闞 蓓 石海鵬

反應(yīng)性穿通性膠原病是一種以變性膠原被排出體外為特征的穿通性皮膚病，臨床少見，多累及兒童，有一定遺傳傾向。成人期發(fā)病的患者多合并系統(tǒng)疾病。我科診治1例獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病合并銀屑病、糖尿病的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，66歲。因全身丘疹、斑塊、鱗屑伴癢1年，潰瘍6個(gè)月來診。1年前患者軀干、四肢開始出現(xiàn)丘疹、斑塊、鱗屑，伴瘙癢。曾于外院診斷“銀屑病”，治療不詳，病情無好轉(zhuǎn)。6個(gè)月前，雙下肢開始出現(xiàn)散在的綠豆大臍凹狀潰瘍，于當(dāng)?shù)卦\所予外用藥治療后左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)潰瘍逐漸加深變大。全身皮疹瘙癢明顯。既往糖尿病史1年，長期口服二甲雙胍、格列美脲控制血糖，血糖控制可。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：腰臀部、雙上肢見鱗屑性紅色斑塊，邊界清楚(圖1a)。雙下肢見散在綠豆至甲蓋大角化性丘疹、斑片，部分丘疹中央有臍凹，內(nèi)含黏著性角質(zhì)栓。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)紅斑片，中央見一深度1.8 cm、寬度0.7 cm的潰瘍，邊緣隆起，少許淡黃色分泌物(圖1b)。

皮膚鏡檢查：左下肢丘疹鏡下見堤狀隆起，火山口樣改變，邊界較清楚，中央見黃色均質(zhì)樣改變，少許點(diǎn)狀、線狀血管擴(kuò)張及鱗屑、薄痂，周圍見環(huán)狀白色均質(zhì)樣改變，四周見線狀、樹枝狀血管放射狀擴(kuò)張(圖1c、1d)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功、血脂、空腹血糖均正常。左膝關(guān)節(jié)MRI示左側(cè)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。右臀部斑塊組織病理示：傾向銀屑病(圖2a)。左股部丘疹組織病理示：表皮層狀角化過度伴灶狀角化不全，局部表皮糜爛、缺失，真皮淺層纖維均質(zhì)化變性，變性的纖維束向表皮糜爛、缺損區(qū)域穿出(圖2b)。結(jié)合MASSON三色、彈力纖維染色示真皮內(nèi)膠原纖維穿通表皮(圖2c、2d)。

圖11a:患者雙上肢紅斑塊，丘疹;1b:患者下肢紅斑，中央可見潰瘍，邊緣隆起，少許淡黃色分泌物;1c、1d:下肢丘疹皮膚鏡表現(xiàn)：火山口樣改變，中央見黃色均質(zhì)樣改變，周圍見環(huán)狀白色均質(zhì)樣改變，四周見線狀、樹枝狀血管放射狀擴(kuò)張

圖22a：臀部紅斑組織病理：表皮角化過度，角化不全，顆粒層減少，棘層肥厚，真皮淺層散在淋巴細(xì)胞浸潤，傾向銀屑病(HE，×100)；2b：左下肢丘疹組織病理 ：表皮層狀角化過度伴灶狀角化不全，局部表皮糜爛、缺失，真皮淺層纖維均質(zhì)化變性，變性的纖維束向表皮糜爛、缺損區(qū)域穿出(HE，×100)；2c：彈力纖維染色：近表皮處彈力纖維平行走行，未見穿出表皮(×100)；2d：MASSON三色染色：可見膠原纖維穿出表皮(×100)

診斷：獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病、尋常型銀屑病、糖尿病。治療：復(fù)方甘草酸苷120 mg/d靜滴，阿維A口服20 mg每日1次，鹵米松、卡泊三醇交替外用每日1次，窄譜UVB照射隔日1次；左膝潰瘍處每日油紗換藥，局部照半導(dǎo)體激光。治療20天后，瘙癢緩解，皮疹減輕，左膝潰瘍明顯縮小變淺，好轉(zhuǎn)出院，目前隨訪中。

討論反應(yīng)性穿通性膠原病是一種以變性膠原被排出體外為特征的穿通性皮膚病，于1967年由Mehregan首先描述。本病最常侵犯幼兒，部分患者有家族史，推測本病為常染色體顯性或隱性遺傳。成人多合并有糖尿病或腎病史，稱獲得性穿通性膠原病[1]。典型臨床表現(xiàn)為輕微外傷后出現(xiàn)膚色丘疹，漸增大呈臍凹狀，內(nèi)含角化性碎屑，質(zhì)硬，愈后可遺留瘢痕及色素減退，多見于四肢及面部，軀干也可受累，易反復(fù)發(fā)作，同形反應(yīng)陽性，其特征性改變?yōu)榻撬ǖ撞坑写怪贝┻^表皮的膠原纖維[2]。糖尿病性穿通性膠原病的發(fā)病機(jī)制目前尚不確切，考慮與糖尿病相關(guān)的代謝障礙、微循環(huán)障礙及其對皮膚膠原蛋白的影響等有關(guān)[3-5]。有研究報(bào)道可能與膠原纖維及彈性蛋白被白細(xì)胞中的酶降解有關(guān)[6]。也有報(bào)道在糖尿病相關(guān)穿通性疾病中觀察到了膠原纖維的異常改變，以及膠原纖維糖基氧化，推測膠原變性、壞死、糖尿病血管病變、微循環(huán)障礙、表皮微損傷共同導(dǎo)致了穿通性皮膚病的發(fā)生[7，8]。

本例患者為老年女性，有糖尿病史，無明顯肝腎損害，雙下肢見典型皮損，組織病理HE染色結(jié)合MASSON三色、彈力纖維染色示真皮內(nèi)膠原纖維穿通表皮，符合反應(yīng)性穿通性膠原病。另患者雙上肢、腰臀部見典型銀屑病樣鱗屑性紅色斑塊，組織病理符合銀屑病。查閱文獻(xiàn)可見反應(yīng)性穿通性膠原病合并皮肌炎、疥瘡、白細(xì)胞碎裂性血管炎等報(bào)道[9-11]，但未見合并銀屑病的報(bào)道。