王杏蘭

[摘要]加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作不僅是時代的使命，更是永恒的主題。為此，醫(yī)院必須立足當(dāng)前實(shí)際情況，加快對醫(yī)保體系的推進(jìn)和完善，指導(dǎo)參保者合理就醫(yī)。醫(yī)保從業(yè)者要進(jìn)行自我監(jiān)督與管理、并不斷提高自身素質(zhì)，妥善解決人民群眾“看病難、看病貴”問題。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保管理;醫(yī)療質(zhì)量;提升策略

[中圖分類號]R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）15-0247-02

醫(yī)療保險制度是當(dāng)前我國社會保障體系中極其重要的一個組成部分，隨著近年來我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展提高以及政府部門和相關(guān)研究領(lǐng)域?qū)︶t(yī)療保險制度重視程度的加強(qiáng)，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)得到了很大程度的完善。在當(dāng)前醫(yī)療保險制度不斷改革深化的背景下，如何合理控制群眾醫(yī)療費(fèi)用，并確保醫(yī)療質(zhì)量水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的同步提升，已經(jīng)成為了現(xiàn)階段定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與我們?nèi)w醫(yī)保工作人員必須面對的一個新課題。我院根據(jù)國家醫(yī)改政策，不斷對醫(yī)保工作進(jìn)行優(yōu)化加強(qiáng)，采取以下策略方式有效的提高了醫(yī)療質(zhì)量。

一、加強(qiáng)對醫(yī)保政策的認(rèn)識

從實(shí)際情況上來看，我國醫(yī)保制度具有普及型高，涉及面廣的特點(diǎn)，與每一個參保人員的切身利益都有這密切的關(guān)系，因此準(zhǔn)確貫徹實(shí)施醫(yī)保政策的前提就是要提高醫(yī)?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員的對醫(yī)保政策的認(rèn)知度。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，非常了解醫(yī)保政策的參保人員不足5%、稍有了解的人數(shù)約50%，還有約40%的參保人員不太了解醫(yī)保政策。而義務(wù)人員調(diào)查數(shù)據(jù)中顯示其認(rèn)知率也僅有40%左右。由此可見，推廣與普及預(yù)報政策仍然是現(xiàn)階段醫(yī)保工作人員最主要的一項(xiàng)任務(wù)。

首先，醫(yī)保管理師培訓(xùn)作為醫(yī)保工作者，首先要對醫(yī)保政策有全面系統(tǒng)的認(rèn)識。為提高認(rèn)識，加深理解，我院高度重視醫(yī)保專業(yè)人員的培養(yǎng)，先后分批次派遣醫(yī)保工作人員參加全國的醫(yī)保管理師培訓(xùn)，并取得了國家頒發(fā)的醫(yī)保管理師合格證書，為建立一支高素質(zhì)的醫(yī)保管理人才隊(duì)伍打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，改變了醫(yī)院以往醫(yī)保崗位人員混雜，醫(yī)保人員專業(yè)知識欠缺的局面。

其次，住院醫(yī)師考核制度一個醫(yī)院醫(yī)保政策是否執(zhí)行得好，離不開臨床醫(yī)生對醫(yī)保政策的認(rèn)識與有效執(zhí)行。我院為提高臨床一線醫(yī)生對醫(yī)保政策的認(rèn)識，將醫(yī)保辦公室列入住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)科室，新人醫(yī)院或外單位調(diào)入的住院醫(yī)師都需按照輪轉(zhuǎn)計(jì)劃在醫(yī)保辦公室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，出科前進(jìn)行出科考核?？己瞬贿^者不允許進(jìn)入下一個輪轉(zhuǎn)科室，直到考核達(dá)標(biāo)為準(zhǔn)。對已進(jìn)入臨床一線的住院醫(yī)師實(shí)行季度培訓(xùn)年度考核制度，每個季度組織醫(yī)保知識培訓(xùn)，每年度進(jìn)行一次考核，考核未通過者不予職稱評定資格。

最后加強(qiáng)對參保患者的宣教通過多種方式、多種渠道向來院就診的參保患者宣傳醫(yī)療保險政策。一是要為來院就診的患者提供及時準(zhǔn)確的醫(yī)保咨詢服務(wù)，通過在門診設(shè)立了醫(yī)療保險咨詢窗口的方式為患者普及醫(yī)療保險政策。二是要通過醫(yī)院LED顯示屏，每天定時向全院住院患者介紹和宣傳醫(yī)療保險政策。三是專門制作了醫(yī)保知識宣傳手冊，對來院患者進(jìn)行發(fā)放。

二、健全醫(yī)保組織管理

為保證醫(yī)保管理工作的規(guī)范、合理和完善，相關(guān)部門必須要進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)保管理工作的重視，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的人員必須在業(yè)務(wù)上較為精通，且在經(jīng)濟(jì)管理方面較為擅長。同時，醫(yī)院還應(yīng)專門設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保工作小組，切實(shí)響應(yīng)國家的醫(yī)療保險政策，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，建設(shè)一系列的醫(yī)保管理制度，從根本上減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

三、完善醫(yī)保制度建設(shè)

