張有為 楊軍琪 李小宏

摘要目的：觀察身痛逐瘀湯治療對股骨頭壞死的臨床療效，探討其對血液流變學(xué)的影響。方法：選取2017年1月至2018年1月寶雞市中心醫(yī)院收治的股骨頭壞死患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。2組患者均接受股骨頭壞死常規(guī)治療，對照組在基礎(chǔ)方案上加體外沖擊波治療，觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上應(yīng)用身痛逐瘀湯治療，1劑/d。2組均連續(xù)治療8周，比較2組患者治療前后生命質(zhì)量評分（SF36生命質(zhì)量量表）、髖關(guān)節(jié)Harris評分、McMillan疼痛評估表、骨密度、骨鈣素以及血液流變學(xué)的改變。結(jié)果：2組治療后SF36生命質(zhì)量量表評分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組增加優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后髖關(guān)節(jié)Harris評分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后FPSR疼痛評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組下降的趨勢更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后骨密度、骨鈣素均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組增加優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后2組患者的全血低切還原黏度（LRV）、全血中切還原黏度（MRV）、全血高切還原黏度（HRV）、血漿黏度（PV）和纖維蛋白原（Fib）均較治療前下降，其中觀察組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：身痛逐瘀湯對股骨頭壞死有理想療效，其作用機制可能與改善患者血液流變學(xué)有關(guān)。

關(guān)鍵詞股骨頭壞死;身痛逐瘀湯;生命質(zhì)量;骨密度;血液流變學(xué)

中圖分類號：R289.4文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.031

各種不同的原因?qū)е鹿晒穷^血供受損甚至中斷，由此引發(fā)骨髓成分死亡，最終出現(xiàn)股骨頭結(jié)構(gòu)功能改變，引起股骨頭缺血壞死[12]。該病是臨床常見、多發(fā)病，患者常伴發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能受限。股骨頭壞死的病機目前尚無統(tǒng)一定論，其中乙醇、激素是誘發(fā)股骨頭壞死的主要原因，多數(shù)患者因沒有及時治療而逐漸出現(xiàn)股骨頭塌陷、變形，嚴(yán)重患者影響生命質(zhì)量。

古籍并無股骨頭壞死的病名記載，其屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨痿”“骨蝕”等范疇，明代醫(yī)學(xué)家薛己在其撰寫的《正體類要·序》中描述：“血氣不和，百病乃變化而生”。認(rèn)為氣血瘀滯是諸病之根源，故行氣活血化瘀是治療百病的基礎(chǔ)。通過復(fù)習(xí)文獻[34]及臨床病例觀察，我們發(fā)現(xiàn)“氣滯血瘀”是股骨頭壞死發(fā)病率最高的證型，身痛逐瘀湯首載于《醫(yī)林改錯》，由秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、五靈脂、香附子、牛膝、地龍、當(dāng)歸組成，是活血化瘀經(jīng)典藥方桃紅四物湯化裁而來，有行氣活血，通絡(luò)祛瘀之功，臨床不乏其有效治療關(guān)節(jié)疼痛的報道[57]。我們利用身痛逐瘀湯治療股骨頭壞死，獲得理想療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2018年1月陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨科病房及門診收治的股骨頭壞死患者60例，按數(shù)字隨機法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男18例，女12例，年齡28～68歲，平均年齡（54±4.29）歲，病程0.5～2.5年，平均病程（1.2±0.48）年。ARCO分期Ⅰ期13例、Ⅱ期17例。觀察組中男16例，女14例，年齡30～70歲，平均年齡（56±5.63）歲，病程0.6～2.9年，平均病程（1.3±0.52）年。ARCO分期Ⅰ期12例、Ⅱ期18例。2組患者在年齡、性別、病程、ARCO分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本項目經(jīng)我院倫理委員會審批通過（倫理審批號：201611002）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

2組入組患者診斷參考2006年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會頒布的《股骨頭壞死診斷和治療專家建議》中有關(guān)股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)“血瘀”型。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

