曾勝煌 何長(zhǎng)國(guó) 王越

摘要 目的：探討葛根素注射液聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療慢性充血性心力衰竭（CHF）患者的療效及對(duì)血漿腎素活性（PRA）和醛固酮（ALD）的影響。方法：選取2015年2月至2017年9月六安市中醫(yī)院收治的CHF患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組患者接受西醫(yī)聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入葛根素注射液治療，均持續(xù)30 d。比較2組治療后近期療效、心功能及血漿PRA、醛固酮水平的差異。結(jié)果：治療后，觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組患者;心功能指標(biāo)心排出量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于對(duì)照組患者，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）低于對(duì)照組患者;血漿PRA、醛固酮低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在西醫(yī)以及丹參酮ⅡA磺酸鈉治療同時(shí)加入葛根素注射液聯(lián)合治療CHF患者，可進(jìn)一步提升患者的近期療效，改善心功能和機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)。

關(guān)鍵詞 慢性充血性心力衰竭;葛根素注射液;常規(guī)治療;丹參酮ⅡA磺酸鈉;腎素活性;血漿;醛固酮;心功能;臨床療效

Abstract Objective：To investigate the effects of Puerarin Injection combined with Sodium tanshinone II A sulfonate on chronic congestive heart failure（CHF）patients and their influence on plasma PRA and ALD.Methods：According to the random number table method，90 cases of CHF patients admitted in Lu′an Traditional Chinese Medicine Hospital from February 2015 to September 2017 were divided into a control group（n=45）and an observation group（n=45）.Patients in the control group were treated with western medicine combined with Sodium tanshinone II A sulfonate，while those in the observation group were treated with Puerarin Injection on the basis of the control group，both lasted for 30 d.The difference in short-term curative effect，level of cardiac function indexes and plasma PRA，ALD between the 2 groups were compared.Results：Thirty days after treatment，total effective rate in the observation group was higher than that in the control group; and levels of cardiac function indexes such as CO，LVEF were higher than those in the control group.Levels of LVEDD，LVESD in the observation group were lower than those in the control group; plasma PRA and ALD levels in the observation group were lower than those in the control group，and the differences of above indexes were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Combination of Puerarin Injection basing on western medicine and Sodium tanshinone II A sulfonate，can further improve CHF patients short-term curative effect，actively change the heart function and coordinate the state of the body′s neuroendocrine.

Key Words Chronic congestive heart failure; Puerarin injection; Conventional treatment; Tanshinone II A sulfonate; Renin activity in plasma; Aldosterone in plasma; Cardiac function; Clinical efficacy

中圖分類號(hào)：R283;R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.040

慢性充血性心力衰竭（Chronic Congestive Heart Failure，CHF）是各種心臟病的嚴(yán)重階段，以心室泵血或者充盈功能異常為本質(zhì)改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)組織器官血液灌注不足[1-2]。我國(guó)對(duì)城鄉(xiāng)居民的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，CHF患病率約為0.9%，各年齡段CHF死亡率均高于同期心血管疾病住院患者的死亡率，可見該病對(duì)患者的危害巨大。西醫(yī)治療CHF以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管為主，隨著應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)其治療效果受限。中醫(yī)治療CHF已有較長(zhǎng)歷史，認(rèn)為應(yīng)選擇具有益氣活血、益氣養(yǎng)陰、溫水利陽(yáng)等作用的藥物進(jìn)行治療。丹參酮ⅡA磺酸鈉是中藥丹參中分離出來(lái)的有效成分，因其降低心肌氧耗、擴(kuò)張冠脈等作用而被廣泛用于臨床各種心臟疾患的治療，其在CHF患者中的應(yīng)用價(jià)值也獲肯定[3]。葛根素注射液由中藥葛根的主要活性成分葛根素制成，是一種血管擴(kuò)張藥物，已經(jīng)在心絞痛、心肌梗死等心臟疾患的輔助治療中成功應(yīng)用，但目前其在CHF治療中的研究報(bào)道較少。我們探討葛根素注射液聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療CHF的療效，以期明確中藥葛根素注射液在改善CHF病情方面的作用，為該病的后期治療方案選擇提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2017年9月六安市中醫(yī)院收治的CHF患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中男25例、女20例，年齡53～78歲，平均年齡（67.28±11.64）歲，病程1～5年，平均病程（2.64±0.85）年;觀察組中男24例、女21例，年齡52～76歲，平均年齡（67.04±10.85）歲，病程1～4年，平均病程（2.59±0.88）年。2組患者的性別、年齡、CHF病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2015第5號(hào)）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：符合慢性心力衰竭診斷和治療指南（ESC2016版）中對(duì)該病診斷標(biāo)準(zhǔn)的描述;中醫(yī)診斷：符合2014年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》中對(duì)CHF的診斷要求。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）存在典型水腫、呼吸困難、四肢無(wú)力等臨床表現(xiàn);2）年齡<80周歲;3）認(rèn)知功能正常，可配合治療及檢查;4）患者或者家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）既往有急性心肌梗死病史;2）處于感染性疾病急性期;3）合并重癥哮喘、肺炎等影響正常呼吸功能的疾患;4）合并病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病等其他心臟疾患;5）合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、肝腎功能異常。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)須中斷治療者;2）未經(jīng)主管醫(yī)師同意、自主停止治療患者;3）拒絕隨訪或者隨訪期間失去聯(lián)系患者;4）治療期間死亡病例。

