需從腎論治，腎生髓，腎精充足骨髓才能得到滋養(yǎng)，骨才能生長發(fā)育。治療時(shí)應(yīng)以調(diào)補(bǔ)肝腎、活血化瘀為原則，中藥口服外敷聯(lián)合應(yīng)用效果最佳。我院自擬補(bǔ)腎壯骨湯，方中以熟地黃為君藥，滋陰補(bǔ)血、益精填髓；山茱萸、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽、滋補(bǔ)肝腎；山藥、補(bǔ)骨脂溫脾陽固腎；枸杞子填精血、補(bǔ)腎陰；杜仲、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，續(xù)筋骨，調(diào)血脈；牛膝性善下行，配丹參、當(dāng)歸，活血通經(jīng)，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健骨，活血通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代中藥研究表明，補(bǔ)腎中藥具有促進(jìn)骨骼再生的作用，這主要與其加速骨形成和抑制骨吸收的作用有關(guān)。熟地、杜仲、枸杞子能有效增加骨密度，改善骨代謝及骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，多靶向直接或間接作用于成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞。淫羊藿不僅能促進(jìn)成骨細(xì)胞分化相關(guān)基因的表達(dá)，能明顯增加鈣結(jié)節(jié)沉積及顯著促進(jìn)骨小梁的生成；還可以通過下調(diào) MMp-9基因表達(dá)，從而抑制破骨細(xì)胞的分化形成及骨吸收；續(xù)斷的水煎劑有效成分能促進(jìn)成骨細(xì)胞骨鈣素和Ⅰ型前膠原 mRNA 的表達(dá)，顯著提高成骨細(xì)胞的分化、增殖，防止成骨細(xì)胞凋亡；補(bǔ)骨脂中的補(bǔ)骨脂素等能夠加快骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為骨細(xì)胞。盛紅楓等[7]以口服益腎活血方治療脛骨下段骨折術(shù)后骨折不愈合，經(jīng)過6個(gè)月的治療觀察，對比治療前后骨密度、血清骨鈣素、血清骨保護(hù)素、血清Ⅰ型膠原 N末端肽及血清抗酒石酸酸性磷酸酶的變化，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健骨類中藥在治療骨不連的過程中，可以有效提高患者骨密度，促進(jìn)骨形成和骨吸收，有利于骨折后期愈合。

愈骨膏作為我院骨科常用院內(nèi)制劑，是在《外傷科學(xué)》中接骨膏的基礎(chǔ)上化裁加減而來，方中包括血竭、紅花、桃仁、赤芍、川芎等藥物，具有活血化瘀、續(xù)筋接骨的功效，消腫接骨效果顯著。曾有學(xué)者研究桃仁、紅花類藥物在治療骨折遲延愈合中的作用，通過觀察可溶性細(xì)胞間黏附分子 1(sICAM-1)、全血高切黏度、血漿黏度的變化，發(fā)現(xiàn)活血中藥可降低骨折遲延患者局部炎癥反應(yīng)，改善血液黏度，有效促進(jìn)骨折二期愈合[8]。武雷[9]研究桃仁四物湯對骨折修復(fù)作用的影響，發(fā)現(xiàn)赤芍、川芎等藥物對創(chuàng)傷骨折治療效果顯著，可有效促進(jìn)患者軟組織修復(fù)及骨折快速愈合。中藥外治法相關(guān)研究也表明，配合外敷活血化瘀、續(xù)骨接斷類中草藥，愈合速度能夠得到有效的提高[10]。

研究表明，ESWT有如下作用：組織損傷修復(fù)重建；組織粘連松解；擴(kuò)張血管和血管再生；鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉；高密度組織裂解；炎癥及感染控制[11]。通過以上效應(yīng)，ESWT可以促進(jìn)血管新生為脛骨骨不連部位提供更多血供以改善微循環(huán)；還可造成點(diǎn)狀骨膜下出血及陳舊骨痂微骨折，再通過反復(fù)刺激以引發(fā)骨折炎性反應(yīng)，從而釋放各類炎性因子及生長因子，在骨缺損組織中重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白。金鑫等[2]觀察自體細(xì)胞生長因子注射聯(lián)合體外沖擊波治療下肢骨折不愈合的臨床療效，治療后10個(gè)月，單純ESWT治療組24例患者，18例愈合，說明體外沖擊波治療脛骨骨不連，效果較好。這與我們的76.47%有效率的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也基本相符。通過分析，兩組療效、行走功能、治療后3、6個(gè)Fe-mandezesteve放射評分，治療組均優(yōu)于對照組。說明這三種方法的有效結(jié)合優(yōu)于單純ESWT治療，大大提高了脛骨骨不連的治愈率。同時(shí)，這種中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，不但能有效的提高脛骨骨不連的愈合速度，且具有操作簡單，痛苦少，副作用小，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，切實(shí)有效的減輕了患者的負(fù)擔(dān)。李志華等[12]以“三臟一體”理論為指導(dǎo)，運(yùn)用骨三臟湯加減結(jié)合沖擊波治療骨折延遲愈合，結(jié)果有效率明顯優(yōu)于單純沖擊波治療，表明中藥結(jié)合沖擊波療法可以提高骨痂生長質(zhì)量和速度，是治療骨折延遲愈合的一種行之有效的方法。