簡(jiǎn)新聞 樊澤元 季漢華 李莉 劉弢

摘要：?目的 通過觀察拘禁球囊技術(shù)在急性心肌梗死患者急診介入治療過程中的分支血管保護(hù)中的安全性及近中期臨床療效，為急性心肌梗塞分叉病變的處理及治療提供一種更為簡(jiǎn)單有效的策略和臨床理論依據(jù)。方法 回顧性將在我院急性心肌梗死分叉病變并接受 急診PCI 治療的 87例患者，分為兩組：拘禁球囊組（39例），對(duì)照組（48 例，常規(guī)拘禁導(dǎo)絲技術(shù)）;通過觀察：（1）主支支架后，分支有無閉塞或夾層，主支發(fā)生無復(fù)流情況和分支最終的冠狀動(dòng)脈血流 TIMI分級(jí);（2）住院期間和 PCI后12個(gè)月內(nèi)隨訪不良心腦血管事件（MACCE）和主支血管再狹窄情況。 結(jié)果 對(duì)照組9例發(fā)生邊支閉塞或次全閉塞，2例最終處理失敗，術(shù)中3例患者主支發(fā)生無復(fù)流;觀察組2例發(fā)生邊支閉塞或次全閉塞，優(yōu)于對(duì)照組趨勢(shì)（5.1%vs18.8%，P=0.115），均成功完成處理，術(shù)中2例患者主支發(fā)生無復(fù)流，分支TIMI3級(jí)獲得率明顯高于對(duì)照組趨勢(shì)（97.4%vs87.5%，P=0.511）。住院期間和術(shù)后1年期間隨訪，觀察組MACCE 事件發(fā)生率低于對(duì)照組的趨勢(shì)（12.8%vs25%，P=0.154），術(shù)后冠脈造影復(fù)查，兩組主支血管均未發(fā)生再狹窄。?結(jié)論 急性心肌梗死患者的真分叉病變，使用拘禁球囊技術(shù)是安全的，與傳統(tǒng)邊支保護(hù)技術(shù)比較，可獲得更優(yōu)的即刻及近中期預(yù)后趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：?拘禁球囊技術(shù);急性心肌梗死;急診介入治療;分叉病變

【中圖分類號(hào)】R714 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-065-02

急性心肌梗死（STEMI）的處理關(guān)鍵在于盡快恢復(fù)梗死心肌灌注。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneons coronary intervention，PCI）作為急性心肌梗死的重要治療手段之一，其占所有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的10%～20%，增加了PCI手術(shù)操作較復(fù)雜性，影響該類患者的預(yù)后，導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生較多（包括術(shù)中邊支急性閉塞、術(shù)后邊支丟失、術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象，再發(fā)心肌梗死、支架再狹窄、支架內(nèi)血栓等）。本研究總結(jié)了我院近年來對(duì)急性心肌梗塞分叉病變的治療情況，比較分叉病變急診PCI術(shù)兩種處理方法的安全性及近中期臨床療效觀察，為處理心肌梗死患者急診干預(yù)分叉病變提供一種更為簡(jiǎn)單有效的治療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月-2018年6月在我院急性心肌梗死患者接受PCI治療的冠心病真性分叉病變（Medina 1.1.1）患者，分為兩組：觀察組共39例，男21例，女14例，年齡43-87歲，平均（62.9±9.7）歲。邊支預(yù)埋伏球囊，主支小壓力釋放DES后，邊支球囊小壓力擴(kuò)張后撤出，主支支架再充分?jǐn)U張。對(duì)照組共48例，男32例，女16例 ，年齡42-86歲，平均（61.8±10.5）歲。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期壽命小于1年;PCI術(shù)前已經(jīng)發(fā)生急性心肌梗死嚴(yán)重并發(fā)癥者;嚴(yán)重感染和肝腎功能不全;既往有腦出血病史，活動(dòng)性出血及重大手術(shù)病史者;凝血功能異常。

