馬劍雪 房繄恭 李景濤

摘要 目的：觀察溫針灸聯(lián)合卡馬西平治療肝腎不足型主觀性耳鳴的臨床療效。方法：選取2015年1月至2016年10月北京市和平里醫(yī)院針灸科門診及耳鼻喉科門診，北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診就診的中醫(yī)辨證屬肝腎不足型主觀性耳鳴患者76例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。觀察組采用耳鳴側(cè)耳周穴位（耳門、聽宮、聽會(huì)等）及遠(yuǎn)端穴位（太沖、太溪等）常規(guī)針刺，予聽宮穴行溫針灸，5次/周，休息2 d/周;配合口服卡馬西平200 mg，3次/d。對(duì)照組僅口服卡馬西平200 mg，3次/d。2組均治療2周。采用耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分量表（TEQ）、耳鳴匹配檢測評(píng)價(jià)患者治療前后耳鳴情況，比較2組臨床有效率。結(jié)果：1）治療前2組患者耳鳴嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組患者耳鳴嚴(yán)重程度均有好轉(zhuǎn)（P<0.01），且觀察組好轉(zhuǎn)程度大于對(duì)照組（P<0.05）;2）治療后2組患者耳鳴響度均有下降（P<0.05），且觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;3）觀察組總有效率為94.44%，對(duì)照組為86.11%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫針灸聯(lián)合卡馬西平對(duì)于肝腎不足型主觀性耳鳴的療效優(yōu)于單純卡馬西平治療。

關(guān)鍵詞 主觀性耳鳴;肝腎不足;溫針灸;卡馬西平;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Abstract Objective：To compare the difference of the clinical efficacy in subjective tinnitus of liver-kidney deficiencybetween warming needle moxibustion combined with carbamazepine and oral carbamazepine.Methods：According to the randomized controlled trial（RCT），76 patients with subjective tinnitus admitted inBeijing Hepingli HospitalfromJanuary 2015 toOctober2016 were selected as research subjects，and they were randomly divided into an observation group（38 cases）and a control group（38 cases）.The observation group was treated with carbamazepine（200 mgpo tid）combined with warming needle moxibustion at Tinggong（SI 19），androutine adcupunture atacupoints near affected earsincluding Ermen（TE 21），Tinghui（GB 2），Tinggong（SI 19），etcand the distal acupointslike Taichong（LV 3）and Taixi（KI 3）; the control group was treated with carbamazepine（200 mg po tid）.The warming needle moxibustion was given 5 times per week with2 days per weekoff，and the treatment lasted for 2 weeks.The Tinnitus Effect Questionnaire（TEQ）and tinnitus loudness were applied to assess the severity of tinnitus before and after the treatment.Also the effective rate of the 2 groups was compared.Results：（1）Before the treatment，there was no significant differencebetweenthe severity of tinnitus in the 2 groups（P>0.05）.After the treatment，the severity of tinnitus were both improved in the 2 groups（P<0.01），which was more significant in the observation groupcompared with that in thecontrolgroup（P<0.05）;（2）The tinnitus loudness of both groups wasdecreased after the treatment（P<0.05），which was more significant in the observation group compared with that in the control group（P<0.05）;（3）The total effectiverate was 94.44% in the observation group，which was superior to 86.11% in the control group，with statistically significantdifference（P<0.05）.Conclusion：The efficacy of the warming needle moxibustion combined with carbamazepine was superior to that of the simple carbamazepine insubjective tinnitusof liver-kidney deficiency.

