王揚(yáng)斌 高興華

臨床資料病例1，女，71歲，農(nóng)民。主因背部及四肢紅斑、丘疹、斑塊伴瘙癢20天，2019年3月7日于我院就診。患者20天前口服湯藥后雙膝部出現(xiàn)散在粟粒大紅色丘疹，伴瘙癢，未在意。13天前自覺(jué)瘙癢感加重后于當(dāng)?shù)卦\所就診，未明確診斷，予口服藥物治療，具體成分和劑量不詳，用藥后皮疹面積擴(kuò)大，于雙下肢及背部出現(xiàn)紅斑、丘疹及斑塊，遂于我院就診。來(lái)診時(shí)患者瘙癢感明顯，皮損處可見(jiàn)明顯抓痕及血痂，未見(jiàn)明顯水皰。

體格檢查：系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。皮膚科查體：背部、雙前臂散在粟粒至米粒大紅色丘疹及褐色色素沉著，部分融合成片，形成斑塊(圖1a)。雙下肢可見(jiàn)境界清楚、邊緣稍隆起的水腫性紅斑，部分呈環(huán)形分布(圖1b)。周身可見(jiàn)抓痕及血痂，未見(jiàn)明顯水皰，黏膜未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：間接免疫熒光IgG 1∶64細(xì)胞間沉積，抗Dsg-3抗體陽(yáng)性(302.2 μ/mL)。直接免疫熒光：表皮內(nèi)IgG、C3細(xì)胞間沉積，IgA、IgM陰性(圖2a、2b)。組織病理示：表皮內(nèi)水皰，水皰內(nèi)見(jiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞(圖2c、2d)。診斷：皰疹樣天皰瘡。治療：復(fù)方甘草酸苷注射液120 mg/d靜脈滴注，使用5天紅斑未見(jiàn)明顯消退，瘙癢感仍較明顯；停復(fù)方甘草酸苷注射液，改用甲潑尼龍32 mg/d靜脈滴注，5天后皮疹明顯消退，未見(jiàn)新發(fā)疹。出院后隨診觀察2個(gè)月，皮損已基本消退。

圖11a:背部散在粟粒至米粒大紅色丘疹及褐色色素沉著，部分融合成片，形成斑塊；1b:下肢可見(jiàn)境界清楚、邊緣稍隆起的水腫性紅斑，部分呈環(huán)形分布

圖22a、2b：直接免疫熒光示表皮內(nèi)IgG、C3細(xì)胞間沉積(DIF，×100)；2c、2d：表皮內(nèi)水皰，水皰內(nèi)見(jiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞(HE，×40；×200)

病例2，男，56歲，農(nóng)民。主因軀干、四肢紅斑、丘疹、水皰伴瘙癢2年，2019年3月18日于我院就診。患者2年前無(wú)明顯誘因背部出現(xiàn)紅斑、丘疹伴有瘙癢，于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“濕疹”，予中藥口服1個(gè)月，具體成分及劑量不詳，服用后皮損及瘙癢感減退?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因于雙大腿內(nèi)側(cè)及上肢出現(xiàn)紅斑、丘疹，上覆米粒大水皰，多破潰，伴滲出，于當(dāng)?shù)卦\所診治，未給予明確診斷，予中藥口服20天，皮損面積擴(kuò)大?，F(xiàn)病情加重，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“線狀I(lǐng)gA大皰性皮病”為診斷收入院。

圖33a、3b：軀干部泛發(fā)大片紅斑及褐色色素沉著，部分呈環(huán)形分布，在紅斑基礎(chǔ)上有完整的米粒大水皰，皰壁緊張，尼氏征陰性，部分水皰破潰，伴滲出

