李志紅，楊孟孟，楊偉偉，劉亞峰

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)(洛陽471002)；2河南省開封市中心醫(yī)院骨科(開封 475000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，患者的膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、活動受限，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[1]。西醫(yī)臨床對于本病尚無徹底治愈的方法，目前臨床常用的治療方法僅通過給予非甾體類抗炎藥物、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉的方法緩解癥狀，但非甾體類抗炎藥物不可長期服用，不良反應(yīng)嚴(yán)重，停藥后易復(fù)發(fā)[2]。

中醫(yī)學(xué)理論將KOA歸納于“痹癥”之范疇，其基本病機為肝腎虧損、氣血不足，氣血虛弱導(dǎo)致氣滯血瘀，加之外感風(fēng)、寒、濕邪，引起筋脈不通，不通則痛。治則以祛風(fēng)除濕、活血化瘀為法[3]。中藥熏洗法是中醫(yī)特色外治法，具有悠久的應(yīng)用歷史，在KOA治療中的相關(guān)研究較多，療效也得到臨床公認(rèn)[4]。但中藥熏洗法是否對軟骨形成指標(biāo)有影響，相關(guān)研究較少。本研究分析了中藥熏洗對KOA患者膝關(guān)節(jié)功能及血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白(Chondroid oligopolymer matrix protein ,COMP)水平的影響。

資料和方法

1 一般資料 選取我院2014年12月至2017年12月收治的KOA患者84例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組：42例，男25例，女17例；年齡44～75歲，平均(58.20±12.55)歲；病程3個月～6年，平均(3.12±1.25)年；單側(cè)發(fā)病27例，雙側(cè)15例。觀察組：42例，男22例，女20例；年齡43～75歲，平均(58.01±12.49)歲；病程3個月～6年，平均(3.16±1.22)年；單側(cè)發(fā)病25例，雙側(cè)17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；影像學(xué)Kellgren/Lawrence分級Ⅰ～Ⅲ級；病程≥3個月；4周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、大骨節(jié)病者、惡性腫瘤者；患膝或其周圍皮膚破損者；精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；過敏體質(zhì)者。兩組KOA患者一般資料，具有均衡性(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：患者采用熱水熏洗，將2000 ml開水置于搪瓷臉盆上，覆蓋毛巾，先熏患處，待水溫不燙時，再洗患處。1次/d。

2.2 觀察組：患者采用中藥熏洗，方用制川烏、制草烏、川芎各6 g，川牛膝、紅花、透骨草、當(dāng)歸、伸筋草、威靈仙、桑寄生、蘇木、羌活、獨活、乳香、沒藥各10 g。伴畏寒怕冷者加附子、干姜；陰虛發(fā)熱者加秦艽、黃柏，上藥每日1劑，加水煎煮后取汁2000 ml。將藥汁置于搪瓷臉盆上，覆蓋毛巾，先熏患處，待水溫不燙時，再洗患處。1次/d。兩組均連續(xù)熏洗治療4周。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清核因子-κB(Serum nuclear factor-kapp B，NF-κB)、VEGF、COMP水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測B淋巴細(xì)胞瘤-2(B-cell lymphoma-2,BCL-2)、低氧誘導(dǎo)因子 1α(Human hypoxia-inducible factor 1α，HIF-1α)、金屬基質(zhì)蛋白酶-13(Metal matrix proteinase-13，MMP-13)水平。采用視覺模擬(VAS)評分對患者疼痛程度進(jìn)行評價。采用Lysholm＇s膝關(guān)節(jié)評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，包括疼痛、跛行、支撐負(fù)重、腫脹、爬樓梯、下蹲等方面，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

結(jié) 果

1 兩組患者治療后患膝VAS評分比較 4周后觀察組患者VAS評分為(1.10±0.54)分，對照組為(2.36±0.78)分，觀察組患者VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者血清NF-KB、COMP、VEGF水平變化情況 治療前兩組患者血清NF-KB、COMP、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后觀察組患者血清NF-KB、COMP、VEGF水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清NF-KB、COMP、VEGF水平情況

3 兩組關(guān)節(jié)滑液BCL-2、HIF-1α、MMP-13水平變化情況 治療前兩組患者關(guān)節(jié)滑液BCL-2、HIF-1α、MMP-13水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后觀察組患者關(guān)節(jié)滑液BCL-2水平高于對照組，HIF-1α、MMP-13水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)滑液BCL-2、HIF-1α、MMP-13情況

