郭喜才 王 英 趙銳恒 陳 媚 張曉艷

臨床資料患者,男，70歲。2018年6月因咳嗽、咳痰、氣短就診于我院呼吸科，胸部CT提示：右肺下葉不規(guī)則團塊影，約4.8 cm×4.4 cm，邊緣多發(fā)毛刺，右肺多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，左肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)灶，右肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)影，右側(cè)胸腔內(nèi)見積液影(圖1a)。胸腔穿刺置管引流，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，病理：胸水離心石蠟包埋查見腺癌細胞，免疫組化：BerEP4(+),CK5/6(-),CK7(+),TTF-1(-),WT-1(-),Calretinin(-),CEA(部分+)，NapsinA(-),P40(-),CK(AE1/AE3)(+),KP-1(-),Vimentin(-)；肺部穿刺組織活檢病理示腺癌，免疫組化結(jié)果：CK20(-),CK7(-),CEA(部分+)，Ki67(MIB-1)(50%+),P63(-),TTF-1(+),NapsinA(-),CDX-2(+),Villin(+);分子病理：EGFR18、19、20、21突變、ALK、ROS-1突變均陰性。診斷考慮肺腺癌伴雙肺內(nèi)轉(zhuǎn)移?；颊咭?guī)律化療6個療程后，左側(cè)大腿伸側(cè)出現(xiàn)約一元硬幣大紫紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬，邊界較清楚，上覆少量鱗屑，略突出于表面，無明顯破潰、滲出，無自覺癥狀(圖1b)。皮膚活檢組織病理：腫瘤細胞在真皮內(nèi)呈團塊狀浸潤，表皮無受累。腫瘤細胞有明顯的異型性，浸潤明顯，致密的纖維性基質(zhì)內(nèi)散在的條索狀腫瘤細胞，存在腺樣分化，形成腺腔樣結(jié)構(gòu)，可見大量血管受累。局部細胞呈特征性疊幣樣現(xiàn)象，細胞分化程度高，可見分化良好的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，多形性明顯，胞質(zhì)內(nèi)腔可見轉(zhuǎn)移，可見顯著的有絲分裂(圖2a～2c)。免疫組化：CK5/6(-),CK7(+),CK20(少數(shù)弱+)，NapsinA(-),P40(-),P53(+),CEA(+),Ki67(MIB-1)(40%+),TTF-1(-)(圖2d～2h)。

圖11a:右肺下葉不規(guī)則團塊影，約4.8×4.4 cm，邊緣多發(fā)毛刺，右肺多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，左肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)灶，右肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)影，右側(cè)胸腔內(nèi)見積液影；1b:左側(cè)大腿伸側(cè)一元硬幣大紫紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬，邊界較清楚，上覆少量鱗屑，略突出于表面，無明顯破潰、滲出

圖22a:腫瘤細胞在真皮內(nèi)呈團塊狀浸潤，表皮無受累(HE，×40)；2b：腫瘤細胞呈異型性，浸潤明顯，致密的纖維性基質(zhì)內(nèi)散在條索狀腫瘤細胞，存在腺樣分化，形成腺腔樣結(jié)構(gòu)，可見大量血管受累(HE，×100)；2c:局部細胞呈特征性疊幣樣現(xiàn)象，細胞分化程度高，可見分化良好的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，多形性明顯，胞質(zhì)內(nèi)腔可見轉(zhuǎn)移，可見顯著的有絲分裂(HE，×200)；2d～2h：CEA(+)，CK7(+)，CK20(少數(shù)弱+)，Ki67(MIB-1)(40%+)，P53(+)(免疫組化，×200，×400，×200，×200，×200)

診斷：皮膚轉(zhuǎn)移癌腺癌。

治療：患者家屬拒絕外科切除病損，目前隨訪中。

討論皮膚轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤通過組織間隙、血管或淋巴管擴散到皮膚組織的繼發(fā)性改變。偶可發(fā)生于外科手術(shù)中的種植。對于皮膚轉(zhuǎn)移癌的診斷，最主要的是通過組織活檢以確認(rèn)是繼發(fā)于內(nèi)臟腫瘤的轉(zhuǎn)移，而非原發(fā)于皮膚的腫瘤。確定某些腫瘤的來源常很困難，采用免疫組織化學(xué)技術(shù)，偶用電鏡檢查作為輔助手段[1]，有助于正確判斷腫瘤來源?；颊邽槔夏昴行?，肺腺癌6個療程化療后，出現(xiàn)單發(fā)紫紅色無痛結(jié)節(jié)，結(jié)合病史、病理和免疫組化，考慮診斷肺腺癌皮膚轉(zhuǎn)移，但臨床中皮膚轉(zhuǎn)移癌有多種不同的皮損表現(xiàn)，尤其以皮膚損害為首發(fā)的轉(zhuǎn)移癌，診斷難度較大，轉(zhuǎn)移癌以單發(fā)或群集的無痛性結(jié)節(jié)較常見[1]，其他還有丘疹結(jié)節(jié)性和浸潤性斑塊損害。值得注意的是，某些皮膚轉(zhuǎn)移癌在臨床上僅表現(xiàn)為片狀非浸潤性斑片，或帶狀皰疹樣、蜂窩織炎樣等皮損[2]，這種類似炎癥性損害的表現(xiàn)非常容易造成臨床誤診。肺癌皮膚轉(zhuǎn)移部位多數(shù)發(fā)生在胸部，其次為胸腹部、背部、前額部及頭頂，少數(shù)出現(xiàn)在肩部及四肢，生殖器轉(zhuǎn)移罕見[3]。既往腫瘤病史十分重要，但有一些既往無腫瘤病史的患者很難識別腫瘤細胞來源，此時需要結(jié)合免疫組化來鑒別，其中CK7、CK20和S100對于上皮樣細胞腫瘤細胞來源鑒別有重要價值[4]，肺癌或乳腺癌來源的的轉(zhuǎn)移癌表達CK7而不表達CK20，相反來自于胃腸道的轉(zhuǎn)移癌表達CK20而不表達CK7，黑素瘤則表達S100[5]。盡管皮膚是人體最大的器官，但惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移相對其他器官少見，惡性腫瘤內(nèi)臟轉(zhuǎn)移時，往往癥狀不明顯，但皮膚表現(xiàn)直觀，容易被發(fā)現(xiàn)而就診，需要我們充分認(rèn)識皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床、病理及免疫組化特點，在診療過程中提高警惕，為患者爭取治療時間[6]。