查體：系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。皮膚科查體：軀干、四肢泛發(fā)大片紅斑及褐色色素沉著，部分呈環(huán)形分布，在紅斑基礎(chǔ)上有完整的米粒大的水皰，皰壁緊張，尼氏征陰性，部分水皰破潰，伴滲出(圖3a、3b)，黏膜未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：間接免疫熒光IgG 1∶64細(xì)胞間沉積，抗Dsg-1抗體陽(yáng)性(145.9 μ/mL)。直接免疫熒光：表皮內(nèi)IgA、IgG、C3細(xì)胞間沉積，IgM陰性(圖4a、4b)。組織病理示：表皮內(nèi)水皰及嗜酸粒細(xì)胞聚集(圖4c、4d)。診斷：皰疹樣天皰瘡。治療：甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注，7天后紅斑顏色較前稍變淡，水皰吸收、干涸，無(wú)新發(fā)水皰。出院后隨診觀察2個(gè)月，皮損已基本消退。

圖44a、4b:直接免疫熒光示表皮內(nèi)IgA、IgG、C3細(xì)胞間沉積(DIF,×100);4c、4d:表皮內(nèi)水皰及嗜酸粒細(xì)胞聚集(HE,×40;×100)

討論皰疹樣天皰瘡(pemphigus herpetiformis，PH)是一種罕見(jiàn)的天皰瘡亞型，其臨床表現(xiàn)類(lèi)似皰疹樣皮炎，組織病理為天皰瘡改變[1]。皮損好發(fā)于胸、腹、背部及四肢近端，為環(huán)形或多形紅斑，有針頭至綠豆大水皰，皰壁緊張，尼氏征陰性，偶有大皰及丘疹[2]。PH有兩種抗原(Dsg-1或3)，一般只表達(dá)一種，多數(shù)患者主要表達(dá)位于表皮上部的Dsg-1，少數(shù)患者可表達(dá)位于表皮下部的Dsg-3[3]，他們也分別是落葉型天皰瘡和尋常型天皰瘡的抗原，因此臨床上也有些患者最終發(fā)展成落葉型天皰瘡或?qū)こＰ吞彀挴廩4]。但大約60%的PH患者有Dsc抗體而不是Dsg抗體[5]。因此，如果懷疑PH，但Dsg抗體為陰性，則應(yīng)進(jìn)行Dsc研究。復(fù)雜的臨床表現(xiàn)常給PH診斷帶來(lái)困難，確定診斷必須要結(jié)合相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。組織病理和免疫熒光檢查是診斷PH的最佳方法。本病皮損典型組織病理表現(xiàn)為嗜酸性海綿水腫，也可見(jiàn)海綿水腫伴嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞混合浸潤(rùn)或中性粒細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，常伴有棘層松解和表皮內(nèi)水皰和膿皰的形成，也可有真皮乳頭中性粒細(xì)胞微膿腫。直接免疫熒光顯示IgG和C3細(xì)胞間沉積[6]。PH患者多慢性病程，糖皮質(zhì)激素與氨苯砜聯(lián)合療效較好，多數(shù)病例能用藥物長(zhǎng)期控制，少數(shù)轉(zhuǎn)變成尋常型或落葉型天皰瘡[7]。其他免疫抑制劑對(duì)于治療PH可能有作用，但仍有待確定。該文病例中兩位患者病程一長(zhǎng)一短，皮損皆表現(xiàn)為典型的環(huán)形分布紅斑，病例1中患者未見(jiàn)明顯水皰，而病例2中可見(jiàn)患者紅斑基礎(chǔ)上覆多個(gè)米粒至黃豆大水皰，這也符合該病臨床表現(xiàn)的多樣性。復(fù)雜的臨床表現(xiàn)常給PH診斷帶來(lái)困難，病例2患者入院時(shí)即診斷為“線狀I(lǐng)gA大皰性皮病”。兩病例實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本相同，直接免疫熒光皆表現(xiàn)為IgG和C3細(xì)胞間沉積，區(qū)別在于病例1中為較少見(jiàn)的抗Dsg-3抗體陽(yáng)性，而病例2中為較常見(jiàn)的抗Dsg-1抗體陽(yáng)性。兩位患者糖皮質(zhì)激素治療有效，經(jīng)中劑量糖皮質(zhì)激素治療后病情得到控制，但較病例1患者，病例2患者病情恢復(fù)相對(duì)較慢，這提示了我們?cè)缙谡_的診斷對(duì)于該病的治療及愈后有重要的意義。