艾永強(qiáng)左曉彬王得運(yùn)柏兆方羅光明

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，江西 南昌 330004；2.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心＆中西醫(yī)結(jié)合診療與研究中心，北京 100039；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)中藥資源與民族藥研究中心，江西 南昌 330004）

近年來，具有抗炎保肝作用的中藥及其制劑、處方等已廣泛應(yīng)用于臨床并顯示出良好的藥效，從而逐漸成為肝臟疾病預(yù)防及治療研究的熱點(diǎn)，相關(guān)中藥化學(xué)及藥理藥效學(xué)研究也不斷增多［1-7］，六味五靈片（國藥準(zhǔn)字Z20060238）便是臨床療效顯著的中藥復(fù)方制劑之一。六味五靈片是經(jīng)解放軍第302 醫(yī)院三代專家潛心研制的國家六類中藥。其處方由五味子、女貞子、連翹、苣荬菜、莪術(shù)和靈芝孢子粉6 味中藥組成，具有滋腎養(yǎng)肝、活血解毒的功效，主要用于治療慢性乙型肝炎氨基轉(zhuǎn)移酶升高、中醫(yī)辨證屬肝腎不足、邪毒瘀熱互結(jié)者［7-11］，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于各類肝損傷的干預(yù)及治療之中，基于此，以“Liuweiwuling”“LWWL”“六味五靈片”“臨床應(yīng)用”“肝損傷”等為關(guān)鍵詞，在PubMed、萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中組合查詢2006 年6 月至2019 年6 月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對六味五靈片的臨床應(yīng)用及藥理學(xué)研究進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)果共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)140 篇，其中有效文獻(xiàn)43 篇。現(xiàn)對六味五靈片的藥理作用機(jī)制及臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，旨在為后續(xù)各類藥理學(xué)研究及臨床研究提供支持。

1 六味五靈片藥理作用

1.1 改善藥物性肝損傷 已有的藥理學(xué)研究表明六味五靈片對多種肝臟疾病均具有很好的治療作用。研究發(fā)現(xiàn)，六味五靈片可改善對乙酰氨基酚誘導(dǎo)的小鼠急性藥物性肝損傷，其機(jī)制可能與抑制炎癥因子高遷移率族蛋白1（HMGB1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-1β（IL-1β）表達(dá)，促進(jìn)肝再生有關(guān)［11］；賀蘭芝等［12］基于LPS 模型建立了何首烏致大鼠特異質(zhì)肝損傷的動物模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，六味五靈片明顯降低了肝損傷大鼠的谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，肝臟組織炎癥細(xì)胞浸潤及細(xì)胞凋亡壞死顯著減少，其機(jī)制可能是通過抑制NF-κB 進(jìn)而降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）的表達(dá)從而減輕免疫炎癥反應(yīng)。

1.2 改善急性酒精性肝損傷 尹萍等［13］通過大鼠乙醇灌胃誘導(dǎo)急性酒精性肝損傷模型，發(fā)現(xiàn)六味五靈片可通過增強(qiáng)谷胱甘肽（GSH）和超氧化物歧化酶（SOD）活性，減少肝組織丙二醛（MDA）和甘油三酯（TG）的生成，提高抗氧化酶的活性，減輕脂質(zhì)過氧化程度，抑制氧化應(yīng)激及各項(xiàng)炎癥因子過表達(dá)等多種方式，減輕急性酒精性肝損傷；與模型組相比，給藥后小鼠肝細(xì)胞腫脹明顯改善，水樣變性及脂滴形成等肝組織損傷癥狀減輕。

