周秋紅

摘 要：醫(yī)院醫(yī)療檔案的管理工作對于提升醫(yī)院整體管理水平具有重要的意義。醫(yī)療檔案具有極高的價(jià)值，對于醫(yī)院教研工作的發(fā)展、治療類似病癥具有重要的意義。隨著當(dāng)今時(shí)代的快速發(fā)展，醫(yī)療檔案對于我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有極為重要的價(jià)值，在能夠有效提升醫(yī)院整體治療水平的基礎(chǔ)上，有效保障患者權(quán)益、降低醫(yī)療事故出現(xiàn)的幾率，并能夠有效維護(hù)民眾的生命健康。本文從醫(yī)療檔案在醫(yī)院管理中的作用出發(fā)，探討醫(yī)療檔案在醫(yī)院管理中所具有的高價(jià)值、深意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案;醫(yī)院管理;醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

在當(dāng)今的醫(yī)院發(fā)展過程中，醫(yī)療檔案是對于醫(yī)院管理、醫(yī)院教研水平的提升具有重要意義。醫(yī)療檔案又可稱為病案信息，是從1921年開始，由北京協(xié)和醫(yī)院開創(chuàng)先河，過度到現(xiàn)在，可分為狹義和廣義之分，狹義主要是指對醫(yī)院的醫(yī)療檔案進(jìn)行收集、整理、裝訂、編號、建立索引、歸檔、質(zhì)控、借閱等等管理過程;廣義的醫(yī)療檔案不單單是包含了狹義的含義，還包含對醫(yī)院所有的醫(yī)療檔案進(jìn)行研究、統(tǒng)計(jì)、篩選、加工以及開發(fā)利用。因此醫(yī)療檔案的價(jià)值，不單單是對于醫(yī)院整體管理水平的提升具有價(jià)值，同樣對于我國醫(yī)療事業(yè)具有極高的發(fā)展價(jià)值。

一、醫(yī)療檔案目前發(fā)展情況

在當(dāng)前我國大力推動(dòng)醫(yī)療改革的基礎(chǔ)上，醫(yī)療檔案的強(qiáng)化管理，能夠有效的推動(dòng)醫(yī)院調(diào)整管理方式，針對存在的不足及時(shí)給予調(diào)整，而目前在醫(yī)院醫(yī)療檔案的管理中，出現(xiàn)了較多問題。這些問題在較大程度上影響了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的檔案管理工作，同時(shí)阻礙了醫(yī)院教研工作進(jìn)一步開展，檔案的管理工作出現(xiàn)的問題不僅帶來資源的浪費(fèi)，同時(shí)在很大程度上限制了醫(yī)院醫(yī)學(xué)水平的提高。

1.檔案保存問題。由于醫(yī)療檔案包括較多內(nèi)容，包括患者的病歷資料、治療方案等，因此常規(guī)的紙質(zhì)檔案材料不便于及時(shí)調(diào)出及借閱，對于醫(yī)院提高管理水平，提升醫(yī)院教研水平存在較大的局限性。常規(guī)紙質(zhì)檔案的保存情況較差，容易出現(xiàn)檔案丟失、損壞等情況不利于醫(yī)院提升管理水平。同時(shí)檔案存儲(chǔ)類型的不同，進(jìn)一步造成了醫(yī)院醫(yī)療檔案管理出現(xiàn)混亂的情況，不利于檔案的集中管理與調(diào)動(dòng)。

在當(dāng)前信息化快速發(fā)展的情況下，多數(shù)醫(yī)院采用電子病歷等技術(shù)，醫(yī)療檔案逐漸朝信息化方向轉(zhuǎn)變，而在信息化情況下，醫(yī)療檔案的安全問題，已成為醫(yī)療檔案管理關(guān)鍵性問題之一。由于醫(yī)院的檔案管理工作是一項(xiàng)涵蓋醫(yī)院各個(gè)方面的系統(tǒng)性工作，每一個(gè)子系統(tǒng)之間需要相互協(xié)調(diào)溝通，一旦新的安全技術(shù)投入到醫(yī)院的檔案管理中作中，各種不可控因素都會(huì)造成檔案管理安全化建設(shè)速度與效率下降，現(xiàn)有的檔案管理安全系統(tǒng)無法與相對發(fā)展較高的醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)。在這種情況下，進(jìn)一步造成了醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)安全性出現(xiàn)問題。

