王長(zhǎng)安

（河南省駐馬店市第二中醫(yī)院，463000）

腰椎間盤突出癥為纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。中醫(yī)學(xué)典籍中無腰椎間盤突出癥之名。腰椎間盤相當(dāng)于一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，是由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成，分布在腰椎骨間。腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經(jīng)，出現(xiàn)腰腿放射性疼痛。筆者2008年3月～2009年9月應(yīng)用三維正脊?fàn)恳?lián)合骶管注射治療本病28例，收到滿意療效，總結(jié)如下。

一般資料

28例中男15例，女13例；年齡20～62歲，其中30～45歲的16例；病程20天～17年；單個(gè)椎間盤突出的19例，其中L4～5間隙12例，L5～S1間隙7例。兩節(jié)突出的有9例，均是L4～5和L5～S1突出。經(jīng)CT證實(shí)確診的18例，經(jīng)MRI證實(shí)確診的10例。自述明顯外傷（扭傷）史的21例，無明顯外傷史的7例。腰腿痛癥狀以左側(cè)為主的11例，以右側(cè)為主的13例，雙側(cè)有癥狀的4例。

治療方法

應(yīng)用TYQ型多功能智能化牽引床（河南省騰遠(yuǎn)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），病人俯臥位，牽引帶捆綁緊固，根據(jù)患者體重40%分別使用30～60kg力，普通平牽10min，使腰部肌肉放松，擴(kuò)大椎體間隙后，保持持續(xù)牽引慢左旋、慢右旋轉(zhuǎn)25°，10min，以糾正椎間小關(guān)節(jié)紊亂；保持持續(xù)牽引前屈、背伸30°，10min，糾正腰椎屈曲弧度過大或過??；以體重的80%～90%給予快牽一次，使椎間盤內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，可以使較小的突出瞬間復(fù)位；而腰肌由放松到驟然緊張，可以運(yùn)用腰肌的力量盡量保持腰椎的合適位置，緩慢結(jié)束牽引。

臥床休息10min后行骶管注射。藥用2%利多卡因2ml、紅花注射液10ml，生理鹽水加到30～40ml。病人采取俯臥位，下腹部墊枕，骶尾部骶管裂孔處局部皮膚消毒。用10ml注射器吸取2%利多卡因1～2ml做局麻，同時(shí)做探尋骶管的操作，當(dāng)針頭進(jìn)入骶管后有推注藥液阻力突然變小的感覺，回吸無異常后，針頭不動(dòng)，拔出注射器管，另用注射器管將已備好的藥液進(jìn)行推注。在推注過程中不斷詢問病人的感覺，以調(diào)整注射速度和了解病人對(duì)藥液的反應(yīng)，一般體質(zhì)注射30ml，年老體弱病人注射20ml，年輕體壯病人注射40ml。一般每周注射1次，4次為1個(gè)療程。1個(gè)療程后休息1個(gè)月。有效但未痊愈者可進(jìn)行第2個(gè)療程。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：腰腿痛完全消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作；良：癥狀明顯減輕，活動(dòng)良好，能適應(yīng)輕體力工作；可：癥狀有改善，稍有勞累就加重，可參加輕體力工作；差：癥狀體征沒有改善或加重。

治療結(jié)果：隨訪時(shí)間為3個(gè)月～2年。優(yōu)11例，良14例，可2例，差1例，優(yōu)良率為89.3%，總有效率為96.4%。差的1例為髓核突出明顯，后縱韌帶遭受破壞致部分髓核脫出到椎管。

典型病例

患者，男，43歲，2008年11月11日初診。自述：腰及右下肢疼痛1年余，活動(dòng)受限，行走困難，咳嗽時(shí)加重。曾按腰椎間盤突出癥經(jīng)針灸、按摩、理療及普通牽引治療，效果不理想，腰腿痛反復(fù)發(fā)作。1個(gè)月前秋收季節(jié)因勞累病情加重，休息后不見好轉(zhuǎn)，來我院就診。查體：腰部生理彎曲消失，腰部L5～S1間隙偏右側(cè)明顯壓痛，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°陽(yáng)性，右跟腱反射減弱，小腿后側(cè)皮膚痛覺敏感。CT片顯示L5～S1椎間盤突出，明顯壓迫右側(cè)神經(jīng)根。診斷：L5～S1椎間盤突出癥。經(jīng)過三維正脊?fàn)恳?lián)合骶管注射治療2周后，腰腿痛明顯減輕，右下肢直腿抬高試驗(yàn)70°才能誘發(fā)下肢放射痛，活動(dòng)基本正常。鞏固治療1周后，腰腿痛基本消失，活動(dòng)正常，恢復(fù)正常工作。6個(gè)月后隨訪無復(fù)發(fā)。

