姜守軍 錢百成 張振鐸

摘要 目的：探討針刺結(jié)合尼莫地平對(duì)急性腦出血患者血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)功能及血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）表達(dá)的影響。方法：選取2015年7月至2018年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的急性腦出血患者90例作為研究對(duì)象，均接受保守治療?；仡櫺苑治銎渲委煼桨覆⒎譃閷?duì)照組（n=47）和針刺組（n=43）：對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥支持治療同時(shí)加入尼莫地平治療;針刺組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加入針刺治療。治療前后監(jiān)測(cè)2組患者的血流動(dòng)力學(xué)，計(jì)算美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分值并檢測(cè)血清中神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）的水平，炎性反應(yīng)遞質(zhì)TNF-α、TGF-β1、ICAM-1的表達(dá)情況。結(jié)果：治療前，2組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Vm、RI、PI水平，NIHSS評(píng)分值及血清神經(jīng)功能指標(biāo)NSE、BDNF水平，血清中炎性反應(yīng)遞質(zhì)TNF-α、TGF-β1、ICAM-1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.054、0.236、-0.632、0.455、0.204、0.542、0.111、-0.371、0.189，P>0.05）。治療1個(gè)療程后，針刺組Vm、PI的水平高于對(duì)照組，RI的水平低于對(duì)照組;NIHSS評(píng)分值及NSE水平低于對(duì)照組，BDNF水平高于對(duì)照組;血清中TNF-α、TGF-β1、ICAM-1水平低于對(duì)照組（t=2.025、2.372、-3.318、-14.538、-18.922、11.969、-10.234、-5.166、-8.439，P均<0.05）。結(jié)論：針刺治療可進(jìn)一步優(yōu)化急性腦出血患者的腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并減輕神經(jīng)功能損傷，抑制機(jī)體過(guò)度炎性反應(yīng)，是一種可靠的中醫(yī)治療手段。

關(guān)鍵詞 急性腦出血;針刺;尼莫地平;血流動(dòng)力學(xué);神經(jīng)功能;炎性反應(yīng)

Abstract Objective：To study the effects of acupuncture combined with nimodipine on hemodynamic state，neurological function and expression of serum TNF-α，TGF-β1 and ICAM-1 in patients with acute cerebral hemorrhage.Methods：A total of 90 cases of acute cerebral hemorrhage patients admitted in The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine from July 2015 to January 2018 were selected as research subjects，and received conservative treatment.Treatment schemes were retrospectively analyzed and all patients were divided into a control group （n=47） underwent routine symptomatic support treatment and nimodipine，and a acupuncture group （n=43） added acupuncture treatment on the basis of the control group.The hemodynamic state of the 2 groups was monitored before and after treatment.The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score was calculated and serum contents of neuron specific enolase （NSE），brain derived neurotrophic factor （BDNF） were detected.The expression of inflammatory mediator such as tumor necrosis factors α （TNF-α），transforming growth factor β1 （TGF-β1） and intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1） were measured.Results：Before treatment，there were no statistical difference between 2 groups in hemodynamic parameters Vm，RI，PI，score of NIHSS and serum contents of NSE and BDNF，and serum contents of TNF-a，TGF-β1，ICAM-1 （t=0.054，0.236，-0.632，0.455，0.204，0.542，0.111，-0.371，0.189，P>0.05）.After 1 course of treatment，levels of Vm and PI in the acupuncture group were higher than those in the control group，and level of RI was lower than that in the control group.Score of NIHSS and serum content of NSE were lower than those in the control group，and content of BDNF was higher than that in the control group; serum contents of TNF-a，TGF-β1 and ICAM-1 in the acupuncture group were lower than those in control group （t=2.025，2.372，-3.318，-14.538，-18.922，11.969，-10.234，-5.166，-8.439，P<0.05）.Conclusion：Acupuncture can further optimize the cerebral hemodynamic state of acute cerebral hemorrhage patients，reduce the injury of nerve function and inhibit the excessive inflammatory reaction of the body.It is a reliable means of traditional Chinese medicine treatment.