1.2 PCI 術(shù)前、 術(shù)后用藥 所有患者在介入治療前或即刻，均給予阿司匹林腸溶片300mg或氯吡格雷 300mg或替格瑞洛180mg的負(fù)荷劑量。介入治療后，所有患者需要長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片（100mg/次，每日一次）和氯吡格雷（75mg/次，每日一次）或替格瑞洛90mgbid至少一年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)。 所有數(shù)據(jù)均用 SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料 兩組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病家族史、發(fā)病-球囊開通時(shí)間，術(shù)前心功能和替格瑞洛使用比例等方面的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的情況 ?觀察組術(shù)中2例患者犯罪血管主支血管發(fā)生無復(fù)流;3例患者發(fā)生邊支閉塞或次全閉塞，均最后完成主支和邊支對(duì)吻后擴(kuò)張，術(shù)后除1例患者分支發(fā)生慢血流，其余患者邊支血管和所有主支血管前向血流均為TIMI3級(jí)血流。對(duì)照組術(shù)中2例患者犯罪血管主支血管發(fā)生無復(fù)流;在接受主支支架植入后，發(fā)生邊支閉塞4例和次全閉塞5例，其中2例行邊支支架植入，5例交換導(dǎo)絲后邊支開口擴(kuò)張，最后主支和邊支血管對(duì)吻后擴(kuò)張，2例患者發(fā)生邊支閉塞，未最后完成主支和邊支血管對(duì)吻后擴(kuò)張，4例患者分支血管術(shù)后發(fā)生慢血流。觀察組和對(duì)照組比較：術(shù)中發(fā)生邊支閉塞或次全閉塞率，對(duì)照組高于觀察組的趨勢(shì)（5.1%vs18.8%，P=0.115）;最終主支血管血流TIMI3級(jí)獲得率無差異，兩組組間比較差異無顯著性（P>0.05），分支冠狀動(dòng)脈血流TIMI3級(jí)獲得率優(yōu)于對(duì)照組趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（97.4%vs87.5%，P=0.511）;兩組手術(shù)平均操作時(shí)間無差異（P=0.507）。

2.3 住院期間和術(shù)后1年隨訪期間的心腦血管事件（MACCE）事件，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、腦血管意外、心血管性死亡和隨訪期間發(fā)生心力衰竭需要住院治療等觀察，兩組間 MACCE事件發(fā)生率，觀察組優(yōu)于對(duì)照組趨勢(shì)（12.8%vs25%，P=0.154）。

2.4 術(shù)后12個(gè)月病變血管狹窄情況 術(shù)后1年左右，觀察組25例復(fù)查造影，對(duì)照組32例復(fù)查造影，兩組主支血管均未見再狹窄，觀察組1例分支閉塞，遠(yuǎn)端已形成較好側(cè)枝，對(duì)照組2例閉塞，其中例為分支支架內(nèi)閉塞，均形成較好側(cè)枝。

3 討論

急性心肌梗死患者介入治療過程中，常常遇到冠脈真性分叉病變，為減少手術(shù)操作，減少并發(fā)癥，常常選擇主支單支架技術(shù)簡(jiǎn)單操作。然而，單純強(qiáng)調(diào)Cross-over 技術(shù)易導(dǎo)致重要邊支的狹窄加重甚至閉塞，從而出現(xiàn) PCI相關(guān)性心肌梗死，不但增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)影響日后患者的心臟功能、生活質(zhì)量及其預(yù)后。

本研究通過對(duì)急性心肌梗塞患者的真分叉病變，使用拘禁球囊相關(guān)病例與對(duì)照組研究進(jìn)行分析，提示與傳統(tǒng)邊支簡(jiǎn)單導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)比較，JBT能減少邊支發(fā)生閉塞風(fēng)險(xiǎn)，提高了單支架策略的成功率，減少M(fèi)ACCE事件（包括心血管性死亡、不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、腦血管意外和隨訪期間發(fā)生心力衰竭需要住院治療等）趨勢(shì)（12.8%vs25%，P=0.154），兩組手術(shù)時(shí)間差異不大。有人擔(dān)心預(yù)留的球囊會(huì)壓在已經(jīng)釋放支架內(nèi)進(jìn)退不得，造成嚴(yán)重后果。但是血管壁為軟組織，有較大的彈性， 擴(kuò)張球囊形成一定的空間然后再回吸球囊很容易退出。本研究?jī)山M通過1年后隨訪，兩組冠脈造影患者均未見主支血管支架內(nèi)再狹窄，但需要進(jìn)一步遠(yuǎn)期觀察。急性心肌梗塞患者的冠脈真分叉病變的急診PCI術(shù)中，JBT的使用，其即刻效果及近中期療效均優(yōu)于常規(guī)邊支保護(hù)技術(shù)趨勢(shì)，這一技術(shù)是可選擇性應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療技術(shù)，值得進(jìn)一步推廣和改良。

本研究局限性：樣本量數(shù)少，隨訪隨機(jī)短，為單中心回顧性研究，病例選擇上可能存在的偏倚，一年后未完成所有患者冠脈造影復(fù)查，影響了研究的可靠性，也需要遠(yuǎn)期進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

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