梁立山

摘要：隨著時(shí)代的進(jìn)步與發(fā)展，信息化技術(shù)也在不斷的進(jìn)步，同時(shí)也逐漸的應(yīng)用于各個(gè)行業(yè)與領(lǐng)域。就醫(yī)學(xué)行業(yè)來(lái)說(shuō)，電子病歷本充分的展示出了信息技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的具體應(yīng)用，這對(duì)于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的改革也具有積極的促進(jìn)作用。電子病歷管理系統(tǒng)的具體實(shí)踐應(yīng)用，極大的提高了醫(yī)院的具體工作效率以及醫(yī)療質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;信息化建設(shè);電子病歷管理系統(tǒng);應(yīng)用探究

引言

我國(guó)的醫(yī)改相關(guān)工作正在不斷的深入進(jìn)行，建設(shè)“數(shù)字化”醫(yī)院甚至已經(jīng)醫(yī)療體系轉(zhuǎn)換變革的重要部分。建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院大體可以分為三個(gè)階段：醫(yī)院管理、臨床管理以及局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)字化?？梢哉f(shuō)電子病歷的發(fā)展在醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)過(guò)程中具有關(guān)鍵性作用。

一、電子病歷概述

在《病歷書寫基本規(guī)范》中指出，所謂電子病歷主要指的是有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中所形成的文字、符號(hào)以及圖表影像等所有的資料。在其規(guī)范中給出的有關(guān)病歷書寫的實(shí)際定義是醫(yī)務(wù)人員在問(wèn)診、查體以及診斷治療等活動(dòng)之后所得到的有關(guān)醫(yī)護(hù)資料，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行分析與歸納整理，這一醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際記錄行為也被稱為病歷。

電子病歷對(duì)每一位患者在醫(yī)院就診的過(guò)程中的就診時(shí)間、具體病情，針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)等情況進(jìn)行記錄，將所有的就診信息進(jìn)行分類整理，促使電子病歷可以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化以及結(jié)構(gòu)化。

二、電子病歷演變過(guò)程

（一）紙質(zhì)病歷的電子化時(shí)代

該階段的普遍做法就是令醫(yī)生運(yùn)用有關(guān)文字處理軟件在PC上將電子病歷錄入進(jìn)去，但這種方式只是單純的改變了病歷的書寫方式，改變了病歷公用情況，但是從另一方面來(lái)說(shuō)，無(wú)法對(duì)相對(duì)具體的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合以及深入的分析，不僅如此，這種病歷信息錄入方式只能局限于本醫(yī)院自身使用，也不能實(shí)現(xiàn)跨區(qū)使用。在這一階段的發(fā)展過(guò)程中，主要出現(xiàn)了以下兩個(gè)方面的問(wèn)題：首先，書寫的方式比較的片面，只是單純的將書寫改為了電腦錄入，但是對(duì)于精準(zhǔn)數(shù)據(jù)的提取也是十分有限的，同樣也不能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合的分析;其次，濫用病歷模板。在病歷模板的書寫過(guò)程中，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)時(shí)間的充分節(jié)約，往往會(huì)提前編寫病歷的模板，但是在對(duì)病歷模板進(jìn)行使用的過(guò)程中卻只是單純的通過(guò)復(fù)制粘貼的方式，同時(shí)也十分容易混淆病歷中的各部分內(nèi)容，因此出現(xiàn)不合格病歷的幾率也極大的提高。

（二）半結(jié)構(gòu)電子病歷時(shí)代

在這一發(fā)展階段，病歷的使用醫(yī)生可以直接的將文本輸入，不僅如此，也可以使用鼠標(biāo)來(lái)對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行選擇。這一時(shí)期的病歷發(fā)展對(duì)于數(shù)據(jù)的輸入以及存儲(chǔ)十分的簡(jiǎn)便，同時(shí)促使數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)顆?；@對(duì)于數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)以及分析是十分有利的。半結(jié)構(gòu)化的電子病歷充分的實(shí)現(xiàn)了輸入數(shù)據(jù)的方便性，將紙質(zhì)病歷中的各種信息逐漸的轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)算機(jī)可以充分識(shí)別以及掌握的電子數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行輸入、處理與應(yīng)用，同時(shí)也為接下來(lái)的數(shù)據(jù)方面的分析工作打下了良好的基礎(chǔ)。目前，我國(guó)的電力病歷正處于這一階段中。

（三）全結(jié)構(gòu)電子病歷時(shí)代

隨著時(shí)代的進(jìn)步與發(fā)展，電子病歷中包含的內(nèi)容也逐漸的完善起來(lái)，病歷中涉及的數(shù)據(jù)也日益廣泛，這些數(shù)據(jù)大體包括影像的檢查、檢驗(yàn)以及臨床采集患者的實(shí)際就診次數(shù)等方面的數(shù)據(jù)。合理的利用數(shù)量龐大的數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)中發(fā)掘符合使用者特征的信息點(diǎn)，保證電子病歷化時(shí)代的到來(lái)。

