鄧家侵 何偉 危建安 劉全知 伍慧媚

摘要目的：觀察銀屑靈片對尋常型銀屑病肥胖患者血清瘦素動態(tài)表達(dá)的干預(yù)作用。方法：選取2017年3月至2017年6月廣東省中醫(yī)院收治的男性銀屑病患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者外用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上同時口服銀屑靈片，連續(xù)用藥2個月。觀察2組臨床治療有效率，治療后1、2個月評價中醫(yī)證候積分、皮損程度及體重指數(shù)（BMI），以及血清瘦素的動態(tài)表達(dá)情況。結(jié)果：觀察組有效率93.3%，較對照組的73.3%明顯升高（P<0.05）;治療后1、2個月2組患者中醫(yī)證候積分、BMI與皮損PASI評分均較治療前明顯下降（均P<0.05），且治療2個月的中醫(yī)證候積分、BMI與皮損PASI評分顯著低于治療后1個月（P<0.05），組間比較以觀察組的下降程度更顯著（P<0.05）;治療2個月后，2組患者血清瘦素水平均較治療前有所下降（P<0.05），且顯著低于治療后1個月（P<0.05），組間比較以觀察組的下降程度更顯著（P<0.05）。結(jié)論：銀屑靈片可改善患者的臨床癥狀，降低BMI，減輕銀屑病皮損斑塊的嚴(yán)重程度，其機(jī)制可能是通過調(diào)控瘦素水平以調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)瘦素水平從而降低IFNγ水平，達(dá)到治療銀屑病的目的。

關(guān)鍵詞銀屑病;肥胖;血熱證;銀屑靈片;復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏;瘦素;作用機(jī)制;中西醫(yī)結(jié)合

中圖分類號：R275.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.034

銀屑病俗稱“牛皮癬“，是臨床常見的以角質(zhì)形成細(xì)胞異常增生和分化、血管增生擴(kuò)張為特點(diǎn)的慢性炎癥性皮膚病，患者以紅斑斑塊、白色鱗屑、發(fā)亮薄膜等為主要臨床表現(xiàn)，且久治不愈、反復(fù)發(fā)作[1]。目前，關(guān)于銀屑病的發(fā)病機(jī)制的研究較多，但并未完全明晰，多認(rèn)為與機(jī)體免疫功能紊亂所引起的角質(zhì)產(chǎn)生細(xì)胞增殖及分化異常有關(guān)[24]。近年來，代謝綜合征與銀屑病及其并發(fā)癥的相關(guān)性研究成為皮膚科臨床研究的重要靶點(diǎn)。越來越多報道指出，銀屑病及其并發(fā)癥與代謝綜合征關(guān)系密切[5]，而相關(guān)的機(jī)理仍未完全明確[6]。鑒于此，本研究重點(diǎn)選擇尋常型銀屑病肥胖患者，使用全國名老中醫(yī)禤國維教授的經(jīng)驗(yàn)方劑銀屑靈片進(jìn)行干預(yù)，觀察其臨床效果，并探究與代謝綜合征密切相關(guān)的指標(biāo)血清瘦素的動態(tài)表達(dá)。報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年3月至2017年6月廣東省中醫(yī)院皮膚科銀屑病?？崎T診尋常型銀屑病男性患者60例為研究對象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者，年齡20～55歲，平均年齡（32.9±9.4）歲;病程6個月至7年，平均病程（4.7±2.3）年;BMI（27.5±2.4）kg/m2。觀察組患者，年齡20～55歲，平均年齡（33.5±8.2）歲;病程6個月至8年，平均病程（4.8±2.5）年;BMI（26.7±3.6）kg/m2。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（倫理審批號B201621401）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1）年齡20～60歲，病程≥6個月;2）男性患者（用藥時可以避開月經(jīng)期對病情及檢驗(yàn)結(jié)果的影響，同時研究時間段接診患者也均為男性）;3）參照《中國銀屑病治療指南》[7]中銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中血熱證銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，患者可見皮損好發(fā)于頭皮、關(guān)節(jié)伸面、膝、肘、骶部，皮膚初起粟粒至綠豆大的斑丘疹或紅色丘疹，上覆鱗屑，刮除后可見發(fā)亮薄膜，輕刮薄膜即可出現(xiàn)散在的小出血點(diǎn)，伴有不同程度瘙癢，口干，口渴，心煩，小便黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù);4）銀屑病分期參照《臨床診療指南皮膚病與性病分冊》[9]確診為尋常型、進(jìn)展期;5）BMI>25 kg/m2;6）皮疹面積不超過10%的體表面積;7）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1）資料不全、失訪、過敏體質(zhì)、存在藥物禁忌證、依從性差、無法判定療效或安全性者;2）合并有其他皮膚疾病或嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病;3）近1個月內(nèi)有皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑等藥物治療史。

