李碩 郭姣

摘要目的：研制糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表，使軟指標(biāo)量化和便于統(tǒng)計，為更加綜合、客觀地評價糖脂代謝病的臨床療效提供一種測評工具。方法：遵循國際量表研制程序規(guī)范，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和中醫(yī)理論，以及糖脂代謝病臨床診療經(jīng)驗，構(gòu)建糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表的概念框架;主要通過對糖脂代謝病患者的訪談提出條目，結(jié)合查閱文獻、小組討論的方式，對條目進行初篩，然后進行小范圍試用及預(yù)調(diào)查，對條目進行修改和篩選，形成調(diào)查量表初稿;用量表初稿進行臨床調(diào)查，回收466例有效資料，采用條目分布法、離散趨勢法、Cronbach′s α系數(shù)法、因子分析法、相關(guān)系數(shù)法、t檢驗法和項目反應(yīng)理論等7種統(tǒng)計學(xué)分析方法對條目進行篩選，形成糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表。結(jié)果：研制出包含生理、心理、社會和治療4個領(lǐng)域，共54個條目的糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表，其中生理領(lǐng)域36個條目，心理領(lǐng)域6個條目，社會領(lǐng)域3個條目和治療領(lǐng)域9個條目。結(jié)論：糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表初步研制過程嚴(yán)謹(jǐn)可靠，可用于臨床做進一步性能測評。

關(guān)鍵詞糖脂代謝病;患者報告結(jié)局;量表;研制

糖脂代謝病（Glucolipid Metabolic Disorders，GLMD）是一種以糖、脂代謝紊亂為特征，由遺傳、環(huán)境、精神等多種因素參與的疾病，以神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、腸道菌群失調(diào)為核心病理，以高血糖、血脂失調(diào)、非酒精性脂肪肝、超重、高血壓及動脈粥樣硬化等單一或合并出現(xiàn)為主要臨床特點[1]。GLMD是臨床多發(fā)、重大的慢性非傳染性疾病，長期的疾病給患者身心健康帶來嚴(yán)重影響，并給患者生活、工作及社交等帶來巨大困擾。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，慢性疾病的臨床療效評價也由單純理化指標(biāo)向綜合指標(biāo)轉(zhuǎn)變，患者的主觀感受是臨床療效評價中不容忽視的內(nèi)容。但自我感受評價指標(biāo)描述的不確定性，為臨床療效的客觀化評價帶來困難。

本研究旨在建立GLMD患者報告結(jié)局（Glucolipid Metabolic Disorders Patientreported Outcomes Instrument，GLMDPRO）量表，重視患者的主觀感受，使軟指標(biāo)量化和便于統(tǒng)計，為更加客觀地評價GLMD的臨床療效提供一種測評工具。即遵循國際量表研制程序規(guī)范，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和中醫(yī)理論，以及GLMD臨床診療經(jīng)驗，構(gòu)建GLMD患者報告結(jié)局量表的概念框架;主要通過對GLMD患者的訪談提出條目，結(jié)合查閱文獻，經(jīng)過小組討論的方式，對條目進行初篩，形成初選條目池;選取GLMD患者和健康人進行小范圍試用;再進行預(yù)調(diào)查，對條目進行修改和篩選，形成調(diào)查量表初稿;采用嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)分析，最終篩選出量表條目。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2016年1月在廣東省代謝病中西醫(yī)結(jié)合研究中心和廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的患者作為研究對象，選定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的GLMD患者納入研究。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.12型糖尿病采用《中國2型糖尿病防治指南》（2013版）[2]的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）或2）空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）或3）OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1 mmol/L（200 ng/dL）

1.2.2血脂異常采用《中國成人血脂異常防治指南》（2007版）[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)：血脂異常診斷范圍為：TC≥5.18 mmol/L（200 mg/dL）和（或）LDLC≥3.37 mmol/L（130 mg/dL）和（或）HDLC<1.04 mmol/L（40 mg/dL）和（或）TG≥1.70 mmol/L（150 mg/dL）。

1.2.3非酒精性脂肪肝采用中國《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（2010年修訂版）[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確NAFLD的診斷需符合以下3項條件：1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周（女性<70 g/周）;2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病;3）肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：1）肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋;和/或2）有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和/或AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合2型糖尿病或（和）血脂異常或（和）非酒精性脂肪肝西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2）不符合排除標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項;3）意識、思維清晰，具有完全自主生活能力;4）同意參加本研究者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）I型糖尿病、繼發(fā)性血糖升高、繼發(fā)性高脂血癥、酒精性脂肪肝等患者2）妊娠或哺乳期婦女;3）合并有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;4）精神病患者、老年癡呆者;5）合并惡性腫瘤者;6）研究者認(rèn)為不宜參加本研究的患者。