2.病例利用情況差的問題。我國醫(yī)院中醫(yī)療檔案多數(shù)是由不同科室、不同醫(yī)生進(jìn)行記錄的，在這種情況下，醫(yī)療檔案存在格式、內(nèi)容等情況不符合正確的醫(yī)療檔案填寫規(guī)范，造成醫(yī)生借閱過程中容易出現(xiàn)不理解，錯(cuò)誤理解等情況，不利于患者病情的對比診斷。在這一基礎(chǔ)上，由于醫(yī)療檔案數(shù)量龐大，對于往年的檔案在采用信息化記錄的同時(shí)，還有很大一部分紙質(zhì)檔案。從而造成了檔案管理混亂，不能夠及時(shí)借閱。

醫(yī)療檔案中患者病歷、檢查結(jié)果中的圖像、影像學(xué)等材料，在紙質(zhì)檔案中較難保存，而部分基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于資金等問題，容易出現(xiàn)醫(yī)療檔案與紙質(zhì)檔案并存使用的情況，造成了調(diào)閱檔案存在很大的難度，從而降低了臨床醫(yī)生針對患者病情對比醫(yī)療檔案進(jìn)行綜合分析，確定治療方案的能力，即降低了臨床醫(yī)生病例利用率。

3.缺乏對醫(yī)療檔案的整理統(tǒng)計(jì)分析的問題。從狹義上講醫(yī)療檔案管理，即對于患者病情中檢查結(jié)果、病例等治療信息的收集、整理等工作。而目前在臨床中，除部分疑難雜癥外，對于醫(yī)療檔案的整理統(tǒng)計(jì)分析工作總體較低，即不能夠及時(shí)對已有的病例等信息分析調(diào)整，難以總結(jié)分析部分病癥的醫(yī)療檔案。檔案的缺失在造成缺乏已知病癥的治療手段參考的基礎(chǔ)上，增加了臨床醫(yī)生診斷治療類似病癥的難度。

醫(yī)療檔案的整理分析，能夠從最大程度上得出疾病發(fā)生、發(fā)展趨勢，對于制定具有針對性的治療方案，提升醫(yī)院治療水平能力具有重要意義。同時(shí)對部分特殊病歷的保存，能夠在最大程度上，增加對該類病人的治療經(jīng)驗(yàn)積累，對于研究發(fā)展患者治療方法，提供了珍貴的資料。

4.患者首頁病例質(zhì)量存在問題。評價(jià)醫(yī)療能力、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率和醫(yī)療付費(fèi)方式等工作都離不開病案首頁信息的開發(fā)利用，對病案首頁數(shù)據(jù)的分析利用是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要手段，準(zhǔn)確、完整的病案首頁是數(shù)據(jù)深層次分析利用的重要保障。目前在患者病案首頁中存在的問題，主要來自于醫(yī)院護(hù)理人員工作專業(yè)性存在缺陷。重點(diǎn)在于醫(yī)護(hù)人員對于病案首頁的重視程度不夠，門診、急診醫(yī)生字體潦草等情況。造成了病案首頁存在無法辨別、信息不全面等情況。

這些因素間接造成了醫(yī)院精細(xì)化管理出現(xiàn)缺陷，無法正常進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而造成了醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)存在缺陷。

二、醫(yī)療檔案的價(jià)值分析

1.提升醫(yī)院教研水平價(jià)值。醫(yī)院醫(yī)療檔案有具體性以及真實(shí)性，能夠?yàn)獒t(yī)院教研活動(dòng)提供大量的真實(shí)案例，有利于推動(dòng)醫(yī)院教研水平上升。從檔案內(nèi)容上看，不同時(shí)期的檔案可以反映出該時(shí)期人們以及某地域人們?nèi)菀壮霈F(xiàn)的病情，而根據(jù)這些資料情況，醫(yī)療技術(shù)改革才能尋找到重點(diǎn)的方向;同時(shí)根據(jù)某個(gè)病人病情的變化情況，也可以看出醫(yī)院所采用的療法是否真正起到了治療效果，治療方法是否需要做出變更等等。

針對具體的患者情況、具體的地域患者病情變化，能夠具有針對性的開展研究。針對患者個(gè)人的病情變化，可以總結(jié)分析該類疾病的有效治療方法和適用范圍;針對某一地域某一時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)的疾病，能夠分析其發(fā)病原因以及治療手段，具有較強(qiáng)的預(yù)防功能。

2.提升醫(yī)院整體管理水平。醫(yī)療檔案在記錄患者病情的同時(shí)，從實(shí)際出發(fā)，針對在患者治療過程中出現(xiàn)的醫(yī)療隱患能夠較為準(zhǔn)確的進(jìn)行分析，最后，在今后類似病情的治療過程中，降低這類隱患發(fā)生的幾率。廣義的醫(yī)療檔案，還包括健康檔案、醫(yī)療設(shè)備檔案、醫(yī)療科研檔案、醫(yī)療成果檔案，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案和醫(yī)療事故鑒定檔案等在內(nèi)所有醫(yī)療類的檔案總稱。

