孫蓓蓓 何立群

摘要 慢性腎臟病是威脅公眾健康的疑難疾病，具有患病率高、致殘性高、醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，若未在早中期得到及時治療，最終將進(jìn)展為終末期腎病。眾多研究證明中醫(yī)藥辨證組方對腎臟具有確實(shí)的保護(hù)作用、且安全性良好。本文整理總結(jié)了近10年有關(guān)中醫(yī)藥治療早中期慢性腎臟病的文獻(xiàn)，以期為進(jìn)一步研究治療慢性腎臟病的新思路提供參考。

關(guān)鍵詞 慢性腎臟病;中期;中醫(yī)藥;治療;文獻(xiàn)綜述

Abstract Chronic kidney disease is a difficult disease that threatens public health.It has the characteristics of high prevalence，high disability，and high medical expenses.If it is not treated in the early and middle stages，it will eventually progress to end-stage renal disease.Numerous studies have proved that the traditional Chinese medicine has a positive protective effect on the kidney and with good safety.This paper organized and summarized the literature on the treatment of chronic kidney disease in the early and middle stages of traditional Chinese medicine in the past 10 years，in order to provide references for further research on new ideas for the treatment of chronic kidney disease.

Key Words Chronic kidney disease; Middle stage; Traditional Chinese medicine; Literature review

中圖分類號：R256.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.006

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）是威脅公眾健康的疑難疾病，具有患病率高、致殘性高、醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，若未在早中期得到及時治療，最終將進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD），嚴(yán)重危害人體健康，因此國內(nèi)外腎臟病專家已將其列為21世紀(jì)威脅公眾健康的主要疾病之一。據(jù)流行病學(xué)推測，中國成年人CKD人數(shù)約為1.195億[1]，該病早期臨床表現(xiàn)及體征較少，所以非常容易被忽視，據(jù)統(tǒng)計，CKD的知曉率僅為12.5%。高額的透析費(fèi)用對于終末期腎病患者來說是一種沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但中醫(yī)藥在治療CKD方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且通過多中心、大樣本、前瞻性、雙盲隨機(jī)對照臨床研究得出，中醫(yī)藥辨證組方確實(shí)對腎臟具有保護(hù)作用、且安全性良好[2-4]。故充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，探索CKD的優(yōu)化中醫(yī)藥治療方案具有非常重要的社會意義和臨床價值[5]。筆者整理總結(jié)了近10年有關(guān)中醫(yī)藥治療早中期CKD的文獻(xiàn)，并作文以下，以期為進(jìn)一步研究治療CKD的新思路提供參考。

1 分類綜述

1.1 扶正祛邪/辨證論治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CKD病機(jī)大致可概括為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，所以治療原則應(yīng)遵循扶正祛邪、標(biāo)本兼治。根據(jù)辨證結(jié)果，或以扶正為主，扶正不留邪，或以祛邪為主，祛邪不傷正，或扶正祛邪兼顧。準(zhǔn)確的辨證，掌握好扶正與祛邪的時機(jī)和偏重對延緩CKD的進(jìn)展有著積極的意義。CKD病程中易合并感染、消化系統(tǒng)并發(fā)癥，合并肺熱證時可連用麻杏石甘湯，合并腸道濕熱證可聯(lián)用葛根芩連湯等[6]。郭向東等[7]認(rèn)為慢性腎衰竭早期以脾腎氣虛、氣陰兩虛為主，常用香砂六君子湯、參芪地黃湯加減治療，收效尚可。唐姍姍、高建東等將老年CKD分為本虛證、標(biāo)實(shí)證兩大類，然后根據(jù)具體辨證不同，靈活運(yùn)用益氣、滋陰、潤肺、健脾、溫腎之法扶正，兼以疏風(fēng)、清熱、利濕、行氣、利水、活血、去痰、降濁、解毒之法祛除，最終達(dá)到正氣存內(nèi)，邪不可干[8]。黃春林教授認(rèn)為脾氣虧虛、清陽不升乃CKD主要病機(jī)，治療上應(yīng)用益氣健脾升陽之法，常用升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯、玉屏風(fēng)散加減，不僅可益衛(wèi)固表起到預(yù)防外感的作用，又可升清固精達(dá)到減輕尿蛋白的功效[9]。朱辟疆認(rèn)為CKD病程進(jìn)展主要?dú)w咎于濕熱、血瘀，但脾腎虛損仍然是疾病的始動因素，因此治療時除補(bǔ)腎健脾外，還需清利活血[10]。李志祥等認(rèn)為CKD以本虛標(biāo)實(shí)為主要病機(jī)，而濕濁證是標(biāo)實(shí)證中最常見的證型，故在治療過程中常采用補(bǔ)脾益腎、化濕泄?jié)岬戎畏╗11]。何立群教授認(rèn)為[12]CKD病機(jī)繁復(fù)，存在“虛、實(shí)、瘀、毒”的特點(diǎn)，若僅從單一證型治療，往往勢單力薄，病重藥輕，故治療上常用大方，多證兼顧，數(shù)法同用，從而提高療效。周信有教授[13]認(rèn)為正虛、濕濁、瘀血乃慢性腎炎病程中的主要癥結(jié)，治療時當(dāng)扶正、利濕、祛瘀并用，氣血水三者同治，方可奏效。趙紀(jì)生教授[14]認(rèn)為，CKD主要病機(jī)為腎失開闔，疏導(dǎo)運(yùn)化水液、毒素失常，從而導(dǎo)致邪毒內(nèi)生涉及諸臟腑，從而發(fā)病。故在治療時以調(diào)補(bǔ)脾腎為重、化瘀泄?jié)嶝灤┤?，?jīng)反復(fù)臨證驗(yàn)證該法確實(shí)對延緩慢腎衰進(jìn)展大有裨益。