4 兩組患者治療前后Lysholm＇s膝關(guān)節(jié)評分比較 治療4周后，觀察組患者Lysholm＇s膝關(guān)節(jié)評分為(89.21±7.68)分，對照組為(78.51±7.11)分，觀察組患者Lysholm＇s膝關(guān)節(jié)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

KOA多發(fā)生于中老年女性，隨著社會人口老齡化進(jìn)程，其發(fā)病率呈逐年上升的態(tài)勢[6]。KOA的發(fā)病原因比較復(fù)雜，膝關(guān)節(jié)生理性退變、過度勞累等誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨退化、軟骨下骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉、筋膜等軟組織損傷，進(jìn)而誘發(fā)關(guān)節(jié)粘連、疼痛、畸形，致殘率較高，給患者造成巨大的身心痛苦[7]。KOA屬于中醫(yī)學(xué)理論中“痹癥”之范疇，痹證病位在筋骨，根本在肝腎。肝主筋，腎主骨，肝腎虛則筋骨痛。治則以祛風(fēng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛為法[8]。中藥熏洗法是中醫(yī)治療痹癥的常用方法，通過熱力與藥力的熏蒸改善局部血液循環(huán)，提高病灶局部的血藥濃度，并促進(jìn)淋巴回流，促進(jìn)炎性滲出物吸收[9]。

本研究自擬的中藥熏洗方中以制川烏、制草烏為君藥，功擅祛風(fēng)除濕、散寒止痛。紅花、當(dāng)歸為臣藥，可活血化瘀、消腫止痛。佐以透骨草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)；川芎行氣活血、消腫止痛；伸筋草舒筋健骨、散瘀止痛；威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。桑寄生補益肝腎、強筋壯骨；蘇木活血祛瘀、消腫定痛；羌活、獨活祛風(fēng)散寒、勝濕止痛；乳香、沒藥通經(jīng)止痛、消腫生??；川牛膝逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)。伴畏寒怕冷者加附子、干姜溫經(jīng)散寒；陰虛發(fā)熱者加秦艽、黃柏清退虛熱。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效[10]。本研究中采用中藥熏洗法治療4周后的患者VAS評分低于采用熱開水熏洗治療者，Lysholm＇s膝關(guān)節(jié)評分高于采用熱開水熏洗治療者。這一結(jié)果提示，中藥熏洗治療KOA可取得更好的治療效果，可更有效地緩解患者的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，

有研究發(fā)現(xiàn)，軟骨細(xì)胞是一種低氧感應(yīng)細(xì)胞，HIF-1α是關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞中的因子，可參與調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的代謝，維持軟骨細(xì)胞的生存[11]。MMP-13是由滑膜細(xì)胞分泌的酶，可降解細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，與關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。BCL-2是一種抗凋亡因子，可減少關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解，抑制軟骨破壞，在KOA患者的關(guān)節(jié)滑液中呈低表達(dá)[13]。本研究中采用中藥熏洗法治療者治療4周后的關(guān)節(jié)滑液HIF-1α、MMP-13水平低于采用熱開水熏洗治療者，關(guān)節(jié)滑液BCL-2水平高于采用熱開水熏洗治療者。這一結(jié)果提示，中藥熏洗治療KOA可降低關(guān)節(jié)滑液中的破壞因子水平，提高抗凋亡因子水平，進(jìn)而減少關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解，抑制軟骨破壞，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。

有研究發(fā)現(xiàn)，NF-KB信號通路參與KOA的發(fā)生和發(fā)展過程，且NF-κB的激活先于臨床癥狀出現(xiàn)。NF-KB可增加炎癥因子、MMPs表達(dá)，進(jìn)而加重軟骨破壞和局部炎癥反應(yīng)程度[14]。COMP是軟骨非膠原蛋白的主要成分，可激活MMPs、纖維蛋白溶酶原激活物而加重軟骨損傷[15]。VEGF是一種促血管形成因子，可促進(jìn)新生血管形成。VEGF高表達(dá)可誘導(dǎo)滑膜和軟骨連接處新生血管形成，破壞局部軟骨，同時引起血漿外滲、炎癥細(xì)胞生成而引起局部炎癥反應(yīng)[16]。本研究結(jié)果提示，中藥熏洗治療KOA可降低促炎因子、軟骨破壞因子水平，保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨。