鐘赤妹

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma， CVA)屬于非典型的哮喘類型，以咳嗽為唯一或主要癥狀，不伴有喘息、氣急等臨床表現(xiàn)，遇冷空氣、刺激性氣體、油煙等易加重或復發(fā)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。CVA是引起慢性咳嗽最常見的原因之一，文獻研究表明在日本CVA是慢性咳嗽的首位病因(44%)[1]，國內(nèi)報道示CVA占慢性咳嗽病因構成的14%～33%[2，3]。臨床多使用支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑以及抗變態(tài)反應藥物等治療CVA[4]，但多數(shù)CVA患者規(guī)范使用上述藥物治療后，仍反復發(fā)作刺激性咳嗽，長期療效不佳，部分患者甚至逐漸發(fā)展為哮喘。目前中醫(yī)藥治療CVA的文獻研究日益豐富，中醫(yī)藥療法重在辨證論治、扶正治本，可明顯改善患者癥狀，緩解病程進展，具有長期療效佳、不良反應少的優(yōu)勢[5，6]。本病多歸屬于中醫(yī)學“咳嗽”“風咳”范疇，研究提示風邪犯肺是本病發(fā)生、發(fā)展的主要病機之一[7]。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，運用蘇黃止咳湯加減治療風邪犯肺型CVA患者，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年3月——2015年2月在我院就診的100例CVA患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組各50例。其中對照組中男性19例，女性31例；年齡21～75歲，平均年齡為(44.22±1.35)歲；病程3～22個月，平均病程為(12.24±0.42)個月。觀察組中男性18例，女性32例；年齡22～77歲，平均年齡為(44.26±1.33)歲；病程3～23個月，平均病程為(12.25±0.41)個月。2組患者的性別、年齡、病程等方面對比，無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照全國高等教育“十二五”規(guī)劃教材《內(nèi)科學》中“咳嗽變異性哮喘”的診斷標準[4]：1)以咳嗽作為唯一或主要癥狀，常于夜間及凌晨發(fā)作，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征；2)同時具備以下可變氣流受限客觀檢查中的任一條：支氣管舒張試驗陽性，或支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣流量峰值(PEF)平均每日晝夜變異率>10%，或PEF周變異率>20%；3)除外其他疾病所引起的咳嗽。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中“風邪犯肺之咳嗽變異性哮喘”的診斷標準[8]：1)刺激性干咳，或嗆咳陣作，無痰或少痰，可伴咽癢；2)多呈反復性發(fā)作，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，多于清晨或夜間加劇；3)舌淡苔薄白，脈弦細或滑。

1.3 納入標準1)符合以上西醫(yī)診斷標準，及中醫(yī)證候診斷標準者；2)年齡在20～80歲；3)依從性好，可配合相關指標檢測及配合隨訪者；4)對該臨床研究的內(nèi)容、目的知情，并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準1)不符合上述診斷標準；2)合并其他導致咳嗽的疾病者，如肺炎、肺結核、肺癌、心衰等；3)妊娠或哺乳期婦女；4)合并糖尿病、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全或精神障礙者；5)對本研究中所使用的藥物過敏者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組：口服富馬酸酮替芬片(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H32023636)，每日2次，每次2片，早晚服用，療程為4周。觀察組： 在對照組基礎上予蘇黃止咳湯加減，基礎方組成：炙麻黃10 g，前胡10 g，紫蘇葉10 g，紫蘇子10 g，地龍10 g，蟬蛻10 g，枇杷葉10 g，牛蒡子10 g，五味子10 g。若偏于熱者，加用黃芩8 g，桑白皮5 g；偏于寒者，加用干姜10 g，細辛5 g；偏于體虛者，加用南沙參10 g，太子參8 g。每日1劑，水煎至100 ml，分早晚2次溫服，療程為4周。

1.5.2 觀察指標1)觀察2組患者治療后中醫(yī)證候改善或消失情況，計算其總有效率，以評價2種治療方法的中醫(yī)證候療效；2)記錄2組患者咳嗽、咳痰、喘憋、哮鳴音等癥狀體征消失的時間，以及住院所需時間，以評價2種方法對咳嗽變異性哮喘的治療效果；3)治療3個月后進行隨訪，記錄2組患者的復發(fā)率情況，以評價2種方法治療咳嗽變異性哮喘的長期療效；4)記錄2組患者不良反應發(fā)生情況，計算出其不良反應發(fā)生率，以評價2種治療方法的安全性。

1.5.3 療效判定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]：臨床痊愈：咳嗽、咽癢等臨床癥狀、體征消失或基本消失；顯效：咳嗽、咽癢等臨床癥狀、體征明顯改善；有效：咳嗽、咽癢等臨床癥狀、體征有所減輕；無效：咳嗽、咽癢等臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者中醫(yī)證候療效對比治療后，對照組總有效率為78%，其中臨床痊愈4例，顯效11例，有效24例，無效為11例；而觀察組總有效率為92%，其中臨床痊愈9例，顯效20例，有效17例，無效4例。2組對比，觀察組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候療效對比 (例，%)

2.2 2組患者癥狀、體征消失的時間以及住院所需時間對比治療后，觀察組咳嗽、咳痰、喘憋以及哮鳴音消失時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組住院所需時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者復發(fā)率對比治療3個月后隨訪，對照組復發(fā)4例，復發(fā)率為8%；觀察組復發(fā)1例，復發(fā)率為2%。觀察組復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者癥狀、體征消失時間以及住院所需時間對比 (例，

表3 2組患者復發(fā)率對比 (例，%)

