王斐　羅洋　陳興旺　王國增　顧燕　張登海

【摘 要】教學查房是臨床醫(yī)學教學工作中非常重要的部分，通過教學查房，實習生能夠了解到如何診治相關疾病，正確處理醫(yī)患關系。然而在教學查房過程中，不可避免的會遇到一些患者不配合查房醫(yī)生，拒絕查體等情況，這跟醫(yī)院、帶教老師、學生各方面因素有關。本文總結了教學查房不足與原因，提出提高教學查房質量的應對策略。

【關鍵詞】教學查房;教學質量;對策

醫(yī)學生進入臨床實習階段，不僅需要融會貫通、延伸擴展理論知識，也需要培養(yǎng)能力和素質，不僅需要學習操作技術，更需要提高臨床思維能力、觀察力和判斷力[1]。教學查房是達到這些目的的有效途徑，對促進學生掌握基本的臨床知識，操作技能及臨床思維能力，實現(xiàn)知識-技能的轉化，提高臨床教學質量、培養(yǎng)高素質的醫(yī)學人才有著十分重要的意義。教學查房是通過查房有針對性的開展教學，并通過教學解決臨床問題（評價現(xiàn)有的醫(yī)療計劃，提出下一步的要求），是理論聯(lián)系實際，醫(yī)療和教學有機結合的教學活動[2]。本文分享1例眼科患者不愿意配合教學查房，導致教學活動被迫終止的案例，通過對本案例的分析，尋找應對之策，以提高臨床教學質量。

一、案例資料

在一次我院眼科教學查房活動中，當教學查房進行到查體時，參與查房的患者（男，72歲，白內障術后2小時）臨時改變主意（事先帶教老師與患者進行多次溝通并已征得其同意），拒絕查體，導致教學活動無法在床邊繼續(xù)進行。

筆者接下來從多個角度，以換位思考的方法，剖析教學查房過程中患者拒絕配合的原因，找出醫(yī)務工作者教學工作中的不足以及應對之策，為臨床教學工作提供參考。

二、原因分析

針對這次查房中出現(xiàn)的意外情況，在教學查房之后，查房教師組織學生討論患者突然改變意愿，拒絕查體的原因。

（一）患者及家屬方面的原因

教學查房進行到體格檢查時，患者以多次進行過類似檢查為由，拒絕配合查體。分析原因可能有：1.病房中出現(xiàn)了人數(shù)眾多的醫(yī)生，且都是陌生的學生，患者擔心學生操作不熟練，查體會帶來傷害，影響預后。2.患者白內障手術后2小時，內心正處于緊張、焦慮的時候，這時候要求查體，已干擾患者休息。3.家屬不理解教學查房的意義，覺得教學查房對治療沒有帶來實質性幫助，擔心過多的操作會影響患者術后恢復，故產(chǎn)生了排斥心理，家屬的情緒也影響到了患者。以上可能是患者不愿配合教學查房的原因。

（二）實習生方面的原因

1.在準備階段，實習生沒有提前和患者溝通，特別是主查學生對患者的了解只限于病歷。2.環(huán)境準備不充分，查房開始時，未請其他床位患者家屬離開，導致病房嘈雜，干擾過多，影響患者情緒。3.未拉上隔離保護患者隱私，查房過程中其他患者和家屬圍觀，使患者感到尷尬。4.在面對患者時，主查學生缺乏自信，查房時過于緊張，查房流程、環(huán)節(jié)銜接不暢。5.在與患者溝通時，學生缺乏臨床經(jīng)驗，對患者的人文關懷不夠，詢問病史過程使用大量醫(yī)學術語，溝通過于教條刻板，缺乏親切感。

（三）帶教老師方面的原因

1.教學查房時間安排不適宜，患者剛結束手術2小時，影響患者休息。2.在準備階段，與患者溝通不到位，未詳細介紹教學查房的具體內容、形式與參加人員等。3.未考慮到突發(fā)情況，沒有準備應急方案，在患者不愿配合后，只能選擇終止體格檢查。