1.3 改善急性免疫性肝損傷 劉慧敏等［14］發(fā)現(xiàn)針對急性免疫性肝損傷動物模型，六味五靈片可通過促進(jìn)Th1 相關(guān)的上游蛋白GATA-3 的過表達(dá)，維持Th1／ Th2 細(xì)胞平衡，抑制刀豆蛋白A（ConA）誘導(dǎo)的急性免疫性肝損傷。Th1／Th2 是一對活性相互拮抗的細(xì)胞因子，其平衡和調(diào)控對免疫反應(yīng)至關(guān)重要。研究結(jié)果顯示，給予Con A 造模后，Th1細(xì)胞數(shù)量及其分泌的細(xì)胞因子IFN-γ、IL-12、TNF-α 明顯增加，Th2 細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子IL-4、IL-10 則無明顯變化，即Con A 能夠誘導(dǎo)小鼠肝臟中Th1／Th2 細(xì)胞平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致肝臟損傷。給藥后，Th1 細(xì)胞及其所分泌的細(xì)胞因子明顯減少，Th2 細(xì)胞及其所分泌的細(xì)胞因子明顯增加，說明六味五靈片可抑制Con A 引起的小鼠Th1 細(xì)胞比例的升高，促進(jìn)Th2 細(xì)胞比例的增加，從而恢復(fù)Th1／Th2 平衡，減輕肝臟損傷。

1.4 六味五靈片的其它藥理作用 六味五靈片在膽管結(jié)扎（BDL）和四氯化碳（CCl4）誘導(dǎo)的纖維化動物模型上被證實(shí)可通過減輕肝臟炎癥反應(yīng)，抑制星狀細(xì)胞（HSC）活化與增殖，從而有效抑制肝纖維化，其機(jī)制主要是負(fù)調(diào)控TGF-β／Smad 信號通路，抑制其關(guān)鍵蛋白的表達(dá)，并促進(jìn)該信號通路競爭性抑制劑Smad7 的表達(dá)，從而抑制其轉(zhuǎn)錄調(diào)控下游的促纖維化基因，同時(shí)六味五靈片還能通過負(fù)調(diào)控NF-κB 信號通路，抑制NF-κB 的激活，使其下游的炎癥因子表達(dá)下降，減輕炎癥反應(yīng)，以此抑制纖維化的發(fā)生與發(fā)展［15-16］。

通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法將藥物成分、推測的藥物靶點(diǎn)、疾病顯著靶點(diǎn)和相互作用蛋白結(jié)合起來構(gòu)建“復(fù)合靶標(biāo)疾病”網(wǎng)絡(luò)，預(yù)測六味五靈片的主要治療用途。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)預(yù)測結(jié)果顯示，六味五靈片可能作用于包括慢性乙型肝炎在內(nèi)的多種肝臟疾??；結(jié)合預(yù)測結(jié)果，在動物水平驗(yàn)證了六味五靈片可通過干預(yù)經(jīng)典凋亡途徑有效預(yù)防或治療LPS／D-GalN 和硫代乙酰胺（TAA）誘導(dǎo)的急性肝衰竭［17］。張靜等［18］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法預(yù)測六味五靈片可能是通過直接作用于肝細(xì)胞生長因子受體、白細(xì)胞介素10、雄激素受體及腫瘤壞死因子等靶點(diǎn)蛋白，并調(diào)節(jié)細(xì)胞因子-細(xì)胞因子受體信號通路、惡性腫瘤相關(guān)通路和細(xì)胞凋亡等信號通路，達(dá)到抗乙型病毒性肝炎的作用。程玲等［19］通過構(gòu)建其藥材不同組合提取物的指紋圖譜，以LX-2 細(xì)胞建立肝纖維化模型，評價(jià)各組抗肝纖維化作用，推測特女貞苷，五味子醇甲、五味子酯甲、五味子甲素、五味子乙素是其部分藥效成分。

2 六味五靈片的臨床應(yīng)用

2.1 六味五靈片在慢性乙型肝炎中的應(yīng)用 慢性乙型肝炎病毒持續(xù)復(fù)制誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致肝臟壞死是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，因此，抗病毒和抗纖維化是慢性乙型肝炎治療的主要措施［20］。在抗病毒治療方面西醫(yī)療效顯著；而保肝抗炎、抗纖維化的治療方面，中醫(yī)藥則顯示出其優(yōu)勢并在整體免疫調(diào)節(jié)方面療效格外突出［21-23］。