1.2 分階段治療 對于CKD早期，中醫(yī)藥治療目標(biāo)應(yīng)以延緩疾病進(jìn)展、遲滯終末期腎病到來為主，對于CKD晚期，中醫(yī)藥治療主要針對改善胃腸道反應(yīng)、心血管及免疫力低下等并發(fā)癥，增加大、中分子物質(zhì)的清除效率[15-16]。2015年《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》提出慢性腎衰竭早期多見氣虛、陰虛和陽虛證兼水濕證;中期多見氣陰兩虛、陰陽兩虛兼濕熱證和血瘀證;血瘀水濕證宜化瘀利水，主方宜桃紅四物湯合五苓散加減;濕熱溺毒證宜清熱除濕蠲毒，主方宜四妙散合蘇葉黃連湯合調(diào)胃承氣湯加減[17]。倪晶、何學(xué)紅等從中醫(yī)藥角度出發(fā)，根據(jù)CKD不同階段采用3級預(yù)防的治療方法，從整體上掌握疾病本質(zhì)變化。1級預(yù)防以避免腎臟損傷、治療原發(fā)病為主，2級預(yù)防以避免危險因素、中醫(yī)辨證論治為主，3級預(yù)防是指對尿毒癥患者采用的治療措施[18]。戴希文認(rèn)為CKD的治療需以扶正祛邪為總則，以益氣活血利濕法為基礎(chǔ)。CKD早期時，中醫(yī)藥用藥著重于對驅(qū)除外感風(fēng)熱毒邪的重視;CKD后期時，中醫(yī)藥用藥應(yīng)體現(xiàn)出滲利內(nèi)停水濕濁毒及調(diào)補(bǔ)氣血，根據(jù)CKD不同分期，1～2期以益氣活血、清熱解毒利濕為主，3～4期以益氣活血、清熱利水濕泄?jié)釣橹鱗19]。何立群教授認(rèn)為CKD早期雖有標(biāo)實(shí)之證，但還是以正虛為主，濕濁、水濕、瘀血不甚，故治療仍以扶正固本為主，兼以泄?jié)醄20]。張琪教授認(rèn)為CKD病程可分為代償期、失代償期、衰竭期、尿毒癥期4個階段，在代償期健脾補(bǔ)腎是關(guān)鍵;在失代償期和衰竭期，以扶正祛邪、標(biāo)本兼顧為主要治療方向;尿毒癥期為病程晚期，表現(xiàn)為多臟腑虛損為主證，兼有濕熱、濁毒、瘀血等輔證，治療以瀉濁解毒為主[21]。朱政潔認(rèn)為本病以虛實(shí)夾雜為主線，早期本虛主要以脾腎氣虛為主，標(biāo)實(shí)以水濕痰濁為主，故中醫(yī)藥治療以健脾益氣補(bǔ)腎，化濕祛濁為多。中期本虛主要以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以水濕痰濁、瘀血為主，故中醫(yī)藥治療運(yùn)用益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為多。晚期本虛主要以陰陽兩虛為主，標(biāo)實(shí)以濁毒內(nèi)蘊(yùn)為主，故中醫(yī)藥治療多運(yùn)用滋陰溫陽，泄熱解毒[22]。