1.6 治療方法 2組患者均接受常規(guī)西醫(yī)治療，包括地高辛強(qiáng)心、氫氯噻嗪利尿、硝酸甘油擴(kuò)血管等。對(duì)照組患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加入丹參酮ⅡA磺酸鈉治療：丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液40 mL加入無(wú)菌生理鹽水250 mL中，靜脈滴注，1次/d，持續(xù)30 d。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加入葛根素注射液治療：葛根素注射液500 mg加入5%葡萄糖液250 mL中，靜脈滴注，1次/d，持續(xù)30 d。

1.7 觀察指標(biāo) 治療前、治療后，2組患者均接受超聲心動(dòng)圖檢查（由同一名操作者完成），采用Simpson法測(cè)定心功能指標(biāo)水平，包括心排出量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。于上述同一時(shí)間點(diǎn)抽取2組患者的外周血標(biāo)本若干，經(jīng)EDTA抗凝處理后分離血漿，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)其中腎素活性（PRA）、醛固酮的水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后，判定2組患者的治療效果，包括顯效（心力衰竭相關(guān)臨床癥狀體征完全緩解或者心功能改善程度超過(guò)2級(jí)）、有效（心力衰竭相關(guān)臨床癥狀體征較治療前部分緩解，或者心功能改善程度為1級(jí)）、無(wú)效（心力衰竭相關(guān)臨床癥狀體征較治療前無(wú)改善甚至加重，心功能改善不足1級(jí)）3種。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效比較 觀察組患者治療有效率顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者心功能指標(biāo)比較 2組患者治療前心功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組治療后CO、LVEF水平較治療前增加，LVEDD、LVESD水平較治療前降低，且觀察組患者上述指標(biāo)水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者血漿PRA、醛固酮水平比較 2組患者治療前血漿中PRA、醛固酮水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組治療后PRA、醛固酮的水平均低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

中醫(yī)將CHF歸于“心脹”“心痹”范疇，張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“心水”的病名，與CHF的臨床表現(xiàn)相似。多本醫(yī)書也對(duì)CHF有所記載，《靈樞·天年》述“心氣始衰、血?dú)庑付?、故好臥”;《靈樞·脹論》曰“心脹者，煩心短氣，臥不安”;《諸病源候論·傷寒喘候》提出“水停心下、腎氣乘心、故喘也”;《素問(wèn)·痹論》云“心痹者、脈不通、上氣而喘”[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為CHF屬于本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之癥，本虛為氣虛陽(yáng)微、兼夾心陰不足;標(biāo)實(shí)為血瘀、水飲、痰濁，該病病位在心并涉及肺、腎、脾3臟，以心氣陽(yáng)虧為內(nèi)在基礎(chǔ)，以血瘀為中心環(huán)節(jié)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中對(duì)CHF的病因病機(jī)進(jìn)行了很好的闡述“手少陰氣絕則脈不通、賣不通則血不流”。《血證論》進(jìn)一步指出“血積既久、其水乃成、瘀血化水、亦發(fā)水腫”?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)CHF進(jìn)行研究后豐富了中醫(yī)論點(diǎn)，鄧鐵濤認(rèn)為脾氣虧虛、痰瘀等互為因果;陳可冀認(rèn)為CHF病程從心氣虧虛進(jìn)展為瘀血內(nèi)停并最終形成陽(yáng)虛水泛。CHF治療以“益氣溫陽(yáng)、活血化瘀、化痰利水”為主要原則，這也是CHF治療中藥方劑選擇的依據(jù)[6]。中藥制劑丹參酮ⅡA磺酸鈉由丹參中分離而得，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)其具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、，縮小心肌梗死范圍，降低心肌氧耗，擴(kuò)張冠脈血管，促進(jìn)組織修復(fù)等多重作用[7]，其中該藥引起擴(kuò)張冠脈血管，降低心肌氧耗等作用適用于CHF的治療，且被證實(shí)可一定程度上延緩病情進(jìn)展。中醫(yī)理論認(rèn)為，多味具有相似作用的中藥聯(lián)合應(yīng)用可多靶點(diǎn)增強(qiáng)治療效果，葛根素注射液也具有擴(kuò)張冠脈等作用，故被推薦與丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合用于CHF患者的治療，但其聯(lián)合治療效果研究目前開展不多。