吳貽琛等［6］在慢性乙型肝炎（CHB）患者臨床治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3 個(gè)月常規(guī)治療期與3 個(gè)月減量治療期后，治療組與對照組患者均好轉(zhuǎn)，且治療組在轉(zhuǎn)氨酶等部分指標(biāo)上優(yōu)于對照組，停藥后治療組的反跳率較低，且各項(xiàng)安全性指標(biāo)未見明顯變化。一項(xiàng)共156 例慢性乙型肝炎患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，分為六味五靈片聯(lián)合阿德福韋酯組、阿德福韋酯組，經(jīng)48 周治療后，患者肝功能指標(biāo)恢復(fù)情況、乙型肝炎病毒（HBV）DNA 及乙型肝炎E抗原（HBeAg）低于檢測下限比例的比較中，聯(lián)合治療組均優(yōu)于對照組［7］。此外一項(xiàng)六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的Meta 分析中，包含8 項(xiàng)RCT，共計(jì)728 例患者。聯(lián)合用藥組患者肝功能指標(biāo)水平顯著低于單用恩替卡韋組，臨床總有效率和HBeAg 轉(zhuǎn)陰率顯著高于單用組。2 組患者血清HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明與單獨(dú)給藥組相比，六味五靈片聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎可顯著改善患者肝功能［8］。

六味五靈片聯(lián)合干擾素或核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的多項(xiàng)臨床觀察結(jié)果均顯示患者臨床癥狀有效改善，聯(lián)合用藥組的肝功能復(fù)常率及血清HBV DNA 及HBeAg 轉(zhuǎn)陰療效優(yōu)于對照組。治療后患者生活質(zhì)量顯著提高且不良反應(yīng)輕微。說明聯(lián)合用藥治療CHB 具有協(xié)同增效作用，且效果持久穩(wěn)定，安全性好［23-27］。

2.2 六味五靈片在慢性乙型肝炎肝纖維化及肝硬化中的應(yīng)用 肝纖維化本質(zhì)是是肝臟受到各種慢性非自限性肝損傷后組織進(jìn)行代償性修復(fù)的反應(yīng)，其病理特征為細(xì)胞外基質(zhì)過量沉積。當(dāng)肝臟損傷程度不斷加深，進(jìn)展至終末期往往出現(xiàn)肝硬化癥狀并常伴有肝功能喪失［9］。目前多項(xiàng)臨床觀察性實(shí)驗(yàn)研究表明，六味五靈片在治療慢性乙型肝炎肝纖維化及肝硬化方面具有顯著的臨床療效。趙玉倩等［10］的一項(xiàng)針對112 例慢性乙型肝炎肝纖維化患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，對照組單純口服恩替卡韋，治療組加服六味五靈片，治療48 周后，治療組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素（ALT、AST、TBIL）水平較對照組低；治療組肝纖維化四項(xiàng)即III 型前膠原、層粘連蛋白、III 型前膠原、IV型膠原（HA、LN、PCIII、IV-C）水平均低于對照組；2 組血清單胺氧化酶（MAO）和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）水平均明顯下降，且治療組下降更為顯著。六味五靈片與恩替卡韋聯(lián)合應(yīng)用，是治療慢性乙型肝炎肝纖維化最有效的組合之一，患者的臨床癥狀顯著改善；肝功能、肝纖維化等指標(biāo)均得到有效恢復(fù)，二者聯(lián)用較單用恩替卡韋療效明顯優(yōu)越。另有六味五靈片聯(lián)合阿德福韋酯片治療活動性乙型肝炎肝硬化患者，患者被隨機(jī)分為治療組與對照組，2組各100 例，對照組應(yīng)用阿德福韋酯片，治療組在此基礎(chǔ)上加用六味五靈片，總療程1 年，結(jié)果顯示，治療組肝功能和生化指標(biāo)水平比對照組明顯改善，治療組B 超影像學(xué)結(jié)果顯示其患者癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組，但是兩組乙型肝炎病毒DNA 改善情況無明顯差別，該研究體現(xiàn)了兩藥合用在治療肝硬化方面具有較好的臨床價(jià)值［28］。以上研究結(jié)果顯示出六味五靈片在治療慢性乙型肝炎肝纖維化及肝硬化中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