1.3 專法專方 岳美中教授曾提出：余謂中醫(yī)治療，須辨證論治與專方專藥結(jié)合，對于確實(shí)有效的專方必須引起高度重視，岳教授擅用防己黃芪湯治療慢性腎炎、豬苓湯治療慢性腎盂腎炎、真武湯治療尿毒癥。姜春華教授也曾提到：古人有專病、專方、專藥，不能有唯證論觀點(diǎn)。何立群教授提出在CKD的治療過程中，由于乙癸同源、精血互滋，故疾病不論虛實(shí)，勿忘治肝，臨床常應(yīng)用一貫煎配伍南沙參、覆盆子肝腎同滋，予二至丸平補(bǔ)肝腎，收效尚佳[23]。孫偉從腎虛濕瘀的觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為益腎即維護(hù)腎氣，扶正固本;清利即清濕熱、利小便，抑制免疫炎性反應(yīng);活血即暢通氣機(jī)、流貫?zāi)I氣，改善血流動力學(xué)狀態(tài)防止硬化，并以此觀點(diǎn)為基礎(chǔ)創(chuàng)立了益腎清利活血的治法[24]。朱辟疆擅用膏方治療CKD，尤其是針對CKD體虛感冒、免疫力低下、尿蛋白反復(fù)等患者，效果滿意[25]。鄧躍毅也常在冬季使用膏方治療CKD，利用膏方補(bǔ)氣養(yǎng)血之功，徐圖緩治，調(diào)理脾腎功能，調(diào)整機(jī)體氣血陰陽平衡，以期達(dá)到補(bǔ)益虛損、緩解患者臨床癥狀的功效[26]。戴芹等根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)提出，CKD患者無論中醫(yī)辨證為哪一型虛證，或?yàn)樗^“無可辨證”的患者，即患者無明顯臨床癥狀，在治療時除應(yīng)用補(bǔ)腎健脾的方藥外，另加入適量清利濕熱、活血化瘀的中藥，可顯著提高臨床療效[27]。近年來相關(guān)研究也證實(shí)了清利濕熱藥、活血化瘀藥可明顯抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖及多種炎性反應(yīng)因子的釋放，減輕了炎性反應(yīng)對腎臟造成的損害，且活血化瘀類中藥還具有抑制腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的功效[28-29]。

1.4 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 近代眾多中醫(yī)大家對CKD的論治也有自己的經(jīng)驗(yàn)。如呂仁和教授擅長應(yīng)用對病論治、對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證論治相結(jié)合的“六對論治”治療CKD[30]。王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為CKD患者往往表現(xiàn)為口中氨味、吐逆、皮膚瘙癢、舌苔厚濁等癥狀，可認(rèn)為是由于濁毒內(nèi)停，或客于腸胃，或泛溢肌膚，甚至生風(fēng)動血變生他證，因此芳香和胃化濁、通腑泄?jié)嶂啡甾脚逍Q沙、大黃等皆有效驗(yàn)[31]。劉光珍認(rèn)為CKD腎纖維化、腎小球硬化與中醫(yī)學(xué)腎絡(luò)瘀阻、癥瘕之證類似，故在治療時擅用涼血散血之法[32]。于俊生擅用和解之法治療CKD，臨證常用中藥當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、黨參、黃芪等，可有效改善CKD患者臨床癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂[33]。王耀獻(xiàn)教授根據(jù)咽喉與腎臟在生理、病理方面的密切聯(lián)系，創(chuàng)立了“清上固下”法治療CKD，以中藥內(nèi)服、中藥代茶飲雙管齊下，針對CKD咽喉部有病灶的患者，既避免了咽喉部病灶加重腎臟病病進(jìn)展，又截斷了咽喉與腎臟之間的惡性循環(huán)[34]。曹式麗教授在治療CKD中期患者時，著眼于風(fēng)、濕、瘀等毒邪特征，強(qiáng)調(diào)“從毒論治”，辨證組方靈活運(yùn)用補(bǔ)、消之法，通過祛除毒邪，提高自身“抗毒”能力，以期延緩CKD病變進(jìn)程[35]。杜雨茂教授擅用六經(jīng)辨證及經(jīng)方治療CKD，并提出“腎病之變，可分屬六經(jīng)，累及五臟六腑，決非腎之一端”之說，處方每有白術(shù)、茯苓、生地黃等補(bǔ)益脾腎之中藥，顧護(hù)脾腎之根基[36]。