葛根素注射液的主要有效成分為葛根素，從中藥葛根中提取而來(lái)，古代中醫(yī)學(xué)專著《本草綱目》《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)葛根均有記載，認(rèn)為其具有“清熱降火、強(qiáng)體抗衰”等諸多功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為葛根素具有：1）擴(kuò)張冠脈、增加心肌血供;2）緩解患者冠脈痙攣現(xiàn)象;3）調(diào)整心肌順應(yīng)性等多重作用[8-9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，將葛根素注入麻醉犬冠脈中，可顯著增加其腦血流并降低血管阻力;可降低自發(fā)性高血壓大鼠的血壓、心率[10-12]。我們將葛根素注射液用于CHF患者的輔助治療發(fā)現(xiàn)，觀察組患者近期治療有效率顯著高于對(duì)照組，從整體上說(shuō)明2種中藥聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提升CHF患者的治療效果，宏觀明確了葛根素注射液輔助治療的可行性及有效性。

CHF患者存在左室泵血功能或者充盈功能衰退，超聲心動(dòng)圖可動(dòng)態(tài)反映上述異常嚴(yán)重程度，也是臨床評(píng)估CHF病情的金標(biāo)準(zhǔn)之一。CO是反映心臟整體泵血功能的指標(biāo)，CHF患者CO明顯下降，是導(dǎo)致機(jī)體組織臟器血供不足以及不適感受出現(xiàn)的主要原因[13-14]。LVEF水平主要反映左心泵血功能，LVEDD及LVESD則反映左心舒張功能，LVEF水平下降是心功能障礙的直觀標(biāo)志，而LVEDD、LVESD水平異常增高多提示心室瘀血[15-16]。觀察組患者治療后CO、LVEF水平大幅增加而LVEDD、LVESD水平顯著下降，說(shuō)明葛根素注射液輔助治療有效改善了CHF患者的左心泵血功能并積極減少左心瘀血狀態(tài)，為患者循環(huán)血量增加奠定基礎(chǔ)。葛根素注射液優(yōu)化心功能作用的實(shí)現(xiàn)與其擴(kuò)張冠脈、降低血壓、減少心肌氧耗等作用相關(guān)，由葛根素抑制α腎上腺素受體介導(dǎo)的血管平滑肌胞外鈣離子內(nèi)流觸發(fā)上述一系列反應(yīng)，減輕心臟前后負(fù)荷并促進(jìn)泵血、減少心室血液瘀積，最終優(yōu)化患者整體循環(huán)狀態(tài)。

CHF患者存在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常，持續(xù)性有效循環(huán)血量減少可引起腎臟血流量繼發(fā)性減少并引起致密斑處低鈉，導(dǎo)致PRA增加并激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)激活，醛固酮合成分泌增加、鈉重吸收增加并加重體液潴留以及低鈉血癥，嚴(yán)重影響CHF患者的治療及預(yù)后[17-19]。觀察組患者治療后血漿中PRA、醛固酮均較低，說(shuō)明葛根素注射液聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療有效改善了CHF患者的神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)，這也是葛根素注射液輔助治療優(yōu)化CHF病情的重要機(jī)制之一。

綜上所述，CHF患者在常規(guī)西醫(yī)以及中藥丹參酮ⅡA磺酸鈉治療的同時(shí)加入葛根素注射液進(jìn)行聯(lián)合治療，可進(jìn)一步提升CHF近期療效并優(yōu)化其心功能、均衡機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)。葛根素注射液可作為CHF輔助治療的可靠中成藥，但涉及病例數(shù)相對(duì)較少。

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（2018-08-23收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）