陳怡萌 劉 麗 郭艷萍 孫夢(mèng)桐

我國(guó)現(xiàn)存的700萬(wàn)腦卒中患者中致殘率高達(dá)75%，其中有69%～80%的患者遺留上肢及手部的功能障礙,只有3%的患者手功能能恢復(fù)到原來(lái)的70%以上[1]。多數(shù)腦卒中患者都存在手部腫脹、疼痛、抓握困難，呈爪型手狀態(tài)及感覺(jué)減退，嚴(yán)重影響患者的日常生活。隨著功能磁共振技術(shù)(functional magnetic resonanceimaging，fMRI)的發(fā)展，fMRI能精準(zhǔn)地定位針刺激穴位時(shí)在大腦皮層的反映區(qū)域，且能評(píng)估不同針刺深度對(duì)大腦皮層刺激的強(qiáng)弱[2]，可見(jiàn)針灸尤其頭針治療，能直接刺激腦功能障礙區(qū)域，能更有效地、更準(zhǔn)確地治療腦功能障礙。更有腧穴組織形態(tài)的研究顯示，與非穴區(qū)比較，腧穴具有表皮薄、神經(jīng)末梢豐富、感受器密集、血管和淋巴豐富等特點(diǎn)，除神經(jīng)外，肌梭、結(jié)締組織也可能是穴位效應(yīng)特異性的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，都是針刺穴位達(dá)到治療效果的基礎(chǔ)[3]。本課題在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，運(yùn)用頭針、體針配電針相結(jié)合的治療方法，觀察此方法對(duì)改善腦卒中患者手功能障礙的臨床療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月—2018年10月就診于銀川市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院的腦卒中后手功能障礙的患者60例，采用隨機(jī)對(duì)照法，按納入的時(shí)間順序編號(hào)，由SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)表，按升序排序，以區(qū)間將隨機(jī)數(shù)分為2組，進(jìn)行編號(hào)，1～30號(hào)為治療組、31～60號(hào)為對(duì)照組，治療前2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]，經(jīng)顱腦CT或MRI影像學(xué)即可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)年齡：40～75歲；2)患者首次發(fā)病，或既往發(fā)生過(guò)腔隙性梗死而無(wú)后遺癥存在，病程不超過(guò)6個(gè)月的病情穩(wěn)定的患者；3)患者單側(cè)肢體偏癱，無(wú)認(rèn)知功能障礙、無(wú)視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)功能障礙，能配合治療的患者；4)經(jīng)患者同意，并簽署康復(fù)治療知情同意書，且通過(guò)院倫理委員會(huì)許可。

表1 2組患者治療前一般資料比較 (例，

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1)腦外傷、腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等引起腦功能障礙的疾??；2)無(wú)其它影響患者上肢功能障礙的疾??；3)患有精神類疾病，不能配合者；4)治療過(guò)程中接受其他治療方法者；5)不能完成基本療程者；6)治療過(guò)程中病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需緊急救治，需終止康復(fù)治療者。

1.5 治療方法治療組：在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用頭皮針治療。以頭顱患側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線、腦三針(左右腦空、腦戶)為主，體針以肩三針(肩髃、肩貞、肩前)、臂臑、手三針(曲池、合谷、外關(guān))、手三里、手五里、八邪穴及手部伸肌肌腱為主，并根據(jù)患者病情辨證選穴。取患側(cè)穴位，定位參照《經(jīng)穴部位》(GB12346—90)[5]。若處于痙攣期時(shí)避免針刺痙攣肌群，局部辨證針刺拮抗肌群。常規(guī)無(wú)菌操作，頭針使用北京科苑達(dá)技術(shù)開(kāi)發(fā)公司生產(chǎn)的華成一次性針灸針0.25 mm×40 mm,根據(jù)上述頭針穴位，與皮膚約呈15°角，刺入帽狀腱膜下，針刺深度為30～40 mm，針后進(jìn)行快速捻針1 min，留針0.5～1 h。體針使用北京科苑達(dá)技術(shù)開(kāi)發(fā)公司生產(chǎn)的華成一次性針灸針0.30 mm×40 mm，單手快速進(jìn)針，將針垂直刺1～1.5 cm，感覺(jué)手下得氣之后，采用平補(bǔ)平瀉手法，留針0.5 h。然后將華佗牌電子針治療儀(SDZ-II)的兩極分別與肩髃、臂臑、曲池、外關(guān)的針柄相連，采用斷續(xù)波，以肌肉顫動(dòng)且患者耐受為度，電流強(qiáng)度：0.6～3.6 mA。每次30 min，1次/d，5 d/周，30 d為一個(gè)療程，共2個(gè)療程。對(duì)照組：采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要采用Bobath技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、功能性作業(yè)活動(dòng)、精細(xì)活動(dòng)及協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。每次2 h，2次/d，5 d/周，30 d為一個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)1)治療前后采用Fugl-Meyer評(píng)定(Fugl-Meyer motor assessment scale，F(xiàn)MA)手指運(yùn)動(dòng)功能部分共14分，0分表示完全性功能障礙。采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index，MBI)進(jìn)行上肢評(píng)定。在治療前、治療30 d和60 d后各評(píng)價(jià)1次。2)采用手功能分級(jí)[6]評(píng)定患側(cè)手實(shí)用能力,分為實(shí)用手A、實(shí)用手B、輔助手A、輔助手B、輔助手C、廢用手。在治療前、治療30 d和60 d后各評(píng)價(jià)1次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病例完成情況各組患者均完成為期60 d的康復(fù)治療，無(wú)病例脫落，治療依從性良好，并且無(wú)不良事件的發(fā)生。