1.4治療方法對照組：外用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏（江蘇知原藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040122），以1個指尖單位（FTU）藥膏涂擦2個手掌面積大小的量為標(biāo)準(zhǔn)涂擦皮疹，每天早晚各涂擦1次。觀察組：在外用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏的基礎(chǔ)上同時口服銀屑靈片，5片/次，3次/d。2組均連續(xù)用藥2個月。

1.5觀察指標(biāo)1）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]癥狀量表對瘙癢、紅斑、口渴口干、心煩等主要中醫(yī)證候積分按照程度輕重記0、1、2、3分，評分愈高，癥狀愈嚴(yán)重;2）觀察治療前、治療后1個月、治療后2個月患者體重指數(shù)（BMI）水平;3）用銀屑病皮損程度評分（PASI）[10]：評估軀干、頭頸部、上肢、下肢的皮損程度，PASI總分為全身四部分得分的總和，分?jǐn)?shù)越高，皮損程度越重;4）治療前、治療后1個月、治療后2個月分別空腹抽取肘靜脈血，3 000 r/min離心（離心機(jī)型號：TDZ4AWS;湖南邁達(dá)儀器有限公司），將血清置于-80 ℃冰箱保存待驗(yàn)。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）技術(shù)測定血清瘦素水平，人瘦素ELISA試劑盒購自Raybiotech公司，操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行;5）隨訪半年，統(tǒng)計顯效、有效患者中復(fù)發(fā)情況。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評價。顯效：PASI總分下降至少75%;有效：PASI總分下降50%～75%;無效：PASI總分下降不足50%;惡化：皮損加重。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者臨床療效比較觀察組有效率93.3%，較對照組的73.3%明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.074，P<0.05）。見表1。

2.22組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較2組患者治療前的中醫(yī)證候差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后2組患者中醫(yī)證候積分均較治療前下降明顯（均P<0.05），治療2個月后中醫(yī)證候積分顯著低于治療后1個月（P<0.05），組間比較以觀察組下降程度更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.32組患者治療前后BMI與皮損PASI評分比較治療前，2組患者BMI與皮損PASI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者BMI與皮損PASI評分較治療前下降明顯（P<0.05），且治療2個月后BMI與皮損PASI評分顯著低于治療后1個月（P<0.05），組間比較以觀察組患者的下降程度更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.42組患者治療前后血清瘦素動態(tài)表達(dá)治療前，2組患者的血清瘦素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者的血清瘦素水平均較治療前有所下降（P<0.05），但治療后1個月的血清瘦素水平組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療2個月后的血清瘦素水平顯著低于治療后1個月（P<0.05），組間比較以觀察組患者的下降程度更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5復(fù)發(fā)率比較隨訪半年，觀察組顯效及有效的28例患者中，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為7.1%;對照組則顯效及有效的22例患者中，復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為27.3%。觀察組的復(fù)發(fā)率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

