呂 超 劉保國 苗國英

臨床資料患者，男，38歲。因“皮膚瘀斑伴發(fā)熱”就診于當?shù)蒯t(yī)院，WBC 85.84×109/L，PLT 49×109/L，為明確診斷轉(zhuǎn)入河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院。

患者既往體健，無藥物過敏史，無特殊藥物使用史。父母非近親結(jié)婚，否認家族中有類似病史。

入院體檢：T 38.0℃，P 119次/分，R 19次/分，BP 139/75 mmHg；神志清楚，精神差，貧血貌，全身皮膚可見散在瘀斑，左腿內(nèi)側(cè)可見大面積血腫，右腿內(nèi)側(cè)片狀瘀斑，舌面可見血皰，牙齦少量出血，胸骨無壓痛，雙肺可聞及濕啰音。

實驗室檢查：WBC 65.79×109/L，紅細胞1.80×109/L，血紅蛋白64.00×109/L,血小板35.00×109/L。外周血涂片考慮急性早幼粒細胞白血病可能性大。凝血酶原時間14.90 s，纖維蛋白原0.79 g/L，D-二聚體5.93 mg/L。降鈣素原0.86 g/L。骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查回報急性早幼粒細胞白血病可能性大，流式細胞免疫分型示異常髓系細胞占有核細胞90.55%，符合AML表型；白血病細胞CD34和HLA-DR陰性，SSC偏大，不除外APL伴PML/RARα；染色體核型可見克隆性異常t(15；17)。痰真菌涂片陽性。血培養(yǎng)：菌量100%，銅綠假單胞菌G-桿菌。G實驗、GM實驗明顯升高。肺部CT考慮真菌感染可能性大。

診斷：1.急性早幼粒細胞白血病(M3)；2.肺部感染；3.真菌感染；4.菌血癥。

治療：入院后給予維A酸誘導(dǎo)分化、亞砷酸促進凋亡及蒽環(huán)類藥物等誘導(dǎo)，聯(lián)合補充血小板、凝血因子等綜合治療原發(fā)病?；颊咦匀朐撼醴磸?fù)發(fā)熱，體溫波動在38.2℃～39.5℃，同時存在細菌、真菌感染證據(jù)，先后給予去甲萬古霉素、亞胺培南抗細菌，伏立康唑抗真菌治療。住院期間，患者左大腿內(nèi)側(cè)、右上臂、左側(cè)踝關(guān)節(jié)、腰背部皮膚先后出現(xiàn)暗紫色丘疹，破潰后有少量白色分泌物(圖1)，行皮膚分泌物培養(yǎng)+藥敏提示陰溝腸桿菌(+)，并給予敏感藥物比阿培南抗感染治療，皮疹逐漸消退。

圖11a～1c：右上臂、左下肢、腰背部可見暗紫色丘疹，圖1b可見擠出分泌物后遺留的竇道

隨訪：1個月后門診隨訪，患者周身皮疹較前明顯消退，局部留有色沉，擬因急性早幼粒細胞白血病行下一周期化療。

討論陰溝腸桿菌(Enterobacter cloacae)廣泛存在于自然界中，是腸道正常菌種之一，可作為條件致病菌引起呼吸道、泌尿道以及血液系統(tǒng)感染[1]等，在醫(yī)院感染菌中居于第六位，是醫(yī)院常見的條件致病菌之一[2]。國內(nèi)外報道此類細菌引起的皮膚感染常繼發(fā)于腫瘤、燒傷、糖尿病等引起的皮膚慢性潰瘍，多發(fā)于老年人及免疫力較低的患者，也可見于心臟移植、骨科手術(shù)等手術(shù)切口繼發(fā)的陰溝腸桿菌感染[3-5]。馬秀華等對產(chǎn)科206例皮膚感染的新生兒皮損分泌物進行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)陰溝腸桿菌是母嬰同室新生兒皮膚感染的常見條件致病菌，且易出現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象[6]。除表現(xiàn)為潰瘍或手術(shù)切口的繼發(fā)感染之外，進入血液循環(huán)的陰溝腸桿菌感染也可使全身皮膚表現(xiàn)為散在的黑色血皰，周圍伴有炎性紅暈[7]，這與本例患者皮膚表現(xiàn)相似，但本例患者皮損主要表現(xiàn)為暗紫色丘疹，破潰后有白色分泌物。患者出現(xiàn)皮疹前，曾診斷銅綠假單胞菌菌血癥，伴有發(fā)熱等全身癥狀，雖經(jīng)皮膚分泌物培養(yǎng)提示為陰溝腸桿菌，但仍不能排除銅綠假單胞菌所致菌血癥的皮膚表現(xiàn)。也有文獻報道陰溝腸桿菌感染可表現(xiàn)為深在的、多發(fā)的、疼痛性的壞死性皮膚潰瘍[8]，亞胺培南對陰溝腸桿菌抗菌性最強，敏感率也較高，但易導(dǎo)致二重感染，故臨床不作為首選[9]。目前陰溝腸桿菌感染的治療主要選用較為敏感的喹諾酮類抗生素或阿米卡星。在一例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)假體陰溝腸桿菌感染的治療中先后應(yīng)用頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南及丁胺卡那霉素等多種抗生素治療，效果欠佳，在取出假體并植入新的覆蓋美羅培南和阿米卡星的假體后感染才逐漸被控制，因此，需要結(jié)合患者的自身情況合理應(yīng)用抗生素，最大發(fā)揮效果[10]。