討論

腰椎間盤突出癥在臨床上很常見，好發(fā)于青壯年，男性多于女性，臨床以L4～5和L5～S1間隙多發(fā)，主要是椎間盤退變加上急慢性損傷而發(fā)病。根據(jù)癥狀、體征和CT（或MRI）不難作出診斷。治療方法很多，可歸納為保守和手術(shù)兩類。目前我們感覺比較理想的保守治療方法是三維正脊?fàn)恳?lián)合骶管注射治療。三維正脊?fàn)恳煞潘裳臣∪?，解除痙攣，糾正椎間小關(guān)節(jié)的紊亂，從而使椎間隙增大，降低椎間盤內(nèi)的壓力，盡量使其產(chǎn)生負(fù)壓，再加之后縱韌帶的彈性作用，可使向后突出的髓核部分前移還納，同時(shí)改變了突出物與神經(jīng)根的解剖關(guān)系，解除了壓迫，從根本上治療本病。

腰椎間盤突出癥疼痛的原因是由于椎間盤突出壓迫而導(dǎo)致神經(jīng)產(chǎn)生無菌性炎癥、水腫、粘連。在骶管注射的處方中，不同地區(qū)在藥物的種類及劑量、注射速度及適應(yīng)證等方面差異頗大。文獻(xiàn)中治療藥物大體可分為皮質(zhì)激素類、局部麻醉藥類、B族維生素及其他如透明質(zhì)酸、碳酸氫鈉、ATP、丹參針劑、麝香針劑等，名目繁多，莫衷一是?？紤]到皮質(zhì)激素類的副作用，糖尿病、高血壓、胃十二指腸潰瘍及重度骨質(zhì)疏松等患者應(yīng)忌用，病人使用顧慮較大。我們采用少量利多卡因、紅花注射液、生理鹽水混合液進(jìn)行治療。適量的利多卡因進(jìn)入骶管可直接浸潤(rùn)神經(jīng)根和神經(jīng)，使腿痛和腰痛很快減輕，使神經(jīng)根支配區(qū)的肌肉痙攣得以緩解，由于肌肉痙攣的改善，疼痛解除，切斷了局部惡性循環(huán)，使受損的組織得以恢復(fù)。關(guān)于利多卡因用量，我們的意見是少量即可取得較好的療效，隨著用量的增加，出現(xiàn)腰麻的幾率就增加，如果用量控制在100mg以內(nèi)，一般很少出現(xiàn)這種不良反應(yīng)。以上藥品要加生理鹽水到30～40ml，一方面可起到稀釋利多卡因的作用，同時(shí)亦加大了注射的容量，可以起到液體分離的效應(yīng)，從而改變了脊神經(jīng)根的周圍環(huán)境，對(duì)減輕神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)及解除神經(jīng)根的壓迫起到良好作用。紅花注射液的功效為活血化瘀、消腫止痛，運(yùn)用其治療椎間盤突出癥效果很好。從實(shí)際操作中亦發(fā)現(xiàn)骶管注射病人往往可感到骶部沉脹感向上蔓延到腰部并有單側(cè)（不一定是患側(cè)）或雙側(cè)沉脹感向下肢放射的感覺，有這種感覺的病例一般效果較好。骶管裂孔處為督脈的腰俞穴，可治療腰脊強(qiáng)痛，下肢痿痹，《莊子·養(yǎng)生主》有“緣督以為經(jīng)，可以保身，可以全生，可以養(yǎng)親，可以盡年”之語(yǔ)，可見古人已充分認(rèn)識(shí)到督脈對(duì)身體健康的重要性。臨床觀察到尺脈沉弱病人骶管注射后尺脈搏動(dòng)力度、幅度會(huì)接近正常，維持時(shí)間幾小時(shí)，可推斷骶管注射具有補(bǔ)腎作用。

三維正脊?fàn)恳?lián)合骶管注射，能使兩種治療作用融合一體，收到各自單獨(dú)作用不能達(dá)到的效果。早期腰椎間盤突出癥的患者，采用三維正脊聯(lián)合骶管注射治療，可以收到理想的療效，且無明顯痛苦，病人樂于接受。對(duì)髓核突出明顯或脫出到椎管內(nèi)、癥狀典型、病情較重、經(jīng)反復(fù)保守治療無效的患者應(yīng)直接選擇手術(shù)治療（小切口或后路椎間盤鏡下髓核摘除）。