Key Words Tinnitus; Warming needle moxibustion; Carbamazepine; Randomized controlled trial（RCT）

中圖分類號(hào)：R245 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.054

主觀性耳鳴，是聽覺系統(tǒng)的感音神經(jīng)部分發(fā)生障礙，在外環(huán)境中無相應(yīng)聲源和電（磁）刺激源情況下，患者自我感覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺[1]。研究表明，成人耳鳴的患病率較高，一般為10.1% ～14.5%，如果加上偶爾耳鳴，患病率可達(dá)22% ～32%[2]，其中主觀性耳鳴占多數(shù)[1]，還有2%的患者表示耳鳴嚴(yán)重影響其生活、睡眠、工作能力、精力集中度以及社交活動(dòng)[3-4]。由此可見長時(shí)間持續(xù)的耳鳴會(huì)給患者造成巨大的精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致抑郁、焦躁等心理問題，給患者的正常工作和生活帶來一定的影響。目前，耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，也無特異治療方法[5]?？R西平為鈉通道阻滯劑，可以降低神經(jīng)元的過度興奮，恢復(fù)神經(jīng)元膜穩(wěn)定性，為臨床中治療耳鳴的常用藥物[6-8]。近年來，針灸、推拿療法以其療效優(yōu)、不良反應(yīng)小的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)越來越受到重視，臨床被廣泛應(yīng)用于耳鳴的治療[9-10]，其中溫針灸也被證明治療耳鳴具有較好的臨床療效[11-12]。本課題組采用溫針灸結(jié)合卡馬西平共同干預(yù)治療主觀性耳鳴，并采用單純口服卡馬西平做對(duì)照?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年10月到北京市和平里醫(yī)院針灸科門診及耳鼻喉科門診，北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診就診的符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的主觀性耳鳴患者76例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。最后完成研究72例，脫落4例（5.56%），其中觀察組、對(duì)照組各2例，觀察組2例因不能耐受針刺疼痛感而退出試驗(yàn)，對(duì)照組2例因不能耐受卡馬西平藥物不良反應(yīng)而退出試驗(yàn)。觀察組中男14例，女22例;年齡32～60歲，平均年齡（47.57±7.81）歲;病程1.5～10 d，平均病程（4.93±2.20）d;治療前耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分量表（TEQ）評(píng)分7～21分，平均評(píng)分（11.94～2.23）分;耳鳴Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)分別為14例、16例、5例、1例;耳鳴匹配檢測：0.125～1 kHz、4～6 kHz、8 kHz頻率分別為14例、8例、14例，0～30 dB、31～50 dB、51～70 dB響度分別為5例、25例、6例。對(duì)照組中男14例，女22例;年齡38～60歲，平均年齡（49.28±7.11）歲;病程1～10 d，平均病程（3.82±2.52）d;治療前TEQ評(píng)分7～22分，平均評(píng)分（13.00±3.65）分;耳鳴Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)分別為12例、14例、8例、2例;耳鳴匹配檢測：0.125～1 kHz、4～6 kHz、8 kHz頻率分別為6例、24例、6例，0～30 dB、31～50 dB、51～70 dB響度分別為2例、26例、8例。2組患者性別、年齡、病程、TEQ、耳鳴的頻率、耳鳴響度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過單位倫理委員會(huì)同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用黃選兆主編的《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：1）病史：患者有導(dǎo)致耳鳴的病史，如耳毒性藥物使用史、噪聲接觸史等;2）癥狀：患者有自我感覺耳中鳴響的癥狀，而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)的聲源;3）輔助檢查：主觀耳鳴匹配結(jié)果，采用常規(guī)聽力學(xué)檢查，包括純音測聽、語言測聽、聲導(dǎo)抗測聽、聽性腦干反應(yīng)、耳聲發(fā)射等進(jìn)行初步定位診斷（區(qū)分耳蝸和蝸后病變），采用CT、MRI對(duì)可疑內(nèi)聽道或顱內(nèi)占位病變進(jìn)行鑒別診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中醫(yī)藥出版社田道法主編、新世紀(jì)全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)》（2005）中肝腎不足型耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)肝腎不足型耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn);2）年齡30～60歲;3）患者未用其他與本病治療有關(guān)的藥物或治療措施;4）同意參加本次研究并簽署知情同意書者;5）能配合各項(xiàng)檢查者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）外耳、中耳和內(nèi)耳其他病變：如耵聹栓塞、外耳道異物;中耳炎、鼓室占位性病變、頸靜脈球高位或球體瘤等;2）非耳源性疾?。喊ㄘ氀?、高血壓、甲亢、腎病等全身性疾病所致的耳鳴、振動(dòng)性耳鳴、全聾伴耳鳴者;3）梅尼埃病等蝸后及中樞聽覺通路病變：聽神經(jīng)瘤、多發(fā)硬化、腦腫瘤等;4）因各種原因不能配合完成系統(tǒng)的聽力學(xué)檢查者（包括聽力損失>90 dB者）;5）合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病，精神病患者;6）妊娠期或哺乳期婦女，或卡馬西平藥物禁忌證者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）中途退出的患者;2）未按規(guī)定時(shí)間用藥和檢察的患者;3）隨訪失聯(lián)的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 溫針灸聯(lián)合卡馬西平治療。1）針刺取穴：主穴：耳門（單側(cè)耳鳴取患側(cè)，雙側(cè)耳鳴取雙側(cè)），聽宮（單側(cè)耳鳴取患側(cè)，雙側(cè)耳鳴取雙側(cè)），聽會(huì)（單側(cè)耳鳴取患側(cè)，雙側(cè)耳鳴取雙側(cè)），翳風(fēng)（單側(cè)耳鳴取患側(cè)，雙側(cè)耳鳴取雙側(cè)），中渚（雙），俠溪（雙），太溪（雙），關(guān)元，太沖（雙）。操作：患者仰臥位，局部常規(guī)消毒后，取長4 cm、直徑0.35 mm的一次性無菌毫針（華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)）直刺穴位20 mm，進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)，待患者有酸脹感后，將2 cm的艾條點(diǎn)燃插于聽宮穴毫針針柄，在針身部套上硬紙片，防止艾條燙傷患者，艾條燃盡后用止血鉗夾持針柄取針。留針20 min。