Key Words Acute cerebral hemorrhage; Acupuncture; Nimodipine; Hemodynamics; Nerve function; Inflammatory reaction

中圖分類號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.050

急性腦出血是由腦實(shí)質(zhì)中血管破裂導(dǎo)致的腦血管疾病，高血壓所致腦出血是該病發(fā)生的最主要原因，臨床病死率為20%～30%[1-2]。對(duì)于腦出血量不多、生命體征較為平穩(wěn)的急性腦出血患者，可進(jìn)行保守治療，目前西醫(yī)多采取降顱壓、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善腦循環(huán)代謝等對(duì)癥治療，可一定程度上延緩病情進(jìn)展并改善病情[3]。中醫(yī)治療急性腦出血?dú)v史悠久，近年來(lái)較多學(xué)者提出對(duì)保守治療的急性腦出血患者可實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療，以期多層次、多靶點(diǎn)改善疾病現(xiàn)狀并最大地改善治療預(yù)后，提升患者生命質(zhì)量。針刺是一種重要的中醫(yī)治療手段，在大鼠及家兔腦出血?jiǎng)游锬Ｐ椭芯C實(shí)針刺治療可減輕腦損傷并提升其存活率[4-5]。我們回顧性分析針刺聯(lián)合西醫(yī)治療對(duì)急性腦出血患者病情的影響，以期明確這一中醫(yī)治療在同類患者中應(yīng)用的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2018年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的急性腦出血患者90例作為研究對(duì)象，經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查并評(píng)估臨床癥狀、符合保守治療條件?；仡櫺苑治龌颊咧委煼桨覆⒎譃椋航邮苣崮仄匠Ｒ?guī)治療的對(duì)照組47例，接受針刺結(jié)合尼莫地平治療的針刺組43例。對(duì)照組中男26例、女21例，年齡48～76歲，平均年齡（68.93±10.25）歲，出血體積8～27 mL，平均出血體積（13.72±2.88）mL，出血部位：基底節(jié)20例、丘腦13例、小腦7例、其他7例;針刺組中男24例、女19例，年齡47～78周歲，平均年齡（68.71±9.84）周歲，出血體積10～28 mL，平均出血體積（13.51±3.42）mL，出血部位：基底節(jié)18例、丘腦12例、小腦7例、其他6例。2組急性腦出血患者的性別、年齡、出血體積、出血部位分布等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）確診高血壓急性腦出血且符合保守治療指征;2）首次發(fā)作腦出血、發(fā)病后6 h內(nèi)入院，未經(jīng)外院或者自主治療;3）經(jīng)治療后均生存;4）年齡<80周歲;5）患者和家屬了解治療過(guò)程且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）入院后短期內(nèi)死亡病例;2）發(fā)病前存在基礎(chǔ)性神經(jīng)認(rèn)知功能障礙;3）既往有腦梗死、腦外傷、腦部手術(shù)史;4）合并顱內(nèi)感染;5）合并心肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重異常;6）治療過(guò)程中出現(xiàn)藥物或者針刺嚴(yán)重不良反應(yīng)、導(dǎo)致治療中斷;7）拒絕隨訪并導(dǎo)致數(shù)據(jù)收集不完整。

1.4 治療方法 2組患者急性腦出血患者均密切監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)積極降顱壓、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組在常規(guī)治療同時(shí)加入尼莫地平聯(lián)合治療：尼莫地平（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20160707）靜脈滴注，10 mg/d，1次/d，持續(xù)治療2周。

針刺組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加入針刺治療：以水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴位，以風(fēng)池、合谷、百會(huì)、尺澤、完骨、大椎等為配穴，根據(jù)患者具體病情可選擇穴位加減。采用快速進(jìn)針?lè)?、留?0 min，1次/d。持續(xù)治療5 d后休息2 d，以2周為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：2組患者均于治療前及治療1個(gè)療程后監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)水平，包括平均血流速度（Vm）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。

神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估2組患者的神經(jīng)功能缺損情況，評(píng)分范圍0～42分，分值越高、神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。留取空腹外周血標(biāo)本若干（抽血時(shí)間為晨7：00～9：00，由同一名工作人員操作），分離上層血清并采用放射免疫法檢測(cè)其中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平。