符合1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡20～70歲之間;影像學(xué)檢查證實股骨頭壞死征象;存在以下臨床表現(xiàn)：以腹股溝、臀部及大腿等處疼痛為主，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋時疼痛加劇，活動范圍受限。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡小于20歲或大于70歲;對中藥過敏者;不簽署知情同意書者;合并心、腦、腎等重要臟器疾病者;存在精神疾病者。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

同時參加多個臨床研究者;未完成療程者;隨訪脫落者。

1.6治療方法

2組患者均予股骨頭壞死骨科常規(guī)治療，包括抗凝：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字號J20130078），100 mg/次，1次/d。降脂（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20051407），20 mg/次，1次/d。擴張血管：前列地爾（哈高科白天鵝藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字號H23023072），0.9%氯化鈉注射液20 mL+10 μg靜脈注射，1次/d。健康教育指導(dǎo)功能運動等。

對照組在基礎(chǔ)治療的同時行體外沖擊波治療（美國DJO 2074治療儀）。沖擊頻率80次/min，沖擊次數(shù)2 500次，每2天治療1次，共治療8周。

觀察組在對照組西藥治療基礎(chǔ)上予以身痛逐瘀湯加減，口服。具體組方：秦艽6 g、川芎9 g、桃仁9 g、紅花9 g、牛膝9 g、羌活9 g、沒藥9 g、當(dāng)歸9 g、五靈脂9 g、甘草9 g、香附6 g、地龍6 g。隨證加減：夾雜氣虛者加黃芪15 g、黨參12 g;夾雜腎虛者加杜仲9 g、菟絲子9 g;夾雜濕盛者加茯苓15 g、白術(shù)15 g、法半夏12 g。1劑/d，200 mL煎服，早晚分服溫服。共治療8周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1SF36生命質(zhì)量量表

該量表將軀體功能、疼痛感受、社會角色、情緒變化、活動能力、社交能力、情緒管理、整體健康8個維度作為評分標(biāo)準(zhǔn)，共有36項評分條目，每個條目有5個等級，分別為1～5分，分?jǐn)?shù)越高代表生命質(zhì)量越高。

1.7.2Harris量表評分

該量表對髖關(guān)節(jié)的疼痛、活動度、肢體畸形、關(guān)節(jié)功能4個方面對髖關(guān)節(jié)進行評分，總分共100分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越高。

1.7.3McMillan疼痛評估表

包括疼痛分級指數(shù)（PRI）、目測類比定級法（VAS）和現(xiàn)有疼痛強度（PPI）3部分，總分60分，得分越高，疼痛程度越重。

1.7.4骨密度及骨鈣素水平測定

采用艾克瑞雙能量X射線骨密度儀對患者患側(cè)股骨頭進行骨密度測定。抽取治療前后空腹外周血10 mL，采用免疫比濁測定法測定血中骨鈣素水平。試劑盒購自上海雙贏生物科技有限公司，操作過程嚴(yán)格按照說明書進行。

1.7.5血液流變學(xué)

抽取治療前后空腹外周血10 mL，置于肝素包被的抗凝管中，于血液流變學(xué)儀測定全血低切還原黏度（LRV）、血漿黏度（PV）、全血高切還原黏度（HRV）、全血中切還原黏度（MRV）、和纖維蛋白原（Fib）。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。1）治愈：髖關(guān)節(jié)無疼痛，患者能夠行走正常，患側(cè)肢體無短縮，功能完全恢復(fù)，影像學(xué)檢查未見明顯異常;2）顯效：髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失，患者基本付行走、活動功能，影像學(xué)檢測可正常或輕度改變;3）有效：髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀較之前有改善，患者雖然能夠行走活動仍有受限，患側(cè)肢體存在短縮但小于2 cm，影像學(xué)檢測骨壞死等較前有改善;4）無效：臨床癥狀無改善，影像學(xué)征象無改變。

1.9統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。計量資料用（±s）表示，組間比較運用兩獨立樣本t檢驗或兩獨立樣本秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組SF36生命質(zhì)量量表評分比較

2組治療后SF36生命質(zhì)量量表評分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組增加優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.22組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

2組治療后髖關(guān)節(jié)Harris評分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.32組McMillan疼痛評估表比較