1.5 單味藥治療 一些單味中藥CKD的治療過程中也顯現(xiàn)出了較好的療效，其中報道較多的如大黃、黃芪、雷公藤等。鄒云翔老中醫(yī)很早就開始使用大黃來搶救尿毒癥患者，且大量臨床試驗(yàn)及動物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)了大黃延緩腎功能惡化的功效，現(xiàn)在大黃被認(rèn)為是治療慢性腎衰的常用藥、專用藥，其機(jī)制考慮為改善腎臟血流動力學(xué)、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生等。但是大黃性苦寒，易傷正氣，且存在一定毒性，因此在治療期以間斷使用為佳，必要時可用為火麻仁、柏子仁等替代[37]。黃芪補(bǔ)脾溫陽，重用可益氣健脾、利水消腫，能夠提高患者血漿蛋白、減少蛋白尿、抑制腎臟纖維化。聶莉芳[38]治療CKD重視扶正祛邪，用藥以平和為主，擅用黃芪，認(rèn)為黃芪既可益氣升陽、固表止汗，又可利水消腫、益氣生血，臨床尤以生黃芪為主，炙黃芪為輔，因炙黃芪補(bǔ)中守中，但易壅中。蟲類藥物在抗凝和改善CKD患者微循環(huán)等方面優(yōu)勢性顯著，如藥理研究表明地龍、水蛭等具有明確的抗凝作用，CKD在辨證基礎(chǔ)上，加用蟬蛻、白僵蠶、全蝎等蟲類藥，以活血通絡(luò)的作用來達(dá)到治療CKD的功效。還有一些研究證明使用雷公藤治療慢性腎炎、使用蟲草改善腎小管損傷等均可起到保腎護(hù)腎的功效。

1.6 中成藥制劑 百令膠囊在CKD早中期應(yīng)用廣泛，利用其主要成分冬蟲夏草的補(bǔ)肺腎、益精氣的作用，最終可達(dá)到降低患者血尿素氮、延緩腎纖維化的目標(biāo)[39-40]。譚勤湘等運(yùn)用腎康顆粒治療CKD 2～3患者，發(fā)現(xiàn)觀察組患者血肌酐、尿素氮較對照組下降明顯，能有效延緩CKD進(jìn)展[41]。陳艷春發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊聯(lián)合氯沙坦治療慢性腎小球腎炎，可明顯減少患者蛋白尿、改善腎功能指標(biāo)，且用藥安全[42]。楊雨琪運(yùn)用腎康注射液治療早期CKD，總有效率高達(dá)97.87%[43]。蘇杭等[44]應(yīng)用保腎口服液治療氣陰兩虛型CKD1～3期患者，發(fā)現(xiàn)該藥可改善患者氣陰兩虛所表現(xiàn)出的臨床癥狀，并減少蛋白尿、血尿，保護(hù)腎臟功能。李慶珍等[45]通過研究發(fā)現(xiàn)腎化濕顆?？擅黠@降低CKD2～3期患者尿蛋白及血肌酐水平，改善微炎性反應(yīng)狀態(tài)，延緩CKD進(jìn)展。

