陳秀梅 張曉宇 盧妙 褚明 李金海

關鍵詞 PBL教學法 病案 傳統(tǒng)教學法 住培醫(yī)生

中圖分類號：G424 ? ? ? ? ? ? ? ? ?   ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2019.09.058

Keywords PBL teaching method; medical record; traditional teaching method; resident doctor

病案是全面記錄醫(yī)療工作的重要文件，客觀、完整、連續(xù)的病案記錄可以全面反映疾病診斷、治療及轉歸過程。病案不僅是醫(yī)療、教學、科研的原始資料，也是衡量醫(yī)院的醫(yī)療質量、醫(yī)療技術及管理水平的重要方面之一。[1]因此加強醫(yī)療相關法律法規(guī)、病案相關知識以及病案書寫的學習，極為重要。

以問題為導向的教學方法（Problem-based Learning，PBL）是由Barrows教授在1969年首創(chuàng)，這種教學法與傳統(tǒng)教學方法完全不同，強調以學生為主體，旨在培養(yǎng)學生獨立思考、分析和解決問題的能力，因在近年來逐漸受到師生好評。[2]我們從2017年1月引入了PBL教學法，在住培醫(yī)師臨床教學中取得了一定的效果，本文從PBL在病案書寫相關方面的臨床教學作報道。

1 資料與方法

研究對象：2017.1-2018.2我院住培醫(yī)師醫(yī)師85人，其中本科生72人，碩士研究生10人，博士研究生3人，本研究選擇本科住培醫(yī)生作為研究對象，排除既往參加過工作的住培醫(yī)師6人，共入選應屆本科生66人。隨電腦生成隨機號1和2放入不透光的信封，全科住培醫(yī)師入組前打開信封，數(shù)字1進入PBL教學組，數(shù)字2進入傳統(tǒng)方法教學組，最后PBL組33人，傳統(tǒng)教學組33人。兩組醫(yī)師年齡、性別、入科考試成績差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.1 研究方法

學習內容：對照相關規(guī)章制度進行學習，如核心制度的學習、《病歷書寫規(guī)范》（東南大學出版社，唐維新主編）、《醫(yī)院病歷管理規(guī)定》、《江蘇省人民醫(yī)院抗菌藥物使用規(guī)范》、《江蘇省人民醫(yī)院病歷評分表》等，掌握病歷書寫的時限、診斷和鑒別診斷的要求、搶救記錄的記錄時限、病案首頁中的主要診斷、ICD-10編碼等。

PBL教學組：首先，新住培醫(yī)師月初入科后，對其進行病案書寫的7個學時的PBL教學，以一份典型病例作為范例，根據(jù)病案的各部分內容提前設置相關問題，住培醫(yī)師閱讀病案進行討論，發(fā)現(xiàn)提取相應的問題，查閱資料，展開小組討論，總結得出結論。然后，帶教老師對討論結果進行分析，提取重點掌握內容，結合臨床實際有代表性的病案進行分析與講解，進一步加深大家對病歷書寫中的注意事項以及常見問題的認知。課程結束后每個住培醫(yī)師提交一份完整書寫的病案，由帶教老師統(tǒng)一進行修改。對其中五份病案再組織進行討論，由住培醫(yī)師提出討論意見，包括存在的主要問題及相應的修改計劃，帶教老師進行總結，對容易出錯的內容，重點進行講解，并強調如何避免。1個月出科時進行法律法規(guī)考試、病歷書寫基本知識、病案質量評估，并對住培醫(yī)師發(fā)放問卷，進行教學滿意度等的調查。

傳統(tǒng)方法教學組：月初新住培醫(yī)師入科時，由科室特定帶教醫(yī)師進行7個學時的理論授課，內容包括病案書寫相關的醫(yī)療法律法規(guī)和本院制度，講解病案各部分書寫的注意事項，結合臨床病例進行歸納分析常見病案書寫問題。住培醫(yī)師在臨床工作中對照相關規(guī)章制度進行病案書寫，由帶教老師對病案進行指導修改。同樣，1個月出科時由特定醫(yī)師進行各項考核及病案質量評估。

考核辦法：月底出科時對入選醫(yī)師進行理論考試及病案考核。由未參與教學的醫(yī)師出卷，考核醫(yī)療相關法律法規(guī)及病歷書寫基本知識。電腦隨機抽取每位入選住培醫(yī)師5份完整病案，所有病案均由兩位副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師進行病案質量評估，該兩位醫(yī)師對分組信息不知情，參照《江蘇省人民醫(yī)院病歷評分表》對病案質量進行打分，并記錄。最終安排專人對病案質量評分、每千字病案修改字數(shù)、診斷正確率結果進行錄入（雙人雙錄）。分發(fā)不記名教學滿意度調查問卷，詢問入選住培醫(yī)師對教學滿意度并進行打分（總分10分）。

