謝冰昕 李勤 褚瑜光

摘要 目的：評(píng)價(jià)柴胡加龍骨牡蠣湯治療永久性心房纖顫合并失眠患者的療效。方法：選取2017年6月至2018年6月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)收治的永久性心房纖顫合并失眠患者60例作為研究對(duì)象，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)的方法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。在房顫基本治療的基礎(chǔ)上，觀察組給予柴胡加龍骨牡蠣湯顆粒劑，對(duì)照組給予谷維素片，治療周期為4周。采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）評(píng)價(jià)治療失眠的效果以及對(duì)中醫(yī)證候的改善情況。結(jié)果：1）2組治療前后PSQI評(píng)分均有所下降，其中觀察組較對(duì)照組下降更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2）觀察組在治療乏力、頭暈、頭痛、煩躁、心悸、胸悶氣短、多汗、納差、口干口苦癥狀方面均有所改善，其中在治療頭暈、頭痛方面較對(duì)照組更有效（P<0.05），在治療健忘方面無明顯療效。對(duì)照組在治療頭暈、頭痛、煩躁癥狀方面有所改善，在治療乏力、心悸、胸悶氣短、健忘、多汗、口干口苦方面無明顯療效。結(jié)論：柴胡加龍骨牡蠣湯治療永久性心房纖顫合并失眠具有良好效果。

關(guān)鍵詞 柴胡加龍骨牡蠣湯;經(jīng)典方劑;永久性心房纖顫;失眠;睡眠指數(shù);中醫(yī)證候;隨機(jī)對(duì)照;療效評(píng)價(jià)

Abstract Objective：To evaluate the efficacy of Chaihu Plus Longgu Muli Decoction in the treatment of patients with permanent atrial fibrillation complicated with insomnia.Methods：A total of 60 patients with permanent atrial fibrillation complicated with insomnia admitted to the Southern Branch of Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences from June 2017 to June 2018 were selected as research objects，and they were randomly divided into a treatment group and a control group，with 30 cases in each group.On the basis of basic treatment of atrial fibrillation，the treatment group was treated with Chaihu Plus Longgu Muli Decoction Granules，while the control group was treated with oryzanol.The treatment cycle was 4 weeks.The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）was used to evaluate the effects of treatment for insomnia and the improvement of TCM syndromes.Results：1）The PSQI scores of the 2 groups were decreased before and after treatment，and the decrease in the treatment group was more obvious than that in the control group，where the difference was statistically significant（P<0.05）.2）The TCM symptoms of fatigue，dizziness，headache，irritability，palpitations，chest tightness，shortness of breath，excessive sweating，anorexia，dry mouth and bitter taste in the mouth were improved in the treatment group.It was more effective in treating dizziness and headache in the treatment group than that in the control group（P<0.05）and there was no obvious effect in treating forgetfulness.The TCM symptoms of dizziness，headache and irritability were improved in the control group and there was no obvious effect in treating fatigue，palpitations，chest tightness，shortness of breath，forgetfulness，sweating，dry mouth and bitter taste in the mouth.Conclusion：Chaihu Plus Longgu Muli Decoction has a good effect in the treatment of permanent atrial fibrillation complicated with insomnia.

Key Words Chaihu Plus Longgu Muli Decoction; Classic formula; Permanent atrial fibrillation; Insomnia; Sleep index; TCM syndrome; Randomized control; Effect evaluation