電子病歷信息結(jié)構(gòu)的實(shí)際功能如下：建立一個(gè)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化信息分類框架以及數(shù)據(jù)表達(dá)模式來(lái)存儲(chǔ)各種醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的數(shù)據(jù)元，充分的保證不同的信息可以依據(jù)不同的特征合理的安排到對(duì)應(yīng)的結(jié)構(gòu)框架中，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)元的合理建檔，方便電子病歷的實(shí)際使用者的搜尋與共享。

三、醫(yī)院信息化建設(shè)與電子病歷系統(tǒng)融合的實(shí)際應(yīng)用

（一）電子病歷信息共享

在醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程不斷推進(jìn)的過(guò)程中，電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)逐漸的實(shí)現(xiàn)了信息的實(shí)時(shí)化共享，想要對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行查閱，首先要具備查閱的權(quán)限才有查閱的資格。醫(yī)院中的電子病歷系統(tǒng)，可以靈活的依據(jù)不同等級(jí)之間的授權(quán)，查看所有權(quán)限范圍內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)。另一方面，依據(jù)電子病歷系統(tǒng)所涉及的不同的范圍，有關(guān)市域、省域以及國(guó)家范圍內(nèi)的用戶，可以對(duì)本區(qū)域中的相關(guān)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行相對(duì)充分的調(diào)取閱讀。

醫(yī)院的電子病歷相關(guān)系統(tǒng)可以將檢查結(jié)果共享于同一個(gè)平臺(tái)。在獲得法律以及相關(guān)制度的許可之下，可以對(duì)查閱其他的醫(yī)院對(duì)患者所出具的檢查憑據(jù)。這種方式可以減少不必要的重復(fù)檢查，同時(shí)也直接的減少了患者的就診成本，保證大型檢查類設(shè)備的使用率獲得了極大的提升，醫(yī)院通過(guò)這種方式可以充分的減少一些經(jīng)費(fèi)支出，促進(jìn)醫(yī)院的全面綜合發(fā)展。

（二）輔助醫(yī)生就診

患者可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行就診，醫(yī)生在網(wǎng)上對(duì)患者的就診信息進(jìn)行有效的提取，在就診的過(guò)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享。在面對(duì)相對(duì)比較緊急的狀況時(shí)，就診醫(yī)生可以通過(guò)患者以往的就診記錄來(lái)了解患者的歷史病癥，從而提供相對(duì)合理有效的診療依據(jù)。

（三）遠(yuǎn)程醫(yī)療

電子病歷的實(shí)際覆蓋面積不斷的擴(kuò)大，促使遠(yuǎn)程醫(yī)療得到實(shí)現(xiàn)。其中，遠(yuǎn)程醫(yī)療大體可以分為兩個(gè)模式：應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療與普通模式。應(yīng)急類的遠(yuǎn)程醫(yī)療主要指的是醫(yī)療條件發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供幫助的一種方式。該方式主要用于那些醫(yī)療條件不夠發(fā)達(dá)，而患者又患有疑難雜癥的情況，在這種情況下可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)促使患者獲得遠(yuǎn)程的技術(shù)幫助。目前，電子病歷發(fā)展速度不斷加快，電子病歷系統(tǒng)也日趨完善，其已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病歷數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)傳輸。一些大型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所制定的就診方式，可以為偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療技術(shù)欠發(fā)達(dá)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有十分重要的指導(dǎo)性的意義。

（四）數(shù)據(jù)價(jià)值挖掘

電子病歷系統(tǒng)的雛形是數(shù)量十分龐大的病歷數(shù)據(jù)，電子病歷系統(tǒng)的形成可以充分的挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)中的隱藏性價(jià)值。電子病歷系統(tǒng)覆蓋面積十分的廣泛，實(shí)際的數(shù)據(jù)量也十分的大，由此可知其寶航的價(jià)值也就也就越大。電子病歷系統(tǒng)的推廣與普及，極大的推動(dòng)了信息存儲(chǔ)以及搜索瀏覽工作的發(fā)展，為醫(yī)護(hù)工作人員減少了不必要的工作時(shí)間，同時(shí)也提供了精準(zhǔn)的就診數(shù)據(jù)。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院的信息化系統(tǒng)建設(shè)日益完善，現(xiàn)如今已經(jīng)有許多的醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了有關(guān)電子病歷系統(tǒng)的相對(duì)完善的發(fā)展。但是，有關(guān)電子病歷系統(tǒng)的研究與分析仍然不能懈怠。

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