三、改進對策

（一）實習生方面

1.應做好充分的準備工作，建立信任友好的醫(yī)患關系。實習生作為教學查房的中心，臨床知識的接收者，需要做好更充分的準備工作。在全面教學之前，首先實習生應準備好需要用到的檢查器材，如聽診器、血壓計、手電筒、棉簽、專科檢查器械等，其次應該穿好醫(yī)務者的工作服，佩戴好工作卡，簽字筆，在做檢查時應該佩戴好口罩帽子，這些細節(jié)性的工作能有效顯示出實習生的專業(yè)性，消除患者的擔憂[3]。開展教學活動前，實習生應該認真閱讀查房患者的病史情況和需要做的檢查，與患者面對面的交流，了解患者的心理狀況，消除患者的顧慮，建立信任友好的醫(yī)患關系。在查房前應反復模擬演練以熟悉查房過程中收集病史、體格檢查的細節(jié)和操作流程，以保證正式教學活動順暢地開展。

2.應臨床實踐和實訓模擬相結合。在一個繁忙的現(xiàn)代醫(yī)院，給患者提供治療的醫(yī)務者必須有信心并接受過培訓。在面對患者時，實習生通常缺乏足夠的信心，過于緊張以至于各環(huán)節(jié)不暢或被迫中止，這可能是由于缺乏查房經(jīng)驗和培訓。實習生溝通技巧的練習能培養(yǎng)和提高面對患者時專業(yè)的表現(xiàn)力和信心，因此，在早期大學教育階段進行模擬病房訓練是有必要的。在實習階段，充分利用醫(yī)院的教學資源，通過臨床實踐和實訓模擬相結合，進一步提高實習生臨床知識、溝通技能，增強職業(yè)信心，豐富臨床經(jīng)驗。

3.對患者的人文關懷應貫穿整個教學活動。本案例中，學生對患者的人文關懷欠缺，導致患者對學生產(chǎn)生排斥心理。開展教學活動前，要先取得患者、家屬、同病房患者及陪護人員的理解，請陪護人員暫時離開病房。做好患者的保暖，拉上隔離簾，充分保護患者的隱私。在查房過程中使用淺顯易懂的語言而非術語，并時刻觀察患者的反應，用同理心考慮患者的感受，不斷用鼓勵、感謝的語言與患者互動。涉及造成患者不適的檢查應做好解釋，告知不會影響預后或造成傷害，取得患者的理解和配合。結束后，要安置好患者的體位，感謝患者的配合，讓患者感受到自己被重視和關心。

（二）帶教老師方面

1.做好充分的醫(yī)患溝通，建立有效的預案。一次成功的教學查房需要得到患者的信任和支持，事先的溝通非常重要。在患者的選擇方面，帶教老師要考慮其年齡、病情、接受程度，并且要做好患者告知，包括教學查房的意義，參與的人員、形式，涉及的檢查，需要患者參與的內容等，充分得到患者的理解和許可。同時，應考慮到在教學活動中患者拒絕配合及其他可能出現(xiàn)的突發(fā)情況，事先準備1-2名患者備查，以應對這類突發(fā)事件，保證教學活動的正常進行。

2.做好學生與患者溝通的橋梁，對查房過程進行有效引導和把控。臨床環(huán)境中的教學包括臨床教師、學生和患者之間的互動。作為銜接查房學生和患者的橋梁，帶教老師的角色尤其重要。帶教老師在查房前要先與學生充分討論患者的病情，指導學生體格檢查、詢問病史的要領，并在人文關懷、溝通技巧方面給予意見或示范，讓學生掌握患者病情，理解本次查房的目的、重點難點、注意事項。同時，應與學生一起做好與患者的溝通，讓患者理解并接納學生。在查房過程中以提問的方式引導學生，當學生有缺失的項目和錯誤的操作時，老師也應該及時糾正學生。由于病人的法律意識和自我保護意識不斷增強，在教學查房中要充分尊重患者的選擇權、知情同意權、隱私權，注重患者的參與，引導學生將更多的目光放在患者身上。在查房結束后對患者致謝并安頓好患者的體位，讓患者感到舒適。最后再進行問題匯報，強調學習要點，以提高學生在病房中的學習體驗。