中圖分類號(hào)：R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.039

近年來，心房纖顫（簡(jiǎn)稱房顫）作為心血管科的常見病種發(fā)病率逐年增加，也越來越受到人們的重視。有報(bào)道[1]顯示，西方人房顫的患病率波動(dòng)在0.5% ～7.9%之間。對(duì)于人口基數(shù)龐大的中國來講同樣不容樂觀，我國的房顫總患病率為每年0.05%[2]。這可能與人口老齡化、人均壽命延長(zhǎng)等因素導(dǎo)致高血壓、冠心病等患者數(shù)量增加有關(guān)。永久性心房纖顫是房顫的類型之一，臨床發(fā)現(xiàn)該類患者年齡偏大，基礎(chǔ)病較多，失眠比例較高。患者長(zhǎng)期失眠，容易引起頭暈、乏力、心悸等癥狀，降低患者生命質(zhì)量，而失眠癥狀往往又會(huì)引起上述癥狀加重，出現(xiàn)惡性循環(huán)。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療邪犯少陽，虛實(shí)夾雜型的永久性心房纖顫合并失眠具有良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)收治的永久性心房纖顫合并失眠患者60例作為研究對(duì)象，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)的方法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中男16例，女14例，平均年齡（62.80±7.02）歲，永久性心房纖顫平均病程（7.43±3.01）年;對(duì)照組中男18例，女12例，平均年齡（63.86±8.05）歲，永久性心房纖顫平均病程（8.13±3.62）年。2組患者在年齡、病程方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。其中，觀察組中未能按時(shí)隨訪1例;對(duì)照組中未能按時(shí)隨訪2例，治療過程中因急性冠脈綜合征住院治療1例予以剔除，故觀察組共29例，對(duì)照組共27例納入最終統(tǒng)計(jì)分析研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）永久性心房纖顫：心房纖顫確診依據(jù)為12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）;心房纖顫的分類標(biāo)準(zhǔn)明確為永久性心房纖顫[3]。2）失眠：根據(jù)2012年相關(guān)指南中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，存在以下情形：a.患者存在入睡困難，即每次入睡時(shí)間在30 min以上;b.患者每天夜間睡眠的總時(shí)間減少，即每次夜間睡眠總時(shí)間6 h以下;c.每整夜睡眠時(shí)的覺醒總次數(shù)≥2次，即睡眠維持障礙;d.睡眠質(zhì)量下降，同時(shí)伴有第2天日間功能障礙等情況。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合不寐[5]的診斷描述，證型為邪犯少陽，虛實(shí)夾雜證：以入睡困難，易驚醒，輾轉(zhuǎn)難眠，多夢(mèng)，心神不寧，神疲乏力，頭昏或頭痛，心悸，舌紅苔黃膩，脈弦滑等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）成年人，年齡18～80歲，性別不限;2）永久性房顫病程大于1年;3）初診時(shí)，血壓控制在正常水平（<140/90 mmHg），如病情需要，規(guī)律服用西藥藥物治療慢性基礎(chǔ)性疾病，如抗血小板或抗凝藥物;4）失眠癥狀出現(xiàn)3個(gè)月以上;5）如必要，規(guī)律服用西藥抗心律失常藥物;6）匹茲堡睡眠指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）>5分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病如急性腦梗死、心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全（EF<50%）、肝腎功能不全、嚴(yán)重的內(nèi)分泌等代謝系統(tǒng)疾病，其他系統(tǒng)的腫瘤、嚴(yán)重的精神系統(tǒng)疾病;2）初診時(shí)血壓水平未達(dá)標(biāo);3）不能配合進(jìn)行量表測(cè)試等;4）使用中藥或中成藥物控制血壓或抗心律失常及治療其他疾病者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）因各種因素不能堅(jiān)持治療者;2）研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥如高血壓危象，急性腦卒中，急性心力衰竭等，不宜繼續(xù)本研究者;3）治療期間服用其他中藥或中成藥制劑。

1.6 觀察指標(biāo) 1）使用匹茲堡睡眠指數(shù)量表對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療前，使用量表對(duì)觀察組及對(duì)照組進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，按照病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者病情水平分為輕度（≤5分）、中度（6～15分）、重度（≥16分）3種等級(jí);分別對(duì)觀察組及對(duì)照組進(jìn)行4周的治療后，再次進(jìn)行評(píng)分評(píng)價(jià)。將療后評(píng)分與療前的評(píng)分比較。2）中醫(yī)證候評(píng)分：a.項(xiàng)目范圍：觀察組和對(duì)照組分別在乏力、頭暈、頭痛、煩躁、心悸、胸悶氣短、健忘、多汗、納差、口干口苦等10方面進(jìn)行效果評(píng)定;b.評(píng)價(jià)時(shí)間：分別對(duì)觀察組和對(duì)照組在治療前以及治療4周后各評(píng)定1次，將評(píng)定結(jié)果分別記錄。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1）PSQI積分：下降幅度>80%，則視為完全緩解;如積分下降幅度>50% ～79%，則視為顯效;如積分下降幅度20% ～49%，則視為有效，如積分下降幅度<20%或未下降或上升，則視為無效。完全緩解加顯效加有效比例≥80%視為該組治療有明顯療效。c.評(píng)價(jià)方法：如治療前后其積分下降幅度≥70%，則視為顯效;2）中醫(yī)癥候積分：30%≤積分下降幅度<70%，則視為有效;如積分下降幅度<30%者，則視為無效。顯效加有效比例≥70%視為該項(xiàng)治療具有明顯療效。