1.5健康人群納入標(biāo)準(zhǔn)1）既往無急、慢性病史者;2）既往有急、慢性疾病，經(jīng)治療已痊愈，且現(xiàn)階段無特殊不適，不需要接受治療者。

1.6成立研究工作組研究工作組分為核心小組和議題小組。核心小組負(fù)責(zé)具體的研究設(shè)計與實施，由本人及課題組成員組成;議題小組負(fù)責(zé)量表研制過程中提出問題和參與討論，主要包括GLMD患者、GLMD相關(guān)臨床專家、量表研制專家、統(tǒng)計學(xué)專家及健康人群等。

1.7構(gòu)建量表的概念框架遵循國際量表研制程序規(guī)范，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和中醫(yī)理論，以及GLMD臨床診療經(jīng)驗，構(gòu)建GLMD患者報告結(jié)局量表的概念框架;參考WHOQOL100、SF36、《中華生存質(zhì)量量表》、DQOL和ADDQoL等國內(nèi)外多個量表，將生理、心理、社會領(lǐng)域作為GLMD患者報告結(jié)局量表的主要領(lǐng)域。將檢查、藥物和其他干預(yù)手段對患者的影響，以及患者治療滿意度[5]納入治療領(lǐng)域。最終從生理、心理、社會和治療4個領(lǐng)域構(gòu)建量表概念框架。

1.8形成條目池主要通過對30位GLMD患者的訪談提出條目，結(jié)合查閱文獻，經(jīng)過小組討論的方式，對條目進行初篩，形成初選條目池，根據(jù)Likert 5點法設(shè)置條目應(yīng)答尺度。

1.9形成量表初稿選取30例GLMD患者和10例健康人進行小范圍試用;設(shè)計量表格式，選取50例GLMD患者進行預(yù)調(diào)查，對條目進行修改和篩選，形成調(diào)查量表初稿。

1.10條目篩選及統(tǒng)計分析方法采用經(jīng)典統(tǒng)計分析和現(xiàn)代條目反映理論（Item Response Theory，IRT）2種分析方法綜合篩選各條目。樣本的均數(shù)、方差、標(biāo)準(zhǔn)差以及條目分布、離散趨勢、Cronbach′sα、因子分析、相關(guān)系數(shù)、t檢驗等采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，IRT采用Multilog7.03軟件進行統(tǒng)計分析。采用以上7種篩選方法，以能在至少4種方法中保留者作為必選條目。最終形成GLMDPRO量表的條目。

1.11條目刪除標(biāo)準(zhǔn)在經(jīng)典統(tǒng)計分析中，條目分布法：1）一個條目其中一個答案患者選擇頻率超過80%;或/和2）一個條目的的任意2個答案被選頻率之和小于10%，則表示該條目的答案呈明顯偏態(tài)分布，考慮刪除該條目。離散趨勢法刪除標(biāo)準(zhǔn)差小于1.00的條目。Cronbach′s α系數(shù)法刪除去掉某一領(lǐng)域里的一個條目后，該領(lǐng)域的Chronbach ɑ系數(shù)增大了的條目。因子分析結(jié)果，本研究刪除滿足下列條件之一的條目：1）各因子上負(fù)荷系數(shù)<0.5的條目;2）一個條目不能對其歸屬以外的其他因子有≥0.5的載荷，如對其歸屬的因子的載荷≥0.5，但又對另一個因子載荷量≥0.5，則此條目考慮刪除。相關(guān)系數(shù)法刪除條目與其所屬領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)絕對值<0.4的條目。t檢驗法按患者得分高低分組，將量表總得分進行高低排序，得分最低的25%個體組成低分組，得分最高的25%個體組成高分組，以α=0.05進行t檢驗比較各條目低分組與高分組的得分，刪除2組得分差別無統(tǒng)計學(xué)意義的條目。在IRT分析中，綜合參考ICC曲線、難度系數(shù)、區(qū)分度系數(shù)3項[6]。刪除ICC曲線欠佳考慮刪除;條目的區(qū)分度系數(shù)小于0.7的條目考慮刪除;難度取值超過（-3，3）之間的條目考慮刪除。