1.7 其他治法

1.7.1 中藥灌腸 以大黃為主藥的中藥灌腸方可顯著改善尿毒癥患者因毒素堆積表現(xiàn)出的中毒癥狀并有效降低血液中小分子毒素水平，胡晚君等使用中藥保留灌腸（生大黃、生牡蠣、生龍骨等）聯(lián)合穴位貼敷治療CKD3～4期患者56例，總有效率可達(dá)83.92%[46]。李志祥等運(yùn)用益腎通腑泄?jié)峁嗄c方治療CKD3～4期患者，利用中藥灌腸可減少胃腸刺激并抑制腸道菌群生長的特點(diǎn)來達(dá)到改善患者腎功能的效果，該研究總有效率高達(dá)95%。中藥灌腸操作簡單、療效可靠、患者依從性高，目前已經(jīng)是臨床治療慢性腎衰竭的常用治法。

1.7.2 中藥熏蒸 中醫(yī)理論認(rèn)為，肺主宣發(fā)、外合皮毛、司汗孔開合，所以宣肺發(fā)汗可以促進(jìn)代謝廢物排泄，進(jìn)而起到降低血肌酐、尿素氮，延緩病程進(jìn)展的作用。武淑梅等臨床常用麻黃湯加入羌活、紅花、川芎等藥物進(jìn)行藥浴或薰蒸，經(jīng)觀察，可達(dá)到消除水腫，加速濁毒等病理產(chǎn)物排出的功效[47]。

1.7.3 從體質(zhì)論治 CKD按照疾病體質(zhì)特點(diǎn)可分氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕（痰）濁質(zhì)、瘀血質(zhì)5種基本體質(zhì)分型，以辨體質(zhì)為主線，根據(jù)陰陽平衡的理念，佐以三因制宜的觀點(diǎn)，緩則守其質(zhì)，急則兼治質(zhì)，藥物以平和為主，治療以平補(bǔ)平瀉為要，重視早期氣虛質(zhì)的治療，以防止體質(zhì)狀態(tài)惡化[48]。黃煌教授在臨證時也比較重視體質(zhì)辨證，把辨體質(zhì)與選方相結(jié)合，形成體質(zhì)辨證指導(dǎo)臨床，總結(jié)出黃芪體質(zhì)、桂枝體質(zhì)、柴胡體質(zhì)、桂枝茯苓丸體質(zhì)等，辨清體質(zhì)后直接處方用藥，由于CKD早期患者臨床癥狀不明顯，故辨體質(zhì)就顯得非常重要。

1.8 減少西藥不良反應(yīng) 在治療CKD的過程中，常用到激素、細(xì)胞毒藥物，中醫(yī)認(rèn)為，激素藥物有助火耗津之弊，而細(xì)胞毒藥物易耗傷正氣，久用均可造成氣陰兩虛、水濕內(nèi)蘊(yùn)之證。故治療上應(yīng)注意滋陰清熱。激素撤減階段，運(yùn)用中藥的目的在于防止“反跳”和鞏固療效，在滋陰的同時需注意溫補(bǔ)脾腎;激素撤減維持階段時，病情較為穩(wěn)定，機(jī)體正氣逐漸恢復(fù)，此時應(yīng)以調(diào)整機(jī)體陰陽平衡為主，藥以平補(bǔ)陰陽為上。

2 小結(jié)

綜上所述，CKD臨床表現(xiàn)繁多，病機(jī)錯綜復(fù)雜，臨床治療方法更是百花齊放，但總歸還是以臨床療效見真章。CKD是以脾腎為中心，以腎元虧損為基礎(chǔ)，涉及諸臟腑為結(jié)局的虛實(shí)夾雜之證。在治療上或以補(bǔ)虛為主兼以祛邪，或以祛邪為要兼以補(bǔ)虛，或通補(bǔ)兼施。雖然大量臨床實(shí)踐證明了中醫(yī)藥在CKD治療方面的優(yōu)勢，但是CKD目前仍然是世界性亟待解決的難治病之一，所以對于CKD中醫(yī)治療的探索任務(wù)依然是任重而道遠(yuǎn)。筆者認(rèn)為，在CKD的治療中應(yīng)重視發(fā)揮中醫(yī)治療多元性的優(yōu)勢，加強(qiáng)對經(jīng)驗(yàn)方、中醫(yī)成方的開發(fā)和應(yīng)用，增加多中心、大樣本的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證中醫(yī)藥治療CKD的療效。

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（2019-04-10收稿 責(zé)任編輯：王明）