1.8 治療方法 所有患者規(guī)律服用西藥抗血小板，抗凝，抗心律失常等藥物，如阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021），華法林鈉片（芬蘭奧利安公司，國藥準(zhǔn)字H20171095），鹽酸胺碘酮片（賽諾菲安萬特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993254）等，規(guī)律服用治療高血壓、糖尿病等慢性疾病藥物，如苯磺酸氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950224），纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217），鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370），阿卡波糖片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990205）。對(duì)照組在房顫基本治療的基礎(chǔ)上給予谷維素片（天津亞寶藥業(yè)科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020591）口服，20 mg/次，3次/d。觀察組在房顫基本治療的基礎(chǔ)上加用柴胡加龍骨牡蠣湯：北柴胡12 g、生姜10 g、人參5 g、桂枝12 g、姜半夏9 g、大黃5 g、茯苓12 g、黃芩10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、生磁石30 g、大棗10 g，使用中藥配方顆粒制劑，早晚餐0.5 h后沖服。2組療程均為4周。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。針對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果中的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示;計(jì)數(shù)資料采用頻率、頻數(shù)進(jìn)行描述;將觀察組和對(duì)照組分別進(jìn)行組內(nèi)治療前后PSQI評(píng)分均數(shù)t檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的使用秩和檢驗(yàn);對(duì)觀察組和對(duì)照組治療后的PSQI評(píng)分均數(shù)組間分別采用t檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的使用秩和檢驗(yàn);將2組中醫(yī)證候改善情況列表統(tǒng)計(jì)，將2組治療后均有效的項(xiàng)目采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效評(píng)價(jià) 治療前根據(jù)2組的PSQI評(píng)分情況，進(jìn)行病情分級(jí)。觀察組的總有效率為86.2%，對(duì)照組的總有效率為22.2%。見表1。

2.2 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 對(duì)觀察組進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，治療前后Shapiro-Wilk統(tǒng)計(jì)量分別為0.952，0.914，P值分別為P=0.21>0.05，P=0.021<0.05，提示治療后不服從正態(tài)分布。進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，Z=-5.225，雙側(cè)P=0.000<0.05，說明觀察組治療前后結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)對(duì)照組進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，治療前后Shapiro-Wilk統(tǒng)計(jì)量分別為0.942，0.952，P值分別為P=0.136>0.05，P=0.244>0.05，提示治療后服從正態(tài)分布。進(jìn)行t檢驗(yàn)，Levene′s統(tǒng)計(jì)量=0.319，P=0.575>0.05，方差齊，t=2.366，雙側(cè)P=0.022<0.05，說明對(duì)照組治療前后結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.729，P=0.000<0.05）。觀察組患者PSQI評(píng)分下降程度較對(duì)照組更加明顯，提示使用柴胡加龍骨牡蠣湯干預(yù)后在改善患者失眠癥狀上具有明顯療效。見表2。

2.3 2組患者中醫(yī)證候改善情況比較 治療后，2組治療效果提示觀察組在治療乏力、頭暈、頭痛、煩躁、心悸、胸悶氣短、多汗、納差、口干口苦癥狀方面均有所改善，在治療健忘方面無明顯療效。對(duì)照組在治療頭暈、頭痛、煩躁癥狀方面有所改善，在治療乏力、心悸、胸悶氣短、健忘、多汗、口干口苦方面無明顯療效。在治療頭暈、頭痛、煩躁癥狀方面，觀察組與對(duì)照組均有效，觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。在改善患者煩躁癥狀方面，2組均有效，但2組的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