2結(jié)果

2.1GLMDPRO量表的概念框架根據(jù)量表概念框架構(gòu)建依據(jù)，從生理、心理、社會和治療4個方面構(gòu)建量表概念框架，將生活有關(guān)條目納入社會領(lǐng)域，治療滿意度等有關(guān)條目納入治療領(lǐng)域。生理領(lǐng)域包含了軀體的不適癥狀、精力、飲食、睡眠、大小便等方面的條目;心理領(lǐng)域包含異常的情緒和對健康的擔(dān)心等條目;社會領(lǐng)域包含疾病對個人生活、家庭、工作學(xué)習(xí)和人際交往等方面的影響;治療領(lǐng)域包含治療疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、不良反應(yīng)、治療的依從性和對治療的滿意度等方面的條目。

2.2條目收集與初篩主要采用患者訪談法，選取30例GLMD患者，由患者主訴疾病造成的不適和帶來的影響，根據(jù)患者提及頻率進行篩選，結(jié)合參考既往臨床常用量表中出現(xiàn)的條目描述，形成75個初選條目;通過文獻分析法及議題小組討論法對初選條目進行討論分析，對條目進行刪改、歸類和整理，形成共81個條目的初選條目池，包括生理領(lǐng)域55個條目，心理領(lǐng)域6個條目，社會領(lǐng)域9個條目和治療領(lǐng)域11個條目。選取30位患者和10位健康人對條目池進行小范圍調(diào)查以及選取50位患者進行預(yù)調(diào)查，再次考察被調(diào)查者對量表內(nèi)容的理解和量表應(yīng)答、管理的負(fù)擔(dān)，進一步修改條目，形成條目池。見表1。

2.3確定條目的反應(yīng)尺度本量表擬采用等級尺度條目，根據(jù)Likert 5點法確定條目選項。正向計分從“最差”到“最好”分別計為1、2、3、4、5分，臨床療效越好得分越高。本量表反應(yīng)尺度的主要格式。見表2。

2.4正式臨床調(diào)查

2.4.1樣本含量的估算PRO量表包含多個領(lǐng)域及條目，屬于多終點資料，因此參考多變量分析時樣本含量估算的方法與經(jīng)驗。Kendall認(rèn)為樣本含量可取變量數(shù)的10倍，至少是變量數(shù)的5～10倍。因此，根據(jù)測試量表，選取至少是條目數(shù)5倍的樣本。

2.4.2樣本構(gòu)成比在抽取調(diào)查樣本時除常規(guī)遵守隨機原則之外，還要確保樣本中某些重要因素如性別、年齡、文化程度、職業(yè)和并發(fā)癥種類等的構(gòu)成比例與總體接近。資料收集完畢后，如果發(fā)現(xiàn)樣本與總體的構(gòu)成比出入較大，以總體的內(nèi)部構(gòu)成作為標(biāo)準(zhǔn)，將樣本的構(gòu)成進行標(biāo)準(zhǔn)化。臨床調(diào)查樣本構(gòu)成。見表3。

2.4.3條目篩選結(jié)果條目分布法考慮刪除生理領(lǐng)域的條目A5、A8、A12、A15、A16、A20、A23、A24、A32、A33、A35、A36、A37、A51、A54，心理領(lǐng)域的B7、B8，社會領(lǐng)域的C4和治療領(lǐng)域的D9、D11。離散趨勢法考慮刪除的條目為生理領(lǐng)域的A5、A8、A12、A15、A16、A20、A23、A32、A33、A35、A36、A37、A39、A51，心理領(lǐng)域的B7、B8，社會領(lǐng)域的C1、C4和治療領(lǐng)域的D9、D11。Cronbach′s α系數(shù)法中，考慮刪除生理領(lǐng)域的A8、A11、A24、A28、A44、A46，心理領(lǐng)域的B7、B、B9，治療領(lǐng)域的D9、D11，社會領(lǐng)域的C1、C6。因子分析法中，考慮刪除生理領(lǐng)域的A20、A26、A35、A38、A39、A44、A45、A46、A51、A54、A55，心理領(lǐng)域的B5、B6和社會領(lǐng)域的C1、C6。相關(guān)系數(shù)法中考慮刪除的條目為生理領(lǐng)域的A8、A11、A24、A28、A31、A32、A33、A37、A39、A44、A45、A46、A51、A52、A53、A54，心理領(lǐng)域的B7、B8、B9和治療領(lǐng)域的D9、D11。t檢驗法中生理領(lǐng)域的A8、A11、A28考慮刪除。