六味五靈片在慢性乙型肝炎肝纖維化化及肝硬化的治療中大多與核苷酸類藥物聯(lián)用，且療效顯著［25-30］。其中一項(xiàng)針對六味五靈片聯(lián)合核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎肝纖維化的Meta 分析中，共納入9 項(xiàng)RCTs，包含1 319 例慢性乙型肝炎肝纖維化患者。Meta 分析結(jié)果顯示，六味五靈片聯(lián)合核苷（酸）類抗病毒藥對比單用核苷（酸）類抗病毒藥治療慢性乙型肝炎肝纖維化可提高臨床總有效率。在改善肝纖維、肝功能、降低門脈高壓有一定的優(yōu)勢，其療效和安全性均優(yōu)于單純抗病毒治療［31］。

由此可見，六味五靈片不僅可以明顯改善慢性乙型肝炎肝纖維化患者的肝功能及臨床癥狀，同時(shí)還能夠明顯減輕慢性乙型肝炎肝纖維化程度甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，而且未見明顯不良反應(yīng)，患者耐受性好。

2.3 六味五靈片在酒精性肝病中的應(yīng)用 過量飲酒導(dǎo)致酒精在肝臟分解代謝的產(chǎn)物增加，有毒產(chǎn)物過多而不能及時(shí)代謝，轉(zhuǎn)化為致病物質(zhì)，造成肝臟損傷。周利軍［32］的一項(xiàng)針對酒精性肝病（ALD）患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對照組與治療組均給予戒酒以及營養(yǎng)支持，對照組患者加用水飛薊素片治療，治療組患者加用六味五靈片治療，治療12 周后，2 組患者臨床癥狀、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）及影像學(xué)指標(biāo)水平均有所改善，且治療組療效優(yōu)于對照組。榮義輝［33］的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，以硫普羅寧片為對照治療酒精性肝炎（ASH），治療24 周后，六味五靈片治療組在谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等肝功能指標(biāo)恢復(fù)和B 超影像學(xué)結(jié)果改善方面上均優(yōu)于對照組。以上研究結(jié)果表明六味五靈片對酒精性肝病具有較好的療效，是一種安全、有效的治療酒精性肝病的藥物，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

2.4 六味五靈片在非酒精性脂肪性肝病中的應(yīng)用 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感基因密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷疾病，其病理學(xué)改變狀況與酒精性肝病相似，但患者無過量飲酒史，該類疾病包括非酒精性單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌［34］。六味五靈片聯(lián)合HD-91-Ⅱ型肝病治療儀治療脂肪肝的臨床研究發(fā)現(xiàn)［35］，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，硫普羅寧片聯(lián)合治療組與六味五靈片聯(lián)合治療組的TG、CG 下降比例與B 超示肝臟聲像圖改善狀況均達(dá)到治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)六味五靈片聯(lián)合治療組各項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于硫普羅寧聯(lián)合治療組。提示應(yīng)用六味五靈片聯(lián)合治療非酒精性脂肪性肝病療效較好，有協(xié)同作用且無不良反應(yīng)，可顯著提高患者生活質(zhì)量。

2.5 六味五靈片在藥物性肝損傷中的應(yīng)用 藥物性肝損傷（DILI），指在臨床使用某些藥物的過程中，由于藥物本身或藥物中間代謝物導(dǎo)致的肝損傷或者由于機(jī)體對藥物發(fā)生超敏反應(yīng)及對藥物的耐受性減低等原因引起肝損傷［36］。藥物性肝損傷是國內(nèi)外常見且較嚴(yán)重的藥源性疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在一項(xiàng)抗結(jié)核藥物所致肝損傷的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究［37］中，治療組和對照組應(yīng)用抗結(jié)核藥物的同時(shí)，治療組加用六味五靈片，對照組加用護(hù)肝片。治療組在治療及隨訪結(jié)束后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素復(fù)常率與對照組比較，各組指標(biāo)均明顯降低。表明六味五靈片可以改善受損肝臟功能，減輕肝內(nèi)炎性反應(yīng)，其治療抗結(jié)核藥物所致肝損傷效果顯著。另有研究［38-39］發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物聯(lián)合六味五靈片使用治療結(jié)核，肝損傷發(fā)生率由對照組的26.7%下降至6.7%，另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，聯(lián)合給藥組谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素水平均低于對照組。上述研究表明六味五靈片可有效預(yù)防和治療抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的藥物性肝損傷。