柴胡加龍骨牡蠣湯《傷寒論》中的經(jīng)典方劑，是治療邪犯少陽，彌漫三焦，表里俱病，虛實(shí)互見的常用方劑，在臨床上經(jīng)常用于治療高血壓[6-7]、冠心病[8-9]、中風(fēng)[10-11]等疾病引起的失眠、焦慮抑郁癥狀等癥狀，但針對(duì)心房纖顫合并失眠的研究較少。此類患者往往因?yàn)樾募?、胸悶、煩躁、頭暈等不適繼發(fā)失眠癥狀，而失眠癥狀往往又會(huì)引起上述癥狀加重，出現(xiàn)惡性循環(huán)。因此，改善房顫患者失眠癥狀變得尤為重要。

心房纖顫是心血管系統(tǒng)中的慢性疾病，病程往往較長(zhǎng)纏綿難愈。很多患者在不同程度上都患有一定程度的焦慮抑郁，而焦慮抑郁患者往往伴隨失眠癥狀存在[12]。有研究表明[13-14]，柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠主要是通過影響免疫系統(tǒng)和下丘腦-垂體-卵巢軸來實(shí)現(xiàn)。

柴胡加龍骨牡蠣湯《傷寒論》原方中加入了鉛丹配合龍骨牡蠣以重鎮(zhèn)安神，但因其有毒臨床上較少應(yīng)用，通常以生鐵落、磁石等品代用?，F(xiàn)代研究由于醫(yī)學(xué)倫理等相關(guān)問題很難進(jìn)行人體試驗(yàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有學(xué)者證實(shí)[15]，在柴胡加龍骨牡蠣湯中加入鉛丹，對(duì)癲癇大鼠具有良好的抗癲癇作用?！秱摗罚ㄐ率兰o(jì)第2版，熊曼琪主編）有醫(yī)案報(bào)道[16]，柴胡加龍骨牡蠣湯治精神失常使用鉛丹3 g布包煎，亦僅服1劑，因此，本研究進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮其藥物毒性作用，用生磁石30 g代替鉛丹，以期配合龍骨牡蠣等發(fā)揮其安神之效。

本研究使用匹茲堡睡眠指數(shù)對(duì)房顫合并失眠患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。目前在臨床上，PSQI量表更加適用于評(píng)價(jià)近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量[17]，其在針對(duì)患者睡眠質(zhì)量應(yīng)用比較廣泛，故本研究采用了PSQI量表進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。該量表中所提出的問題簡(jiǎn)單易懂，老年人較易接受，整個(gè)量表的完成時(shí)間在5～10 min左右，臨床可操作性較高，其最大的特點(diǎn)是將睡眠的質(zhì)與量有機(jī)的結(jié)合了起來，相比于其他量表，更加適合本研究的目的，同時(shí)也為本研究的療效評(píng)價(jià)提供了強(qiáng)有力的支撐。

在治療失眠的同時(shí)，本研究也關(guān)注患者如乏力、頭暈、頭痛、煩躁、心悸、胸悶氣短等中醫(yī)證候改善情況。心房纖顫伴失眠患者老年人居多，基礎(chǔ)病較多，房顫本身所具有的心悸氣短胸悶乏力等癥狀對(duì)失眠癥狀的改善也有不利影響。因此，積極治療相關(guān)中醫(yī)證候，評(píng)價(jià)其效果具有積極作用。經(jīng)2組治療后，觀察組在治療乏力、頭暈、頭痛、煩躁、心悸、胸悶氣短、多汗、納差、口干口苦癥狀方面均有所改善，但在治療健忘方面無明顯療效。分析其原因，柴胡加龍骨牡蠣湯證屬少陽病兼變證，其本身屬治療少陽病的柴胡湯類之一。因少陽主樞機(jī)而又膽主決斷，因此如煩躁等神志癥狀正屬其治療范圍。神志癥狀為主癥，正是因?yàn)樾叭肷訇栄炙?，又心主血脈而藏神明，如果出現(xiàn)血分有熱，便易擾動(dòng)心神，上乘于頭，因此頭暈、頭痛、心悸、胸悶、氣短等證便為兼證。又加口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿等為少陽主證，因此本方直中其害。而健忘一證，多見年老體虛、腎精不足、心陰虧虛，本方組成方面針對(duì)性不強(qiáng)，療程亦短，因此難以獲得滿意效果。

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（2019-02-20收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）