1次/d，5次為1個(gè)療程。療程間休息2 d，共治療2個(gè)療程。2）口服卡馬西平（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字I-11022279）200 mg/次，3次/d，連續(xù)服藥2周。

1.6.2 對(duì)照組 口服卡馬西平（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字I-11022279）200 mg/次，3次/d，連續(xù)服藥2周。

1.7 觀察指標(biāo) 采用盲法分析評(píng)價(jià)，由不同人員進(jìn)行治療操作和觀測記錄。觀察耳鳴檢測、耳鳴匹配檢測（包括耳鳴頻率匹配、耳鳴響度匹配）相關(guān)指標(biāo)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 耳鳴嚴(yán)重程度 參照世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)耳鼻喉口腔科專業(yè)委員會(huì)及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)推薦的《耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》[13]。見表1。

根據(jù)表1將耳鳴由輕到重分為I～Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)：1～6分;Ⅱ級(jí)：7～10分;Ⅲ級(jí)：11～14分;Ⅳ級(jí)：15～18分;Ⅴ級(jí)：19～21分。痊愈：耳鳴消失，1個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)。顯效：耳鳴程度降低2個(gè)級(jí)別及以上。有效：耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別。無效：耳鳴程度無改變?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.8.2 耳鳴匹配檢測 所有研究對(duì)象均進(jìn)行純音測聽和耳鳴匹配。所有聽力檢測由同一名專業(yè)技師操作，按照GB7583-87[14]規(guī)定的測試方法，使用Intracoustic AC 40型純音測聽儀（頻率范圍為125～8 000 Hz），在標(biāo)準(zhǔn)測聽環(huán)境中測試。耳鳴頻率及響度匹配[15]：1）耳鳴頻率匹配：采用Feldmann法，利用Intracoustic AC 40型純音測聽儀對(duì)耳鳴耳的對(duì)側(cè)發(fā)出與耳鳴強(qiáng)度相似的純音，在125～8 000 Hz間改變純音頻率，直到所給定的純音頻率與患者的耳鳴頻率相同或相似，此時(shí)的頻率即定為耳鳴的主調(diào)，無法得到純音匹配的患者給予窄帶噪聲頻率，窄帶噪聲的中心頻率定為耳鳴的主調(diào)。2）耳鳴響度匹配：在已測得耳鳴主調(diào)的頻率純音聽閾基礎(chǔ)上以1 dB為一檔，逐漸增加測試音強(qiáng)度，直到剛好掩蔽耳鳴聲為止，測得的聲音強(qiáng)度與對(duì)應(yīng)頻率聽力閾值之差，即為耳鳴響度。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。失訪病例按無效納入統(tǒng)計(jì)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后耳鳴響度比較 2組患者治療后各觀察耳鳴響度區(qū)間耳鳴響度均有下降（Z=4.582 4，P<0.01）;組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.115 4，P<0.01）。見表2。