2.4 2組患者不良反應發(fā)生率對比對照組不良反應發(fā)生率為12%，其中出現(xiàn)頭暈2例，嗜睡3例，嘔吐1例；觀察組不良反應發(fā)生率為4%，其中頭暈1例，嘔吐1例。2組對比，觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生率對比 (例，%)

3 討論

CVA的發(fā)病機制復雜，有研究表明CVA具有與典型支氣管哮喘(CA)相似的病理生理特點以及相關的免疫-炎癥反應機制[9]，長期反復發(fā)作、控制不佳的CVA會引起小氣道功能障礙以及肺功能損害等，最終發(fā)展為CA[10]。 故及時有效地治療CVA意義重大。酮替芬是一種常用的抗變態(tài)反應類藥物，不僅可抑制過敏反應，且可與組胺H1受體不可逆性結合，具有強效、持久的抗組胺作用，另外還具有抑制白三烯受體活性的功能，在預防、治療及緩解哮喘發(fā)作方面療效明顯[11]。但有證據(jù)表明本藥存在一定的中樞抑制作用，以及體質(zhì)量增加的危害性[12]。故本研究在口服酮替芬的基礎上聯(lián)合蘇黃止咳湯加減治療CVA，旨在通過辨證論治、扶正治本、祛邪外出，達到調(diào)節(jié)機體免疫、增強療效、減少不良作用的效果。

CVA臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳、癢咳，具有陣發(fā)性、痙攣性的特點，常突然發(fā)作，驟然而止。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學“咳嗽”“風咳”“痙咳”等范疇。本病的發(fā)生機理復雜，“風、寒、暑、濕、燥、火六氣皆令人咳”。晃恩祥等[13]認為本病乃風邪犯肺，邪阻肺絡，肺氣失宣，氣道攣急所致。帥明華等[14]則認為外感風寒、內(nèi)伏痰濕是本病主要病機。葉焰[15]則認為是由于肺、脾、腎三臟氣虛，復感外邪，氣機升降失調(diào)，肺氣上逆而致咳喘不止。據(jù)統(tǒng)計分析，CVA患者的證候類型以風邪犯肺為主[6]。風為百病之長，肺位居上焦，易受風邪侵襲，而致肺失宣肅、氣道攣急、咳嗽不止，正如《素問·太陰陽明論》所云：“傷于風者，上先受之”。風邪犯肺，損傷肺絡，不耐外邪侵襲，故而遇寒冷、異味等刺激，易加重或復發(fā)咳嗽。“風邪之為病，善行而數(shù)變”“風盛則攣急”，故而本病發(fā)作多具有陣發(fā)性、痙攣性。清晨或夜間咳嗽加劇是本病的重要特征，此與《素問·風論》中所述的“肺風之狀，多汗惡風……時咳短氣，晝?nèi)談t差，暮則甚”亦十分相似。故治療上應以“疏風宣肺、緩急解痙、利咽止咳”為主，旁及兼癥。

蘇黃止咳湯是晁恩祥教授基于“風咳”理論創(chuàng)制而成的，方中麻黃辛散，驅(qū)邪外出而平喘，所謂“肺欲辛，急食辛以散之”，五味子酸斂，斂辛金而止咳，所謂“肺欲收，急食酸以收之”，兩藥一散一收，相反相成，驅(qū)邪達表，宣肺下氣，故止咳平喘之效力強。藥理學研究亦表明，麻黃所含的麻黃堿、偽麻黃堿等成分可通過松弛支氣管平滑肌、抑制過敏介質(zhì)釋放等起到止咳平喘的作用[16]。紫蘇子、紫蘇葉并用，同源二品，一主降氣，一主散風，降中有散，相輔相成。枇杷葉清金下氣、寧嗽止咳，前胡入肺散風、祛痰下氣，牛蒡子疏風利咽、降氣下行，三藥降氣止咳力強，與麻黃相配，宣降有權，通調(diào)氣機。蟬蛻輕清升散，可利咽止癢，地龍清熱息風，亦可緩急平喘，兩藥均為蟲類藥，合用則解痙散風之力雄。藥理學研究也指出，蟬蛻可通過改善機體白細胞介素的含量，抑制慢性炎癥，進而緩解支氣管平滑肌痙攣，發(fā)揮鎮(zhèn)咳平喘的作用[17]。地龍活性蛋白可明顯增強巨噬細胞的免疫活性，提高機體免疫功能，且可有效地緩解支氣管痙攣，起到良好的止咳平喘效果[18]。若偏于熱者，加黃芩、桑白皮以清肺熱、止喘嗽；若偏于寒者，加干姜、細辛以辛溫散寒、溫肺化飲；偏于體虛者，加南沙參、太子參亦補肺中清氣、養(yǎng)肺脾陰液。綜觀本方，選藥精當，散收有道，宣降有權，溫潤并用，通調(diào)氣機，用治風邪犯肺型CVA患者，契合證機，故可覆杯而愈。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，其咳嗽、咳痰、喘憋、哮鳴音消失時間以及住院所需時間亦明顯低于對照組，說明運用蘇黃止咳湯加減治療CVA可顯著提高臨床療效，緩解癥狀；治療后3個月隨訪，觀察組的復發(fā)率明顯低于對照組，則提示蘇黃止咳湯加減治療CVA可顯著降低復發(fā)風險，長期療效佳；治療過程中觀察組發(fā)生不良反應事件明顯低于對照組，提示蘇黃止咳湯治療無明顯不良反應，且可降低酮替芬的不良作用，安全性高。

綜上所述，蘇黃止咳湯加減治療CVA可明顯緩解癥狀，提高臨床療效，降低復發(fā)風險，且安全性能高，適宜臨床推廣。