作為落實(shí)醫(yī)療保險制度主體的醫(yī)院必須要建立并完善規(guī)范化、制度化、長效化的醫(yī)保管理體制，以便為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療五福。醫(yī)保管理制度的建設(shè)和完善，要將以下幾個方面作為人手點(diǎn)：一是每月進(jìn)行一次例會。根據(jù)本月預(yù)報工作實(shí)際運(yùn)作狀態(tài)，與醫(yī)院對參保評價考核指標(biāo)進(jìn)行對比，并根據(jù)考核情況分別對醫(yī)療數(shù)量、人均醫(yī)療消費(fèi)、藥比等進(jìn)行排名，同時向各個科室病房下發(fā)考核結(jié)果;二是建立定期分析制度。定期對醫(yī)保運(yùn)作狀況進(jìn)行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費(fèi)四萬元以上的患者實(shí)施監(jiān)控，對已經(jīng)超日期、超費(fèi)用的科室做出告示，組織專家進(jìn)行會診，并落實(shí)醫(yī)治方案;三是完善基本審批制度。醫(yī)保審批工作包括許多內(nèi)容，諸如院內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進(jìn)行審批，所以需要建立專項(xiàng)審批手續(xù)，以期確保社?；鹉軌虬踩?、科學(xué)、有效地運(yùn)作;四是實(shí)施醫(yī)保查房制度。在醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，由相關(guān)職能科室參與，有針對性地做好病房調(diào)研與督查工作，從而有效地提升相關(guān)人員的醫(yī)保管理執(zhí)行能力和意識，有效地遏制不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。

四、科學(xué)創(chuàng)新管理手段

隨著當(dāng)前階段醫(yī)療保險要求的不斷提高以及醫(yī)改任務(wù)的不斷加重，加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)就是要在便捷性、安全性以及療效方面不斷努力，積極對醫(yī)保管理進(jìn)行科學(xué)創(chuàng)新還改進(jìn)。首先是是要進(jìn)行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)該建立一站式的服務(wù)中心，設(shè)置分層掛號、同一窗口發(fā)藥，特設(shè)白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實(shí)價格公示制，將“以人為本”的服務(wù)理念落實(shí)到各個環(huán)節(jié);其次是要加強(qiáng)患者安全管理。醫(yī)院應(yīng)該增設(shè)醫(yī)療質(zhì)量督查、醫(yī)患溝通與培訓(xùn)小組，醫(yī)院應(yīng)該建立完善的醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)施干預(yù)管理、患者安全目標(biāo)等管理制度，進(jìn)而保障患者的醫(yī)療安全。

五、建立與臨床交流平臺

醫(yī)保政策的不斷調(diào)整、完善，要求一線醫(yī)護(hù)人員要在短時間內(nèi)掌握政策調(diào)整的情況。所以需要建立健全醫(yī)保與臨床交流平臺，通過郵件、短信、咨詢電話等形式，確保醫(yī)保政策信息發(fā)布及時、準(zhǔn)確傳遞給所有醫(yī)護(hù)人員，同時臨床的問題、需求也能及時反饋給醫(yī)保辦，可以問卷調(diào)查方式了解臨床存在的醫(yī)保問題，借交流平臺及時解決醫(yī)務(wù)人員對于理解醫(yī)保政策存在疑惑及不解。達(dá)到統(tǒng)一思想，形成共識，做到解釋政策一個聲音，開展工作步調(diào)一致。

六、建立考評及獎懲制度

醫(yī)務(wù)人員直接面對患者，是實(shí)施醫(yī)保服務(wù)的主要載體，把管好用好醫(yī)?；鸬呢?zé)任，直接落實(shí)到每個醫(yī)生身上。將基金風(fēng)險前移，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。建立考評及獎懲制度是首選路徑。醫(yī)保考核嚴(yán)格按照《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》中對于醫(yī)師要求進(jìn)行考查。建立醫(yī)保誠信醫(yī)師的管理自查與監(jiān)控制度、醫(yī)保指標(biāo)量化考核獎懲制度、醫(yī)保日常工作考核獎懲制度?？己藘?nèi)容包括履行醫(yī)保誠信規(guī)定情況、參加培訓(xùn)情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等?？己瞬扇€人和科室相結(jié)合、獎懲和醫(yī)師職稱考評相結(jié)合的方式，醫(yī)?？己思{入醫(yī)院總體考評體系。

七、及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的有效溝通，及時規(guī)范醫(yī)生的診療行為，醫(yī)保辦應(yīng)采取有效的針對手段，使全院上下積極行動，努力做好醫(yī)保工作。此舉有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險的規(guī)范化管理、醫(yī)院的形象改善及信譽(yù)提高。通過加強(qiáng)與各醫(yī)療保險管理部門的溝通與協(xié)作，自覺接受上級管理部門的監(jiān)督，對各社保局和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)檢查提出的問題進(jìn)行梳理和匯總，不斷總結(jié)并及時改進(jìn)，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療保險管理水平。建立交流和對話平臺，使社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方及時發(fā)現(xiàn)問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院醫(yī)療保險管理邁向規(guī)范化和精細(xì)化。

結(jié)語：

總而言之，在醫(yī)療體制不斷改進(jìn)和深化的背景下，要想更好保障人民群眾自身利益，提升群眾滿意度，就必須要不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理。只有從實(shí)際出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院和地區(qū)實(shí)際情況，制定合理的醫(yī)保管理方案，才能有效推進(jìn)醫(yī)保管理改革和創(chuàng)新，進(jìn)而提升人民群眾滿意度，促進(jìn)社會目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。