IRT中生理領(lǐng)域的A5、A16、A20、A23、A29、A30、A35、A36、A43、A47、A48、A50、A52、A53、A54，心理領(lǐng)域的B4、B5，社會領(lǐng)域的C6和治療領(lǐng)域的D8、D10。區(qū)分度較差;而生理領(lǐng)域的A8、A11、A24、A28、A31、A32、A33、A37、A39、A44、A45、A46、A49、A51，心理領(lǐng)域的B1、B7、B8、B9，社會領(lǐng)域的C1、C4和治療領(lǐng)域的D9、D11區(qū)分度不高且難度較大。這些條目均考慮刪除。

綜合以上7種分析結(jié)果中至少有3種都考慮刪除的條目，分別為生理領(lǐng)域的A5、A8、A11、A16、A20、A23、A24、A28、A32、A33、A35、A36、A37、A39、A44、A45、A46、A51、A54，心理領(lǐng)域的B7、B8、B9，社會領(lǐng)域的C1、C4、C6和治療領(lǐng)域的D9、D11。刪除質(zhì)量不佳的條目后得到包含生理領(lǐng)域36個條目，心理領(lǐng)域6個條目，社會領(lǐng)域3個條目和治療領(lǐng)域9個條目的GLMD患者報告結(jié)局量表。篩選結(jié)果。見表4。

3討論

本研究遵循國際PRO量表研制規(guī)范，嚴(yán)格遵照PRO的定義[7]，即“PRO是一種來自于患者的對于患者健康狀況的各個方面的測量，它直接來源于患者的自我評價，不包括醫(yī)生等其他任何人對于患者反應(yīng)給出的解釋”。“以患者為中心”的原則貫穿整個研究過程，條目的產(chǎn)生主要采用患者訪談法。條目的篩選以經(jīng)典測量理論和現(xiàn)代測量理論相結(jié)合，方法客觀全面。

心理領(lǐng)域6個條目，社會領(lǐng)域3個條目和治療領(lǐng)域9個條目的GLMD患者報告結(jié)局量表，主要用于客觀地評價患者的主觀癥狀，使軟指標(biāo)量化和便于統(tǒng)計，填補了軟指標(biāo)評價的空白，為更加綜合、客觀地評價GLMD的臨床療效提供一種測評工具。PRO與臨床上中醫(yī)問診主要通過患者的主觀感受來判斷治療效果的形式不謀而合[8]，同時其研制理念又符合西醫(yī)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，可以作為中西醫(yī)結(jié)合的橋梁，為GLMD臨床療效評價體系的建立奠定基礎(chǔ)。

本研究為量表的初步研制，需在后期研究中進一步對量表的信度、效度、反應(yīng)度和可行性方面進行考評，對量表進一步修定。此外，本研究研制的量表作為GLMD基礎(chǔ)量表，后期可在此基礎(chǔ)上繼續(xù)研發(fā)合并心腦血管疾病等模塊的亞量表，進一步擴大量表在GLMD中的適用范圍，以便更好地推廣，使GLMD患者報告結(jié)局量表更加科學(xué)、客觀地應(yīng)用于GLMD的臨床療效評價。

參考文獻

[1]郭姣，肖雪，榮向路，等.糖脂代謝病與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)[J].世界科學(xué)技術(shù)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2017，19（1）：5054.

[2]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志，2014，22（8）：67.

[3]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（5）：390419.

[4]中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志，2010，18（3）：167170.

[5]Weaver M，Patrick DI，Markson Le.Issuesin the measurement of satisfaction with treatment[J].Am J Manag Care，1997，3（4）：579594.

[6]韓耀風(fēng)，郝元濤，方積乾.項目反應(yīng)理論及其在生存質(zhì)量研究中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2006，23（6）：562565.

[7]U.S.Department of Health and Human Services FDA Center for Drug Evaluation and Research，U.S.Department of Health and Human Services FDA Center for Biologics Evaluation and Research，U.S.Department of Health and Human Services FDA Center for Devices and Radiological Health.Guidance for industrypatientreported outcome measures：use in medical product development to support labeling claims，draft guidance[J].Health Qual Life，2006，4：79.

[8]張晟，陳月.中醫(yī)患者報告結(jié)局量表的研究現(xiàn)狀[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（3）：10261029.

（2018-12-10收稿責(zé)任編輯：徐穎）