2.2 2組患者治療前后TEQ評(píng)分及分級(jí)比較 治療后，2組患者耳鳴癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分、分級(jí)均有下降（Z=4.7404，Z=4.7404，均P<0.05），組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.0650，Z=3.5486，P<0.05）。見表3、表4。

2.3 2組患者臨床療效比較 觀察組有效率94.44%，對(duì)照組有效率為86.11%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

耳鳴是指非外部聲音產(chǎn)生的聽覺感知，是一種以聽覺外周和聽覺中樞病變?yōu)橹鞯?、多因素作用的臨床癥狀，雖然從沒有停止過對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究，但目前耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制仍不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中該病尚無根治方法和特效藥物，對(duì)于主觀性耳鳴的治療，一般采用血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、生物復(fù)活酶、多種維生素治療，但療效一般[16-17]。而針灸治療耳鳴的近期有效率也僅在50%左右，遠(yuǎn)期療效則更差[18]。由此可見，在主觀性耳鳴治療上單純的西藥、針灸均不能取得滿意療效，應(yīng)深入探索和研究療效更好的治療方法。因耳鳴是一種主觀感受，評(píng)估耳鳴對(duì)患者影響及治療是否有效的常用手段和工具是問卷調(diào)查和量表測評(píng)。而耳鳴匹配評(píng)價(jià)是目前檢測耳鳴最為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)[19]?？R西平為鈉通道阻滯劑，通過降低神經(jīng)元的興奮性，減少神經(jīng)纖維的異常放電率，從而治療耳鳴[20]，臨床運(yùn)用廣泛。臨床研究[11-12]表明，溫針灸治療耳鳴具有一定療效，因此本研究選用耳鳴癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分量表（TEQ）為主觀感受評(píng)價(jià)指標(biāo)、耳鳴匹配為客觀檢查指標(biāo)，配合隨機(jī)、單盲的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，客觀真實(shí)評(píng)價(jià)溫針灸聯(lián)合卡馬西平的臨床療效，為主觀性耳鳴探尋一種中西醫(yī)結(jié)合新療法。

