江干楨+朱淳淳+孫楨

【摘 要】本文敘述了醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)中門診審批的設計和開發(fā)。醫(yī)保門診審批對醫(yī)院控制門診醫(yī)保費用，降低門診醫(yī)保拒付金額和人次發(fā)揮重要作用。自醫(yī)保門診審批開展以來，醫(yī)院對門診醫(yī)保病人監(jiān)管力度增強，醫(yī)師開具處方和診療更加規(guī)范。

【關鍵詞】醫(yī)保管理；門診審批；醫(yī)保拒付

【Abstract】This paper describes the design and development of outpatient social security approval process. Hospital outpatient social security approval controls health care costs， plays an important role in reducing out-patient refusing payment of medical insurance. Since social security outpatient approval process carrying out， hospital outpatient cost supervision are enhanced， prescriptions and clinical activities are more standardized.

【Key words】Social security； Outpatient approval； Refusing payment of medical insurance

隨著醫(yī)療保險制度改革的深入與推進，我國醫(yī)療保障體系逐步完善，實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標指日可待。醫(yī)保病人數(shù)量的逐步增加，醫(yī)保病人占醫(yī)院門診和住院的人次比例大幅增長，尤其是門診特殊病登記人數(shù)的增加，帶來了醫(yī)保業(yè)務的大幅增長。如何對醫(yī)保項目的報銷進行控制，如何對醫(yī)保病人費用管理，降低被醫(yī)保拒付的金額和人次成為了各大醫(yī)院迫切需要解決的問題。當前各家醫(yī)院紛紛設置了醫(yī)保專人或者成立了專門的醫(yī)?？?，管理醫(yī)保業(yè)務。部分醫(yī)院信息部門從醫(yī)院信息系統(tǒng)中抽取出相關業(yè)務開發(fā)出了專門的醫(yī)保管理系統(tǒng)，監(jiān)控各項費用。目前醫(yī)保管理系統(tǒng)主要分為以下幾大功能塊：①醫(yī)保項目定義；②醫(yī)保業(yè)務審批；③醫(yī)保明細對賬；④醫(yī)保數(shù)據(jù)修正；⑤醫(yī)保數(shù)據(jù)查詢[1]。其中醫(yī)保業(yè)務審批按類別，可以分為門診審批和住院審批。本文主要討論門診審批的開發(fā)和設計。

1 門診審批的特點

門診審批具有審批量大，實時性要求高的特點。以筆者所在的三甲醫(yī)院為例，2015年日均門診量約為1萬人次，其中醫(yī)保病人約為5千人次，特殊病病人約占醫(yī)保病人數(shù)的12%。普通醫(yī)保病人處方中醫(yī)保限制使用藥品、診療以及特殊病病人的藥品和診療均需判斷是否符合醫(yī)保相關政策，這個審批量是相當多的。同時醫(yī)院門診要求實時結算，所以對門診審批也要求實時進行。

2 門診審批的方式

按照醫(yī)院的規(guī)模和習慣，當前大部分醫(yī)院采用的門診審批主要有2種方式：①門診醫(yī)師在就診下診斷和開具醫(yī)囑時決定醫(yī)保審批結果，決定是否可以給予本次就診記賬報銷；②醫(yī)院設置醫(yī)?？苹蛘呦嚓P部門專人審批，病人需要等待醫(yī)保審批結果后才能收費。第1種方式要求醫(yī)務人員對醫(yī)保政策相當熟悉，而且需要不斷學習新的醫(yī)保政策。部分地區(qū)醫(yī)保實行醫(yī)師積分管理和獎懲機制[2]，增加了醫(yī)師的責任和工作量。該方式的優(yōu)點是醫(yī)務人員對病人病情比較了解，對于是否符合醫(yī)保條件可以做出相對準確的判斷；第2種方式則要求醫(yī)院配備專門人員。雖然人力成本增加了，但是可以把醫(yī)務人員從繁瑣的醫(yī)保政策學習中解放出來，讓他們專注醫(yī)療，減輕了他們非醫(yī)療方面的負擔。

3 門診人工審批

門診就診醫(yī)師直接審批可以在下診斷或者醫(yī)囑的時候直接標記可否醫(yī)保記賬；專人審批的方式則可以細分成前臺審批和后臺審批2種模式。前臺審批適合醫(yī)院門診審批量較少的醫(yī)院，審批人員無需主動讀取數(shù)據(jù)，病人在收費之前需到醫(yī)保服務窗口刷卡審批后才能收費；后臺審批適合門診審批量較多，尤其是開通門診預存扣款功能的醫(yī)院。醫(yī)師在開完醫(yī)囑之后審批信息就馬上提交到醫(yī)保管理系統(tǒng)，審批人員讀取到之后直接提交審批結果。筆者所在的醫(yī)院最初采取前臺審批的模式，后來隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，門診特殊病病人的增加，為了更好地服務病人改換成了后臺審批。通過醫(yī)保管理系統(tǒng)和門診醫(yī)師系統(tǒng)的協(xié)同，如果醫(yī)保病人門診審批不通過，門診醫(yī)師系統(tǒng)可以把審批人員錄入的提示原因信息顯示在門診醫(yī)師系統(tǒng)的界面上，讓病人和醫(yī)師對不予記賬的原因一目了然。這種模式病人無需親自到醫(yī)保服務窗口，審批完全在后臺進行，而且配合預存扣款在門診醫(yī)師站下醫(yī)囑和收費一起完成，方便了廣大病人。雖然后臺比前臺審批方便了病人，但對審批人員要求提高，他們需有較高的專注度和更強的業(yè)務能力。

4 門診自動審批

由于病人數(shù)量增多，尤其是特殊病病人越來越多，即使醫(yī)院配置了專人后臺審批也力不從心。通過在醫(yī)保管理系統(tǒng)中設定一些規(guī)則可以減輕審批人員的工作量：①事先規(guī)定一些病癥和醫(yī)囑組合自動選擇予以記賬；②根據(jù)病人的歷史就診記錄、前次處方的余量和當前的處方量計算是否符合審批條件，系統(tǒng)自動給出結果。這主要適用于一些長期使用某種藥的特殊病病人，可以大幅減少審批人員的工作量。同時通過設置門診自動審批黑名單，審批人員可以向名單中添加需要關注的病人和項目，取消該病人和項目的自動審批，改用人工把關審批的方式。

5 門診審批查詢

醫(yī)保管理系統(tǒng)還提供了門診審批記錄結果的查詢報表，方便醫(yī)保審批人員對人工審批和自動審批的記錄進行核查，及時了解醫(yī)保病人門診就診情況尤其是特殊病病人的就診情況。

6 結論

通過對醫(yī)保管理系統(tǒng)門診審批的開發(fā)和優(yōu)化，相關部門可以對門診醫(yī)保用藥、診療進行更好的管理和監(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了醫(yī)院被醫(yī)保拒付金額和拒付人次，有效地降低了醫(yī)院的損失。

【參考文獻】

[1]黃戈靖，徐苗桑，林卓然.醫(yī)保管理系統(tǒng)的設計與開發(fā)[J].醫(yī)院管理論壇，2009， 26（11）：64-64.

[2]周建菊，朱靜，孟潔.醫(yī)保服務醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中的作用[J].中國醫(yī)院， 2015，19（12）：47-48.

[責任編輯：楊玉潔]