蘇潔言 何月希 李 穎 溫 禾 孫 洋 郭淑蘭

臨床資料患者，女，4歲。全身紅斑、滲出、膿皰、結(jié)痂伴癢2個月余，于2018年10月30日就診于我院皮膚科。2個月前患者無明顯誘因頭面部出現(xiàn)紅色斑丘疹，瘙癢明顯，于當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮濕疹，給予外用藥治療，效果不明顯，且出現(xiàn)膿皰，逐漸增多，泛發(fā)全身，瘙癢加重，再次就診于當?shù)蒯t(yī)院，仍考慮為濕疹，給予抗組胺藥口服及糖皮質(zhì)激素外用，皮疹無明顯消退，且部分紅斑出現(xiàn)滲出、結(jié)厚痂，進行性加重，瘙癢更著，嚴重影響患兒日常生活。隨轉(zhuǎn)來我院皮膚科就診，門診以“濕疹、膿皰瘡”收入院。體格檢查：幼年女性，生長發(fā)育一般，神志清，精神差。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科查體：頭面、軀干、四肢彌漫性分布大小不一的紅斑、斑丘疹，部分區(qū)域可見滲出、結(jié)痂，部分區(qū)域紅斑上覆黃色厚痂。頭皮散在數(shù)片紅斑，部分紅斑上覆滲出性結(jié)痂，毛發(fā)似束狀，黏膜及指/趾甲未見異常(圖1a～1c)。既往體健，否認食物及藥物過敏史，其姐有“慢性濕疹”病史，家族中無銀屑病及其他遺傳病史。

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)：白細胞 13.24×109/L，中性粒細胞比率37.8%，淋巴細胞比率51.8%，C反應(yīng)蛋白15.5 mg/L，IgE<18.9 IU/mL。膿痂細菌培養(yǎng)陰性(1次)。肝腎功、血生化、血沉、風(fēng)濕系列、尿糞常規(guī)均未見異常。同時給予抗炎、抗組胺、阿奇霉素、外用藥等治療2天，炎癥稍減輕，軀干、四肢仍有新發(fā)膿皰，行皮膚組織病理檢查示：表皮呈銀屑病樣增生，表皮局灶性細胞間水腫及海綿狀膿皰形成，真皮乳頭層高度水腫，見中等量彌漫性淋巴細胞及中性粒細胞浸潤(圖2)?？紤]膿皰型銀屑病。遂加服消銀顆粒，治療1周，紅斑炎癥明顯減輕，痂皮脫落，瘙癢緩解，帶藥出院，繼續(xù)院外治療。出院一周后，門診復(fù)診，大部分皮疹消退，僅遺留色素沉著斑，散在分布少數(shù)淡紅色鱗屑性斑，鱗屑細碎。

圖1頭面、軀干、上肢彌漫性分布大小不一的紅斑、斑丘疹，部分區(qū)域可見滲出、結(jié)痂

圖2表皮呈銀屑病樣增生，表皮局灶性細胞間水腫及海綿狀膿皰形成，真皮乳頭層高度水腫，見中等量彌漫性淋巴細胞及中性粒細胞浸潤(HE，2a：×100；2b：×400)

討論兒童膿皰型銀屑病是一種原因不明的自身炎癥性疾病，嚴重者可危及生命。通?？煞譃樗姆N亞型：泛發(fā)型、環(huán)形型、發(fā)疹型及局限型。泛發(fā)型膿皰型銀屑病是最常見的類型，其特點為起病急，皮損全身泛發(fā)，常伴有反復(fù)高熱、乏力、白細胞及C反應(yīng)蛋白升高、白蛋白降低等表現(xiàn)[1,2]。兒童膿皰型銀屑病較成人有較多差異：(1)患兒男性多于女性，男女比例為1.5∶1～2.2∶1，而成人則無明顯性別差異；(2)多無尋常型銀屑病病史及家族史，而93.75%的成人有尋常型銀屑病史；(3)兒童期各年齡組均可累及，以>1歲發(fā)病較多，且有尋常型銀屑病病史者發(fā)病年齡偏晚，無尋常型銀屑病史者發(fā)病年齡偏早；(4)兒童發(fā)熱明顯多于成人，多為馳張熱或不規(guī)則熱；(5)甲及黏膜受累者較成人少；(6)合并癥相對較多：如繼發(fā)細菌感染、敗血癥、代謝異常、體溫調(diào)節(jié)異常、肝腎功能異常和循環(huán)系統(tǒng)衰竭等；(7)對治療的反應(yīng)較成人好；(8)病情雖嚴重，但病程趨于良性過程，隨著年齡增長，復(fù)發(fā)次數(shù)逐漸減少，可能與患兒免疫能力逐漸增強有關(guān)[3,4]。泛發(fā)型膿皰型銀屑病的典型表現(xiàn)是全身密集的針頭至粟粒大淺表無菌性小膿皰，部分膿皰融合成膿湖或環(huán)形紅斑，邊緣部分往往有較多小膿皰，毛發(fā)、指/趾甲易受累。本例患兒就診時，表現(xiàn)為紅斑、滲出、厚痂，無明顯膿湖，黏膜及甲未受累，皮疹表現(xiàn)不典型，無發(fā)熱，無銀屑病病史及家族史，且滲出、瘙癢明顯，易誤診為濕疹、膿皰瘡等，提示臨床醫(yī)生觀察皮疹要仔細，必要時可行皮膚組織病理檢查輔助診斷。兒童膿皰型銀屑病無銀屑病病史者大多有一定的遺傳學(xué)背景，其遺傳學(xué)發(fā)病機制主要與三個基因有關(guān)：IL-36RN、CARD14、AP1S3，其中IL-36RN突變最常見(c.115+6T>C是中國患者最多見的突變位點)。Li等[5]報道，兒童膿皰型銀屑病患者中存在IL-36RN突變者占60%，而成人膿皰型銀屑病患者中存在IL-36RN突變者占23.7%。有IL-36RN突變的膿皰型銀屑病患者通常具有發(fā)病年齡早、病情嚴重程度高、復(fù)發(fā)率高等特點，而且伴發(fā)高熱、形成膿湖、肛周糜爛、甲下膿皰、彎曲糜爛的幾率更高。現(xiàn)在膿皰型銀屑病的一線治療藥物為維A酸類藥物，其對有無IL-36RN突變的患者均有較好療效[6,7]。但是因其可能會影響患兒骨骼發(fā)育讓臨床醫(yī)生對此有所忌憚，目前缺乏安全有效的治療方法。Bachelez等[8]報道IL-36RN單克隆抗體已用于治療人膿皰型銀屑病，且在第4周出現(xiàn)較好效果，為我們未來治療膿皰型銀屑病提供了新思路。本報道旨在提高臨床醫(yī)生對臨床表現(xiàn)不典型的兒童膿皰型銀屑病診斷的準確性。