本研究結(jié)果表明，溫針灸聯(lián)合卡馬西平治療主觀性耳鳴效果好于單純使用卡馬西平治療，主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：1）緩解患者耳鳴的不適癥狀，經(jīng)過2個(gè)療程治療后，觀察組患者TEQ評(píng)分明顯低于對(duì)照組;2）降低患者耳鳴的響度，在治療結(jié)束后，觀察組患者的耳鳴響度在各個(gè)響度區(qū)間具有下降，且下降的程度均高于對(duì)照組;3）明顯減少中重度耳鳴患者人數(shù)，2個(gè)療程治療結(jié)束后，觀察組III、IV、V級(jí)減少人數(shù)明顯多于對(duì)照組。以上結(jié)果均提示溫針灸聯(lián)合卡馬西平治療主觀性耳鳴療效優(yōu)于單純口服卡馬西平。研究[21-23]指出，耳鳴產(chǎn)生的基礎(chǔ)是聽覺傳導(dǎo)途徑中的神經(jīng)纖維異常電活動(dòng)，但聽覺中樞特別是大腦皮質(zhì)也參與了耳鳴的產(chǎn)生與維持，也就是說耳鳴剛開始是由于外界的各種原因引起外周神經(jīng)損傷而產(chǎn)生，但隨著病程的推移并在外周病理信號(hào)的不斷影響下，最后導(dǎo)致聽覺中樞功能發(fā)生改變并參與耳鳴的產(chǎn)生與維持。本次研究結(jié)果和其他文獻(xiàn)一致[24-25]，均表明針灸能夠有效治療耳鳴，其可能的原因是：針刺能改善局部血液循環(huán)，增加局部血液供應(yīng)，尤其是所選穴位能很好改善椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)[26-27]，從而改善耳蝸缺血，修復(fù)因各種原因而受損的外周聽覺系統(tǒng)，解除耳鳴產(chǎn)生的初始基礎(chǔ)，達(dá)到治療耳鳴的目的。還有研究[28-29]表明，外源電活動(dòng)可以使聽神經(jīng)纖維發(fā)生超極化，使其自發(fā)放電率降低從而抑制耳鳴，這也可能是針灸有效的原因。

中醫(yī)學(xué)在治療耳鳴方面具有獨(dú)特認(rèn)識(shí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳聾耳鳴為耳部脈氣阻滯、氣血失運(yùn)，因此治療應(yīng)以調(diào)氣通絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行為法。在十二經(jīng)脈循行的過程中，部分經(jīng)脈分布在耳廓周圍，部分經(jīng)脈直入耳中，如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿妫呖崭[，其別氣走入耳而為聽”。耳為手少陽、足少陽經(jīng)所管轄，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“三焦手少陽之脈……其支者……上項(xiàng)系耳后，直上出耳上角……;其支者，從耳后人耳中，出走耳前”。又謂：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前”。直入耳中的有耳門、聽宮和聽會(huì)。其中耳門、聽會(huì)屬手足少陽經(jīng)，聽宮為手太陽與手、足少陽經(jīng)之交會(huì)穴，氣通耳內(nèi)，具有疏風(fēng)調(diào)氣、聰耳開竅之功，為治耳疾之要穴。人體耳周區(qū)域腦神經(jīng)分布相對(duì)豐富，該區(qū)域穴位均與中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在密切關(guān)聯(lián)。在人體十二經(jīng)脈中，耳部與手、足少陽經(jīng)均有重要聯(lián)系，耳門、翳風(fēng)均為手少陽三焦經(jīng)穴位，聽會(huì)則為足少陽膽經(jīng)穴位，取耳周三穴，與針灸循證原理相符。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，翳風(fēng)穴為三叉神經(jīng)感覺區(qū)域關(guān)鍵穴位，針刺可達(dá)到刺激下丘、三叉神經(jīng)脊束核的效果，可傳導(dǎo)聽覺通路。耳門、聽會(huì)穴深層則與耳顳神經(jīng)緊密聯(lián)系，深刺可激活聽覺傳導(dǎo)，刺激鼓膜處耳顳神經(jīng)，改善患者鼓膜功能[30]。中渚為遠(yuǎn)端穴位，可改善腦干聽覺系統(tǒng)神經(jīng)元，促進(jìn)聽覺皮層的重塑。

溫針灸兼有針刺和艾灸的雙重作用，通過針刺起效，還有溫?zé)嵝?yīng)、光輻射效應(yīng)和艾灸藥力等因素作用于患處穴位，能溫通經(jīng)脈、疏通氣血。本研究發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合卡馬西平治療肝腎不足型主觀性耳鳴的臨床療效優(yōu)于單純口服卡馬西平，可進(jìn)行大樣本、較長觀察時(shí)間、有隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)溫針灸聯(lián)合卡馬西平對(duì)主觀性耳鳴的療效，針灸的起效機(jī)制也應(yīng)是下一步研究的重點(diǎn)。

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（2018-12-02收稿 責(zé)任編輯：王明）