銀屑病屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”的范疇，病因有內(nèi)外之別，在外多為風(fēng)、寒、熱、濕、燥、毒之邪侵襲肌膚;在內(nèi)多因久食辛辣、膏粱厚味之品，內(nèi)生濕熱;或平素易動怒，氣內(nèi)郁而化熱，久之熱則生毒，毒損血絡(luò)，發(fā)于肌膚[1112]。臨床患者初期以血熱證為主[13]，治之當(dāng)注重整體觀念、內(nèi)外兼治。本研究所用銀屑靈片由生地黃、赤芍、當(dāng)歸、莪術(shù)、土茯苓、紫草、烏梅、甘草等藥物的有效成分精制而成，方中生地黃功在滋陰涼血、益陰生津、清熱消斑;赤芍、當(dāng)歸、莪術(shù)主入血分，功可活血、補(bǔ)血、消斑，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有消，使活血而無耗血之慮;土茯苓清熱除濕、解毒止癢;紫草功在涼血活血、解毒消斑;烏梅斂血止癢、潤燥生津;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱涼血、止癢消斑之功。

本次研究結(jié)果顯示，銀屑靈片治療的患者臨床效果、臨床癥狀、BMI、皮損程度改善療效均明顯優(yōu)于對照組，證實(shí)銀屑靈片謹(jǐn)守銀屑病“血熱風(fēng)燥”的病機(jī)特點(diǎn)，可顯著改善患者的臨床癥狀，降低BMI，減輕銀屑病皮損斑塊的嚴(yán)重程度，其臨床效果明顯優(yōu)于單純西藥外用。另外，通過動態(tài)觀察患者血清瘦素水平發(fā)現(xiàn)，治療前患者的血清瘦素水平均偏高，這說明銀屑病肥胖患者機(jī)體處于一定的代謝紊亂狀態(tài)，與銀屑病的發(fā)病有一定的相關(guān)性，與蔣建華等[14]報道結(jié)果一致。值得提出的是，隨著用藥后患者BMI的降低及皮損的改善，患者的血清瘦素水平亦有所下降，經(jīng)治療2個月后的血清瘦素水平顯著下降，而銀屑靈治療的患者的下降程度更明顯。進(jìn)一步證實(shí)，瘦素與BMI有相關(guān)性，也說明瘦素水平與銀屑病肥胖患者的皮損變化密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[1516]認(rèn)為，瘦素是一種脂肪細(xì)胞因子，主要由白色脂肪細(xì)胞分泌，是用來研究代謝綜合征的主要指標(biāo)，其生物功能主要表現(xiàn)在對體脂及體重的調(diào)控，具有抑制食欲、增加能量代謝等功能，能通過結(jié)合多種組織中的瘦素受體調(diào)節(jié)機(jī)體代謝平衡，其可調(diào)節(jié)下丘腦中多條調(diào)控代謝的神經(jīng)通路，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對糖脂代謝平衡、能量代謝平衡的調(diào)控。近年的研究[17]同時表明，瘦素除了在肥胖、胰島素抵抗和相關(guān)的細(xì)胞因子紊亂中發(fā)揮作用，還具有多種免疫調(diào)節(jié)作用[1820]。瘦素對Th1細(xì)胞增生的促進(jìn)作用超過Th2細(xì)胞，促使Th細(xì)胞向Th1表型轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子;作用于CD4+T細(xì)胞促進(jìn)IFNγ并抑制IL4的生成。可見血清瘦素水平的動態(tài)表達(dá)不僅反映出機(jī)體的代謝狀態(tài)，還反映出機(jī)體的免疫功能狀態(tài)，亦表明瘦素水平與銀屑病相關(guān)并發(fā)癥密切相關(guān)，與劉恩才等[2122]報道一致。已有報道，IFNγ以及隨后出現(xiàn)的IL17A/Th17軸被認(rèn)為是參與銀屑病機(jī)制的中心細(xì)胞因子，IFNγ誘導(dǎo)了STAT1和p48 2條信號通路[23]。瘦素水平下降有助于降低IFNγ水平，這可能是銀屑靈片發(fā)揮作用的免疫機(jī)制。

本研究中考慮到瘦素水平在男女間的差異[2425]，以及研究藥物可能會對育齡女性的影響，故選取男性作為研究對象。

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（2018-03-30收稿責(zé)任編輯：張雄杰）