還原型谷胱甘肽聯(lián)合六味五靈片治療老年惡性腫瘤化療藥物性肝損傷的療效觀察結(jié)果顯示，在相同的化療方案基礎(chǔ)上，對照組單用還原性谷胱甘肽，觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合六味五靈片，治療兩周后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥能明顯改善老年惡性腫瘤化療藥物性肝損傷患者的肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶數(shù)值均低于對照組，同時(shí)較對照組可縮短患者的住院時(shí)間和治療周期，上述研究證明還原型谷胱甘肽聯(lián)合六味五靈片是一種安全高效的保肝治療方法［40］。綜上可知，六味五靈片可應(yīng)用于藥物性肝損傷的臨床治療當(dāng)中。

3 安全性

丁晉彪等［41］在六味五靈片治療慢性乙型肝炎的療效及安全性評價(jià)中發(fā)現(xiàn)，受試者經(jīng)臨床常規(guī)量治療12 周和減量治療12 周后，試驗(yàn)組出現(xiàn)上呼吸道感染5 例、急性胃腸炎2 例、牙周炎1 例和左踝扭傷1 例，對照組出現(xiàn)上呼吸道感染1 例、腹瀉2 例和腰扭傷1 例，這些不良反應(yīng)均與試驗(yàn)藥物無關(guān)。提示試驗(yàn)藥物六味五靈片安全性較好。此外，在另一項(xiàng)六味五靈片治療慢性乙型肝炎的研究中，經(jīng)過六個(gè)月治療后對照組與治療組的各項(xiàng)安全性指標(biāo)均未見有臨床意義的變化［42］。六味五靈片聯(lián)合替比夫定治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效的臨床研究中，觀察組和對照組分別有3、2 例患者在治療過程中出現(xiàn)一過性血清肌酸激酶（CK）升高，但均未影響治療［43］。綜上，六味五靈片在動物水平及臨床應(yīng)用過程中未見不良反應(yīng)發(fā)生和報(bào)道。

4 展望

目前雖有大量防治肝損傷的文獻(xiàn)報(bào)道，且各類肝損傷的病理機(jī)制較為明確。但由于慢性乙型肝炎肝纖維化、肝硬化的病理生理機(jī)制具有多環(huán)節(jié)與復(fù)雜的特點(diǎn)，因此單一環(huán)節(jié)或靶向的干預(yù)及治療很難取得預(yù)想的療效，所以臨床上仍缺乏特異有效的藥物。中藥具有多成分、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，針對病理機(jī)制復(fù)雜的疾病可發(fā)揮其綜合優(yōu)勢。近幾年來，中藥臨床防治肝損傷優(yōu)勢明顯，療效確切，展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景，肝損傷防治的研究也已經(jīng)深入到活性成分水平，其中部分成分已經(jīng)用于臨床，另有部分活性化合物也已經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明具有確切的保肝作用。經(jīng)大規(guī)模、規(guī)范化RCT 系統(tǒng)評價(jià)及藥理學(xué)研究均證實(shí)六味五靈片具有較好的抗肝纖維化效果，亦可研制成藥效物質(zhì)和作用機(jī)制清楚，療效優(yōu)勢更為顯著，適應(yīng)證精準(zhǔn)明確、質(zhì)量安全可控的抗肝纖維化組分中藥。六味五靈片防治肝損在動物水平的藥理實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果都展示了顯著的療效并未見明顯毒副作用，值得進(jìn)一步深入研究并在臨床推廣使用。