針對醫(yī)療檔案的具體性分析，能夠詳細(xì)了解患者醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施的具體情況，掌握醫(yī)院的具體情況。在這一基礎(chǔ)上醫(yī)院能夠增強(qiáng)對于各個(gè)科室具體的情況的掌握能力，與患者檢查結(jié)果相結(jié)合，醫(yī)院從最大程度上降低了各科室在治療期間存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，提升了醫(yī)院整體管理水平。

3.提高醫(yī)療糾紛處理水平能力。醫(yī)院醫(yī)療檔案作為臨床患者的治療檔案的同時(shí)，因其具有的真實(shí)性和及時(shí)記錄的特性，能夠?qū)颊卟“Y治療情況及時(shí)、準(zhǔn)確的進(jìn)行記錄。在出現(xiàn)醫(yī)患危機(jī)，處理醫(yī)療糾紛的問題中，醫(yī)療檔案能夠較好的反應(yīng)患者接受治療的全過程，醫(yī)療檔案中存儲(chǔ)的患者身體檢查報(bào)告，如實(shí)的反映了患者病情變化的走向與趨勢。從另一方面來分析，醫(yī)療檔案在為解決醫(yī)療糾紛提供了法律依據(jù)，為患者醫(yī)療保險(xiǎn)提供了真實(shí)的信息。

尤其是在臨床急診搶救患者的過程中，醫(yī)療檔案準(zhǔn)確記錄了患者的傷患情況，對于各類違法事件以及相應(yīng)的事故傷殘鑒定中，醫(yī)療檔案成為了具有真實(shí)性的法律證據(jù)。在提高醫(yī)院自身醫(yī)療隱患處理水平的基礎(chǔ)上，提升了醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛水平的能力。

同時(shí)，醫(yī)療設(shè)備檔案與醫(yī)院醫(yī)療檔案具有直接關(guān)系，患者經(jīng)過設(shè)備檢查來診斷病情，而醫(yī)療設(shè)備檢查時(shí)間與次數(shù)需要相應(yīng)的記錄在醫(yī)療設(shè)備檔案中。在這種情況下，一方面能夠記錄設(shè)備使用情況，為設(shè)備的維護(hù)提供參考資料;另一方面，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛問題時(shí)，醫(yī)療設(shè)備檔案提供法律證據(jù)，降低了出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

4.提升了患者首頁病例質(zhì)量。醫(yī)院在完善醫(yī)療檔案的同時(shí)，增強(qiáng)了患者接受診斷治療的病案首頁質(zhì)量管理。提升病案首頁的價(jià)值，在于提升醫(yī)院依據(jù)患者病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析工作，目的在于幫助醫(yī)院分析患者在治療費(fèi)用、醫(yī)院精細(xì)化管理、醫(yī)療評價(jià)等方面存在的缺陷與問題，及時(shí)給予針對性措施處理。目前國家醫(yī)療改革重點(diǎn)在于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合能力，重點(diǎn)在于控制患者醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)院治療水平與能力，從而最大程度上提高患者對于醫(yī)院治療工作的滿意程度，增強(qiáng)我國綜合醫(yī)療衛(wèi)生水平。

三、總結(jié)

目前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)療檔案的管理工作尚存在較多問題，對于醫(yī)療檔案的保存管理情況發(fā)展不平衡。醫(yī)療檔案對醫(yī)院管理發(fā)展具有重要的價(jià)值，從醫(yī)療檔案的收集、管理、分析來看，醫(yī)療檔案能夠幫助醫(yī)院臨床科室的調(diào)整，降低在臨床科室出現(xiàn)醫(yī)療隱患的風(fēng)險(xiǎn)。在這一基礎(chǔ)上，醫(yī)療檔案同時(shí)能夠有效的提升醫(yī)院教研水平，具體分析，便是醫(yī)院臨床科室可以通過患者醫(yī)療檔案，分析制定某一具體病癥的詳細(xì)治療方法。而醫(yī)院同樣可以對于存在爭議的疑難雜癥進(jìn)一步深入分析，繼而推動(dòng)醫(yī)療科學(xué)水平發(fā)展。醫(yī)療檔案能夠在最大限度上提升醫(yī)院管理水平，從醫(yī)療檔案的整理收集方向出發(fā)，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升，對治療患者疾病、降低醫(yī)療隱患發(fā)生、避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛以及提升醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展水平具有重要意義。

綜上所述，醫(yī)院通過對于醫(yī)療檔案的加強(qiáng)管理，能夠有效提升醫(yī)院綜合能力的同時(shí)，對治療患者疾病、攻克疑難雜癥提供了重要的實(shí)際案例分析，具有重要的價(jià)值。

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