3.人文關懷應始終貫穿在日常教學工作中。沒有技術，醫(yī)學沒有軀干;沒有人文，醫(yī)學沒有靈魂。扎實的醫(yī)學知識與技術可以減輕患者的疼痛，減少患者的痛苦，其本身也是一種人文關懷。目前實習生普遍存在的問題就是理論知識不扎實、專業(yè)技術不過關?；颊咦鳛閭€體的存在，都具有自我保護意識，但為了醫(yī)學的發(fā)展，大部分患者仍然愿意配合實習生的操作。所以，帶教教師應該帶領各方面都不夠成熟的實習生迅速提高專業(yè)技能，快速成長起來，讓患者安全地接受診治。具體可采用的方法：1.教會學生自主學習的能力。由于實習時間較短，再加上有大量的知識需要掌握，因此帶教教師不能像學校課堂那樣講解知識點，而應該教會學生自主學習的能力，并在醫(yī)療工作及教學查房中歸納、總結、提煉、突出疾病的特點，以便于學生對基礎理論知識的理解及記憶;2.教師在查房過程中注意與患者的交流和人文關懷，言傳身教，培養(yǎng)學生良好的醫(yī)療作風和高尚的醫(yī)德。在分析討論、解決疑難或典型病例診治問題的同時，教師要引導實習生的臨床思維，培養(yǎng)其臨床素質能力。3.在臨床上指導學生與病人進行面對面溝通的訓練。在與患者溝通過程中，合理運用手勢，可以使談話輕松自由，且讓患者更容易理解。觸摸能夠拉近醫(yī)患之間的距離，和患者握握手，拍拍患者的肩膀，就能極大程度地降低患者的戒備心理。良好的體態(tài)、落落大方的姿勢能夠增加患者的信任感，體現(xiàn)醫(yī)者的良好形象[4]。這些溝通技巧都需要帶教老師在日常教學中言傳身教。

（三）醫(yī)院方面

1.營造良好的教學氛圍。作為臨床醫(yī)務和教學的場所和載體，院方在如何保障和促進臨床教學工作上，也要發(fā)揮自身的能量為教學工作保駕護航，而不是只起到督促的作用。

在宣傳方面，可以印發(fā)一些倡導教學工作的手冊，拍攝一些教學活動的照片或者視頻。通過書面、宣傳屏幕以及微信推送等方式，營造病患與醫(yī)護工作者共同為臨床教學工作努力的氛圍，讓入院的患者及家屬對臨床教學有一個初步的認識，使更多患者及家屬對臨床教學不陌生、不抵觸，從而提高配合教學的積極性。

2.加大教學的投入和激勵。在實際利益方面，教學查房中病患不了解每一個醫(yī)務者的職能，不理解教學查房的意義，沒有充分的機會提問。在與醫(yī)護人員的接觸中，患者最關心的是所做的交流與操作是否對病情有幫助，所以在查房過程中不能只考慮教學需要，應盡量少用醫(yī)學術語或者進行查體實驗后要向患者說明作用。也可以在教學查房中增加相應的環(huán)節(jié)，由患者為主導，提出自己的疑問和顧慮，實習生和帶教老師給予反饋。在教學查房中，老師-學生-患者三者只靠責任與義務來維系是不夠的。在教學工作獎懲中，很多醫(yī)院采取的是以懲罰批評為主的制度，而對教學出色的老師和表現(xiàn)突出的學生多是口頭表揚。應增加對教學人員和學生的表彰和獎勵，以激勵優(yōu)秀的帶教老師和學生。對于患者，醫(yī)療費用是最實際的利益，患者在參與教學活動后能減免部分醫(yī)療費用，如減免1%醫(yī)療費用或1到2日的住院床位費用，相信患者參與教學的積極性也會更高。

教學查房是醫(yī)學教育的既定程序，其目的是使醫(yī)學生學習臨床技能，并將基礎知識與基本的心理和心理動力學技能相結合，加強溝通技巧和職業(yè)道德，有效的與患者溝通。筆者認為，帶教老師-學生-患者之間的密切聯(lián)系是教學查房的主旨所在。在日常教學工程中對實習生加強人文關懷臨床培養(yǎng)及溝通技能訓練可以彌補其在校期間人文素質教育的不足，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

參考文獻：

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[3]曹曙光，吳昊，夏盛隆.如何提高內科教學查房質量的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，31（9）：62-63.

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