周小鉉 馬雁 宋漢青

摘要：目的 ?探討在燒傷膝部以下手術(shù)中使用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼的麻醉效果。方法 ?從我院2018年12月至2019年9月收治準(zhǔn)備實施膝部以下手術(shù)的患者中選擇46人，利用單雙數(shù)字法將患者平均分成對照和參照兩組，對照組實施超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼麻醉，觀察兩組麻醉效果。結(jié)果 ?觀察組麻醉和安全指標(biāo)均優(yōu)于對照組，P<0.05 。結(jié)論 ?膝部以下手術(shù)圍術(shù)期中實施超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼能有效降低患者的疼痛感，有利于提升手術(shù)的安全性。

關(guān)鍵詞：燒傷膝部以下手術(shù);超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯;瑞芬太尼

【中圖分類號】R338.6 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-094-02

椎管麻醉技術(shù)在膝部以下手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，椎管內(nèi)麻醉廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)，但其會出現(xiàn)阻滯不全、術(shù)后尿潴留、以及延遲術(shù)后病人下床行走等問題，影響臨床麻醉效果。瑞芬太尼作為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，在手術(shù)中發(fā)揮著鎮(zhèn)痛功能，能有效維持鎮(zhèn)痛。鑒于上述情況進(jìn)行本次研究，觀察超聲引導(dǎo)神經(jīng)組織輔以瑞芬太尼的麻醉效果，報道如下。

1 研究對象和方法

1.1研究對象

從我院2018年12月至2019年9月收治準(zhǔn)備實施膝部以下手術(shù)的患者中選擇46人，利用單雙數(shù)字法將患者平均分成對照和參照兩組，每組23人。觀察組患者中男15人，女8人，年齡為21-61歲，中位年齡41.35歲;對照組組患者中男14人，女9人，年齡為21-62歲，中位年齡41.37歲。兩組患者的一般資料無明顯差異，P>0.05，不具備統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 基本方法

對照組實施超聲引導(dǎo)股神經(jīng)和腘窩坐骨神經(jīng)阻滯。腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：取患者側(cè)臥位，受傷一側(cè)朝上，外固定支架固定小腿。從受傷一側(cè)后方伸入探頭到腘窩，到高回聲腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)位置移動探頭至近端，兩神經(jīng)交匯處為腘窩坐骨神經(jīng)。調(diào)整探頭角度和掃描深度，獲取坐骨神經(jīng)橫切面圖，然后注射20毫升鹽酸羅哌卡因（0.375%），借助超聲觀察藥物是否均勻分布在神經(jīng)四周，阻滯腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)。

股神經(jīng)阻滯：取患者仰臥位，暴露患者腹股溝，通過超聲高頻探頭確定股動脈。遇到兩支動脈時移動探頭至動脈匯合的地方，發(fā)現(xiàn)外側(cè)出現(xiàn)三角高回聲區(qū)域，最終確定股神經(jīng)。和腘窩坐骨圣經(jīng)一樣進(jìn)行超聲引導(dǎo)。標(biāo)記體表，然后調(diào)整探頭角度和掃描深度，獲取神經(jīng)橫切面，利用平面外技術(shù)，根據(jù)藥物擴(kuò)散情況二次注射15毫升鹽酸羅哌卡因（0.375%），確保藥物均勻分布在股神經(jīng)周圍。

觀察組和對照組一樣采取股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，但是麻醉時采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼。神經(jīng)阻滯發(fā)揮效果后注射0.06 μg/（kg·min）的瑞芬太尼，切皮前推注 0.3 μg/kg，根據(jù)阻滯效果調(diào)整推注速度，增加推注速度前靜脈注射瑞芬太尼。若患者在推注速率達(dá)到 0.16 μg/（kg·min）后仍然有強(qiáng)烈的疼痛感，在（再）靜脈注射0.3 mg/kg丙泊酚，持續(xù)3 mg/（kg·min）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察麻醉效果：麻醉起效時間、起效后平均動脈壓、心率、血氧分壓、NRS 評分、痛覺神經(jīng)和運(yùn)動阻滯維持時長以及患者在手術(shù)過程中的不良反應(yīng)和體動情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 22. 0統(tǒng)計軟件，均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）、百分比（%）表示相關(guān)數(shù)據(jù)，X2和T表示檢驗，若<0.05，則表示數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1麻醉效果

對比分析兩組患者的麻醉效果發(fā)現(xiàn)觀察組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且存在統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。（見表1）

2.2 兩組患者麻醉安全性分析

對比分析兩組患者麻醉的安全性發(fā)現(xiàn)觀察組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且存在統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。（見表2）

3 討論

除了內(nèi)踝和小腿內(nèi)側(cè)，人體膝關(guān)節(jié)以下的區(qū)域由坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)支配，因此理論上在對膝部以下部位進(jìn)行手術(shù)時只需要阻滯這兩支神經(jīng)就行了，但是考慮到患者的預(yù)后和手術(shù)的安全性必須選擇更完善的麻醉阻滯方案。椎管內(nèi)麻醉和全麻是臨床上常見的麻醉方式，但椎管內(nèi)麻醉多為盲穿，存在首次穿刺不成功、反復(fù)穿刺及麻醉后并發(fā)癥等問題;而全麻存在血流動力學(xué)波動較大等問題。淺表神經(jīng)超聲引導(dǎo)圖像清晰，分辨率高，但深部神經(jīng)成像質(zhì)量不高。踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的隱神經(jīng)由于直徑短，部位變化大，雖然處在淺表位置，但是超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯難度較大，難以緩解患者下肢止血帶疼痛，不利于患者預(yù)后。

本次研究中觀察組的各項麻醉指標(biāo)均優(yōu)于對照組，P<0.05，主要是因為：1.股神經(jīng)處于淺表位置，標(biāo)識清晰，超聲引導(dǎo)的同時會阻滯閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，有利于緩解患者止血帶痛感。2.超聲引導(dǎo)在臀周、腘窩等部位阻滯坐骨神經(jīng)，容易被識別，適用于膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)，但是患者的痛感還和中樞神經(jīng)關(guān)系密切，采用超聲引導(dǎo)阻滯神經(jīng)輔以藥物能提升鎮(zhèn)痛效果。3.本次研究NRS最高評分是（1.10±0.59），初步估計和止血帶刺激有關(guān)。觀察組患者痛覺神經(jīng)和運(yùn)動阻滯維持時間長于對照組，表明超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，有助于手術(shù)順利開展。4.兩組患者都出現(xiàn)的不良反應(yīng)，估計是因為藥物劑量，因此在膝部以下手術(shù)中即便沒有達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，也不應(yīng)加大用藥劑量從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。綜上，膝部以下手術(shù)圍術(shù)期中實施超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼能有效降低患者的疼痛感，有利于提升手術(shù)的安全性。

參考文獻(xiàn)

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