血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)：獲取2組患者的空腹血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）的水平。

試劑盒及儀器：經(jīng)顱多普勒血流分析儀購(gòu)自北京歐瑞瑞鑫科技發(fā)展有限公司，型號(hào)Ory9900;離心機(jī)購(gòu)自湖南湘儀離心機(jī)儀器有限公司，型號(hào)H1650-W/H1650W。放射免疫試劑盒、酶聯(lián)免疫試劑盒均購(gòu)自美國(guó)Gibico公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 治療前，2組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Vm、RI、PI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1個(gè)療程后，2組患者Vm、PI的水平均高于治療前，RI的水平均低于治療前;且在該時(shí)間點(diǎn)針刺組Vm、PI的水平高于對(duì)照組，RI的水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者NIHSS評(píng)分值及血清NSE、BDNF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1個(gè)療程后，2組患者NIHSS評(píng)分值及NSE水平低于治療前，BDNF水平高于治療前;且在該時(shí)間點(diǎn)針刺組NIHSS評(píng)分值及NSE水平低于對(duì)照組，BDNF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)比較 治療前，2組患者血清中炎性反應(yīng)遞質(zhì)TNF-α、TGF-β1、ICAM-1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1個(gè)療程后，2組患者血清中TNF-α、TGF-β1、ICAM-1的水平均低于治療前;且在該時(shí)間點(diǎn)針刺組血清中TNF-α、TGF-β1、ICAM-1的水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓是導(dǎo)致急性腦出血發(fā)生的最主要原因，對(duì)符合保守治療指征的患者多采取尼莫地平等降壓藥物聯(lián)合甘露醇降顱壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、腦代謝調(diào)節(jié)等一系列對(duì)癥治療措施，但此類患者的急性期死亡率仍較高[6-7]。鑒于西醫(yī)治療急性腦出血存在的療效瓶頸，中醫(yī)聯(lián)合治療成為當(dāng)下急性腦出血研究的新思路。中醫(yī)將急性腦出血?dú)w于“中風(fēng)”“卒中”范疇，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“大厥”“仆擊”等病證相似[8]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為該病病機(jī)為“肝陽(yáng)暴漲、氣血逆亂、夾痰夾火、蒙蔽心竅”，故導(dǎo)致“半身不遂、猝然昏撲”;現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為該病急性期以“火、風(fēng)、瘀、痰”為4大主證，伴神機(jī)失用、血脈不暢、痰瘀互阻，治療上以“活血通絡(luò)”“息風(fēng)化瘀”為主要原則[9-10]。針刺是一種重要的中醫(yī)治療手段，較多醫(yī)書記載腦出血急性期針刺相關(guān)穴位可取得“消散離經(jīng)之血、疏通經(jīng)絡(luò)”的效果。本研究也回顧性分析針刺輔助治療對(duì)急性腦出血患者病情的影響，具體從腦血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)功能、炎性反應(yīng)3個(gè)方面展開。

急性腦出血患者存在顯著腦血流動(dòng)力學(xué)異常，病變腦血管血流連貫性破壞以及血腫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦水腫是其發(fā)生的直接原因，影像學(xué)上主要表現(xiàn)為血流速度減慢、血流阻力增加以及血管搏動(dòng)減弱等[11-12]。本研究2組患者治療后Vm、PI水平均呈上升趨勢(shì)，RI水平則較治療前下降，其中接受針刺治療的患者上述指標(biāo)變化更為顯著，說(shuō)明治療后2組患者的腦血流動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài)得到改善、針刺可更為有效地恢復(fù)腦血供。急性腦出血后患者血管內(nèi)皮損傷、低氧刺激下縮血管活性物質(zhì)大量分泌均加劇腦血流減少及局部組織缺氧，針刺可減少內(nèi)皮素、神經(jīng)肽Y等縮血管物質(zhì)分泌，同時(shí)提高降鈣素基因相關(guān)肽等舒血管物質(zhì)合成，從而擴(kuò)張腦血管以及增加腦血流量[13-14]。同時(shí)，有研究報(bào)道針刺可調(diào)節(jié)神經(jīng)組織線粒體功能并減少乳酸堆積，從能量代謝角度實(shí)現(xiàn)腦血管擴(kuò)張及神經(jīng)組織血供改善[15]，這也是針刺治療實(shí)現(xiàn)上述作用的重要機(jī)制。