2.2 2組患者治療前后手部FMA評(píng)分比較治療30 d后，各組偏癱患者手部FMA評(píng)分均較治療前升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療60 d后，2組FMA評(píng)分均明顯較前升高，且治療組較對(duì)照組升高更明顯(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后手部FMA評(píng)分比較 (例，

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.3 2組患者治療前后上肢MBI評(píng)分比較治療30 d后，各組偏癱患者上肢MBI評(píng)分均較治療前升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療60 d后，2組MBI評(píng)分均明顯較前升高，且治療組較對(duì)照組升高更明顯(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后上肢MBI評(píng)分比較 (例，

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.4 2組患者治療前后手功能分級(jí)評(píng)定比較治療60 d后，治療組無(wú)廢用手，廢用手患者全部得到改善，并且實(shí)用手B、輔助手A、輔助手B、輔助手C的例數(shù)均較前增加。對(duì)照組雖較治療前手功能改善，但廢用手仍有5例，且輔助手A、實(shí)用手B例數(shù)較治療組少，具體見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后手功能分級(jí)評(píng)定比較 (例)

3 討論

頭針改善腦卒中患者肢體功能障礙的機(jī)理，首先從中醫(yī)理論來(lái)說(shuō)，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，五臟之精氣皆上注于腦，手、足三陽(yáng)經(jīng)均在頭部匯集，而陽(yáng)明經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)脈，肢體無(wú)力主因氣血不足，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈及肌肉而致。尤其腦卒中后的偏癱肢體功能障礙處于軟癱期時(shí)，針灸取穴均以陽(yáng)明經(jīng)穴位為主，能促進(jìn)氣血運(yùn)行，濡養(yǎng)經(jīng)脈肢體，從而改善肢體痿軟、無(wú)力。其次，大腦皮質(zhì)的功能在頭皮區(qū)域有相對(duì)應(yīng)的功能分區(qū)，根據(jù)患者功能障礙在大腦皮層選擇相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行針刺，刺激病灶區(qū)域，以達(dá)到刺激激活和重塑大腦功能的治療效果。例如，大腦皮層的中央前回，是控制人體對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)中樞，該區(qū)域在頭皮對(duì)應(yīng)的是頂顳前斜線，通過(guò)針刺該區(qū)域可治療運(yùn)動(dòng)功能障礙；同理，針刺頂顳后斜線能治療大腦皮層中央后回病變引起的對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙。同時(shí)有研究證實(shí)[7]電針穴位產(chǎn)生了近似的針感，改變了腦默認(rèn)功能網(wǎng)絡(luò)，產(chǎn)生了相似的針刺后腦效應(yīng)，對(duì)腦邊緣葉-額葉內(nèi)側(cè)皮層網(wǎng)絡(luò)起到調(diào)節(jié)及控制作用。研究表明[8]電針可使BrunnstromⅠ級(jí)的患者數(shù)下降，促進(jìn)患者較快脫離軟癱期，改善肌力，誘發(fā)肌張力出現(xiàn)。另有研究證實(shí)[9]MRI腦功能成像的顯示證實(shí)針刺外關(guān)穴能顯著改善人體平衡功能、改善肌張力障礙及調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)；合谷穴可使額葉和枕葉的腦組織血流量及血流容積增加，證明電針刺激兩穴能引起腦組織功能恢復(fù)及重建，進(jìn)而達(dá)到臨床治療目的。直接刺激患者肢體和語(yǔ)言功能的頭部反射區(qū)，可激活及調(diào)節(jié)病灶區(qū)的氣血，并可以縮小病灶面積。同時(shí)，體針能夠促進(jìn)陽(yáng)明經(jīng)氣血的運(yùn)行，改善肌力，降低痙攣[10]。頭針與體針相結(jié)合能激發(fā)腦的可塑性，促進(jìn)腦功能重塑,能較好地恢復(fù)患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能[11]?？梢?jiàn)，頭針結(jié)合體針，并配合電針治療，能有效改善腦循環(huán)，重塑腦功能，改善肢體功能。本課題在研究針刺改善患者手功能的同時(shí)，注重整體觀念康復(fù)，注重改善全腦功能障礙、上肢功能及偏癱側(cè)的整體康復(fù)治療，而不單一改善手的功能，故以頭針、體針相結(jié)合，配合康復(fù)訓(xùn)練作業(yè)治療及偏癱肢體綜合治療，從整體改善患者功能，以達(dá)到康復(fù)的目的。

通過(guò)本臨床研究,可以初步得出以下結(jié)論,1)頭針、體針、電針結(jié)合，能顯著改善FMA、MBI的評(píng)分，改善手功能分級(jí)，能有效改善腦卒中患者手功能；2)頭針結(jié)合體針、電針，配合康復(fù)訓(xùn)練相較于單純康復(fù)訓(xùn)練能更有效地改善腦卒中患者手功能、提高日常生活能力。本課題存在的問(wèn)題：本研究樣本含量較小，患者顱腦損傷的部位及損傷面積大小的不同，在治療中存在個(gè)體差異，筆者將會(huì)在今后的臨床工作中，更加細(xì)化地分析影響治療的因素，擴(kuò)大樣本含量，改進(jìn)治療方案，對(duì)頭針結(jié)合體針、電針治療腦卒中后患者手功能障礙的臨床療效做進(jìn)一步的研究和探索。