2組治療后McMillan疼痛評估表評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.42組骨密度比較

2組治療后骨密度、骨鈣素均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組增加優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.52組血液流變學(xué)比較

治療后2組患者的全血低切還原黏度、全血中切還原黏度、全血高切還原黏度、血漿黏度和纖維蛋白原均較治療前下降，其中觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3討論

針對股骨頭壞死的病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要有脂肪栓塞學(xué)說、骨內(nèi)壓增高學(xué)說、微血管損傷學(xué)說等，雖可在一定層面闡述股骨頭壞死的機制[89]，但是無法對其所有病理做出全面的解釋。目前針對股骨頭壞死的治療目標(biāo)是保髖治療，但實現(xiàn)此目標(biāo)有較大的難度，因此探尋更為有效、安全的臨床藥物成為亟待解決的問題。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》已對股骨頭壞死病因有所闡述，《素問·長刺節(jié)論篇》中曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”。認(rèn)為骨痹乃氣血瘀滯而成，其形成與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的股骨頭壞死極為相似。亦有古代醫(yī)賢認(rèn)為“腎脂不長，則髓涸而氣不行，骨乃痹，證內(nèi)癥寒也”。認(rèn)為本病病位在髖部，可定義為“髖骨痹”，而“不通則痛”是主要病因?！夺t(yī)林改錯》中的“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停而瘀”的描述亦認(rèn)為“瘀血內(nèi)停”是“骨痹”“骨蝕”的主要病機[1011]。血液運行于脈中，主濡養(yǎng)及潤澤，如若氣滯血瘀則血行減弱，導(dǎo)致髓枯骨痿，最終引發(fā)股骨頭喪失氣血濡養(yǎng)與潤澤后出現(xiàn)壞死[1213]。因此調(diào)達氣血，活血化瘀通絡(luò)，促進髖部血液循環(huán)以及恢復(fù)髖部的血供是治療本病的主要原則。身痛逐瘀湯源自《醫(yī)林改錯》，是主治瘀血阻滯的經(jīng)典方劑，有活血化瘀、通痹止痛之功。桃仁破血行滯后潤燥，紅花活血祛瘀而止痛，共為君藥，川芎助君藥活血祛瘀，牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。當(dāng)歸清熱活血，地龍舒筋通絡(luò)，秦艽、羌活通絡(luò)宣痹?，F(xiàn)代藥理研究顯示，牛膝的主要成分是牛膝總苷，有顯著的抗炎消腫效應(yīng);羌活有明顯的消炎鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)歸的主要藥理成分有抗血小板聚集，改善循環(huán)的作用;紅花有明顯擴張血管效應(yīng)，還可通過提高血管順應(yīng)性而改善血流;川芎的有效成分川芎嗪及阿魏酸可清除氧自由基，對于內(nèi)皮細胞有明顯修復(fù)作用，從而調(diào)節(jié)血小板活性，抑制血栓形成[1416]。諸藥合用，共奏疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，加用身痛逐瘀湯的觀察組患者在改善髖關(guān)節(jié)活動能力，緩解疼痛以及改善生命質(zhì)量方面均明顯優(yōu)于對照組，且我們發(fā)現(xiàn)觀察組的骨密度及骨鈣素均較對照組增加，這說明身痛逐瘀湯確是治療股骨頭壞死的有效方案，其可改善股骨頭的生物力學(xué)，從而改善病情。在對作用機制進一步探討時我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善，根據(jù)文獻研究我們可知股骨頭壞死的主要病因是股骨頭局部組織缺血缺氧，血液流變學(xué)異常是根本，身痛逐瘀湯通過改善患者的LRV、MRV、HRV、PV、Fib數(shù)值而改善股骨頭局部的血液流動性及黏滯性，促進局部血液循環(huán)及微循環(huán)，改善了股骨頭區(qū)域缺血缺氧狀態(tài)，從而發(fā)揮療效。

綜上所述，身痛逐瘀湯對股骨頭壞死有理想療效，其作用機制可能與改善患者血液流變學(xué)有關(guān)。

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（2018-06-28收稿責(zé)任編輯：張雄杰）