急性腦出血發(fā)病及其后續(xù)一系列內(nèi)環(huán)境改變，最終結(jié)果均是患者神經(jīng)細(xì)胞損傷及腦功能障礙，也是患者出現(xiàn)各種智力、語(yǔ)言、軀體功能異常的本質(zhì)。NIHSS評(píng)分值可宏觀反映急性腦出血患者的神經(jīng)損傷程度;NSE、BDNF則在血清學(xué)上反映機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞功能，其中NSE具有神經(jīng)特異性，在神經(jīng)元破壞時(shí)大量釋放進(jìn)入胞外及循環(huán)血;BDNF具有神經(jīng)保護(hù)功能，神經(jīng)損傷后其合成量減少[16]。本研究中2組患者治療后NIHSS評(píng)分值均下降，血清NSE、BDNF水平分別呈下降及上升趨勢(shì)，同時(shí)接受針刺治療的患者上述指標(biāo)變化更為顯著。說(shuō)明2種治療方案在減輕急性腦出血患者神經(jīng)損傷方面均有效，而加入針刺治療可進(jìn)一步提升這一效果。針刺治療優(yōu)化急性腦出血患者神經(jīng)功能的機(jī)制可能是：1）拮抗腦水腫、促進(jìn)血腫吸收：出血部位血腫壓迫周圍神經(jīng)組織，可導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫及神經(jīng)功能損傷出現(xiàn)。針刺相關(guān)穴位后促進(jìn)血腫消散并減輕周圍水腫，直接減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷[17]。2）興奮神經(jīng)元：腦出血急性期機(jī)體神經(jīng)元興奮性及功能均處于減退狀態(tài)，針刺可增強(qiáng)腦細(xì)胞神經(jīng)電活動(dòng)并促進(jìn)其覺(jué)醒，提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性;3）保護(hù)神經(jīng)元、重塑神經(jīng)：針刺可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等細(xì)胞毒性物質(zhì)分泌，減輕神經(jīng)元損傷，同時(shí)間接增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性因子的分泌，修復(fù)、重塑損傷的神經(jīng)細(xì)胞[18]。

炎性反應(yīng)是公認(rèn)的急性腦出血后主要病理改變，是導(dǎo)致患者神經(jīng)功能損傷的重要因素之一。2組患者治療后血清中TNF-α、TGF-β1、ICAM-1等炎性反應(yīng)遞質(zhì)的水平均呈降低趨勢(shì)，其中接受針刺治療的患者上述指標(biāo)下降更為顯著。這一結(jié)果直接說(shuō)明針刺治療可顯著減輕急性腦出血患者的全身炎性反應(yīng)，其實(shí)現(xiàn)該作用的可能機(jī)制如下：針刺可減少急性腦出血后局部凝血酶合成分泌，同時(shí)減少其毒性作用導(dǎo)致的炎性反應(yīng)遞質(zhì)大量轉(zhuǎn)錄，從而減輕全身及腦組織局部炎性損傷[19]。針刺減輕急性腦出血患者的炎性反應(yīng)遞質(zhì)分泌，可直接減輕炎性反應(yīng)遞質(zhì)對(duì)損傷神經(jīng)元的進(jìn)一步攻擊[20];同時(shí)抑制炎性反應(yīng)的促氧自由基合成，間接保護(hù)腦細(xì)胞，這也是針刺輔助治療減輕患者神經(jīng)損傷方面更為有效的重要原因。

綜上所述，急性腦出血患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加入中醫(yī)針刺治療，可進(jìn)一步優(yōu)化患者腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并減輕神經(jīng)損傷，抑制全身炎性反應(yīng)。但本研究納入病例數(shù)相對(duì)較少，對(duì)針刺效果實(shí)現(xiàn)的機(jī)制研究并未深入，有待后續(xù)大樣本研究并詳細(xì)闡明針刺機(jī)制。

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（2018-09-28收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）