1.2 統(tǒng)計學方法

以Stata15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均值€北曜疾睿ǎ┍硎荊階榧潯冉喜捎胻檢驗，P<0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2結果

實施PBL教學法組住培醫(yī)師在醫(yī)療相關法律法規(guī)考試分數(shù)、病歷書寫基本知識顯著高于傳統(tǒng)教學法組（P<0.05），初步診斷正確率亦顯著高于傳統(tǒng)教學法組，病案每千字修改字數(shù)顯著低于傳統(tǒng)教學法組醫(yī)師。調查問卷提示，PBL組醫(yī)師滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學法組（P<0.05，表1）。

3 討論

醫(yī)療法律法規(guī)制度的掌握不僅是患者正確診療的重要保證，也是醫(yī)療糾紛中醫(yī)務人員權益的重要保障。臨床病案的書寫是醫(yī)師臨床工作中必須掌握的基本功，高質量的病案書寫是正確診斷疾病和決定臨床處措的重要依據(jù)，更是醫(yī)院醫(yī)療質量管理、醫(yī)療水平的重要評價依據(jù)。對病案的搜集整理，還可以促進臨床科研水平，提高臨床醫(yī)學教育質量。病歷書寫是否規(guī)范關系到住培醫(yī)師臨床知識的應用能力的掌握，高質量的病案書寫也反映了臨床醫(yī)生的較高的綜合能力和業(yè)務素質。[3]病案書寫是住培醫(yī)師應用理論知識來完善臨床工作技能的直觀反映，是臨床教學中學生的成績單，[4]病案書寫水平是教學醫(yī)院的教學成果的體現(xiàn)。

傳統(tǒng)的教學以教師為中心，對不同基礎的住培醫(yī)師的教學接受度、學習興趣和臨床思維的建立關注不足。PBL教學法提倡以問題為中心， [5]以教師為主導， 在教學過程中， 注重培養(yǎng)學生獨立思考能力以及獨立獲取知識能力，[6]循循善誘地拓寬學生思路，開拓學生思維，[7]從被動接受到主動獲取臨床知識，并在臨床工作中實際應用，靈活掌握臨床技能，而不是囫圇吞棗、死記硬背來應付考試。在既往的臨床醫(yī)師教育、護理教育中，PBL教學法都取得了較好的效果。[8]

我科在病案書寫培訓中引入了PBL教學法，以典型病案為載體，激發(fā)了新入院住培醫(yī)師自己發(fā)現(xiàn)并解決方法問題的興趣，提高了他們對病案書寫重要性的認識程度，提高了病案書寫積極性。PBL教學組對新入院的住培醫(yī)師進行病案書寫培訓后，病案基本知識和相關法律法規(guī)知識掌握程度、病案質量評分、終末病案甲級率均顯著提高，病案返修率顯著降低，充分說明，在新入院住培醫(yī)師病案書寫培訓中采取PBL教學法可以顯著提高病案書寫的質量，提高教學醫(yī)院臨床帶教水平，同時對醫(yī)院醫(yī)療質量水平的提高也具有重要作用。

基金項目：南京醫(yī)科大學教育研究項目，《老年醫(yī)學專業(yè)學位研究生小規(guī)模限制性在線課程（SPOC）的建設和應用研究》，編號：（QN2017149）

參考文獻

[1] 唐維新.病歷書寫規(guī)范[M].東南大學出版社，2004：1-2.

[2] 崔曉陽，李益，廖虎，等.PBL教學法在我國醫(yī)學教育中的應用及存在問題[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2010.9（4）：439-442.

[3] 劉正霞，劉彬.病案質量控制與評價[J].檔案管理，2013（5）：50-51.

[4] 闞延靜.實踐性教學在病歷書寫臨床教學中的應用[J].南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2007.28（3）：260-261.

[5] Hofman K，Hosokawa M，Blake RJ，et al.Problem-based learning outcomes： ten years of experience at the University of Missouri -Columbia School of Medicine[J].Acad Med，2006.81（7）：617-625.

[6] 唐爾聞，蔣巧蘭，陳務賢.PBL教學法在心導管室護士心電圖教學中的應用[J].內科，2013.8（3）：314-315.

[7] 劉文東，劉秀琴，李紅，等.PBL結合多媒體教學模式在兒科實習教學中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2013.11（1）：146-147.

[8] 達娜，崔蘊文，梁杰，等.PBL教學模式在老年心血管科臨床實習教學中的應用效果[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015（16）：7-8.