左鎮(zhèn)華

[摘要]目的：觀察股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行人工髖關(guān)節(jié)置換效果，總結(jié)治療思路。方法：整理57例股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者的臨床資料?；颊呔趦?nèi)固定術(shù)后3～45個(gè)月接受人工髖關(guān)節(jié)置換，對(duì)其手術(shù)方法、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分變化進(jìn)行分析，探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行人工髖關(guān)節(jié)置換的效果并總結(jié)臨床體會(huì)。結(jié)果：患者平均手術(shù)時(shí)間（74.92+11.38）min，術(shù)中出血量（554.89+64.62）mL，術(shù)中未見血管及神經(jīng)損傷;術(shù)后隨訪顯示，骨折均于2～4個(gè)月內(nèi)愈合，未見骨折不愈合;術(shù)后1例患者發(fā)生脫位，給予閉合復(fù)位;其他患者隨訪期間均未見感染、假體柄移位及斷裂、骨溶解、脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間患者髖臼及生物型股骨柄均達(dá)到生物壓配和即刻穩(wěn)定，術(shù)后3個(gè)月X線片示廣泛性骨長(zhǎng)入，57例均達(dá)骨性固定。患者末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分各項(xiàng)目及總分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：人工髖關(guān)節(jié)置換是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的有效補(bǔ)救方法，準(zhǔn)確評(píng)估股骨柄有效長(zhǎng)度、規(guī)范植入操作、完善骨與軟組織重建是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞]股骨轉(zhuǎn)子間骨折;內(nèi)固定;治療失敗;人工髖關(guān)節(jié)置換

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-5200（2019）02-053-04

DOI：10.11876/mimt201902014

髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定是當(dāng)前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方案，大部分患者經(jīng)閉合復(fù)位內(nèi)固定治療后可取得良好的臨床效果，但股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于高齡人群，臨床因骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴(yán)重、內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)所致內(nèi)固定失敗并不少見，據(jù)報(bào)道，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗率高達(dá)3%～12%。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者而言，內(nèi)固定翻修和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均為可選治療方案，若患者股骨頭外形保持良好、髖臼軟骨正常、骨質(zhì)量較好，內(nèi)固定翻修術(shù)可取得確切的治療效果），但內(nèi)固定失敗患者往往伴有股骨頭、頸、關(guān)節(jié)軟骨損傷甚至肢體短縮，行人工髖關(guān)節(jié)置換可能達(dá)到更為理想的補(bǔ)救治療效果4。本文分析股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行人工髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料，就人工髖關(guān)節(jié)置換效果及治療體會(huì)進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)與同行分享。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性整理自2010年5月至2015年8月57例股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗病例?；颊叱醮喂钦蹆?nèi)固定失敗后于我院接受人工髖關(guān)節(jié)置換，排除病例資料及隨訪資料不完整者。57例患者中，男32例，女25例，年齡62～79歲，平均（69.54+8.71）歲，初次內(nèi)固定至人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間3～45個(gè)月，平均（33.26+5.71）個(gè)月。骨折部位：左側(cè)41例，右側(cè)16例;初次內(nèi)固定方式：滑動(dòng)髖螺釘27例，髓內(nèi)釘18例，鋼板9例，多枚螺釘3例;內(nèi)固定失敗原因：拉力螺釘切出股骨頭14例，骨折不愈合16例，股骨頭缺血性壞死12例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎15例。

1.2手術(shù)方案

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善血常規(guī)、影像學(xué)檢查，明確骨折移位、骨質(zhì)愈合及股骨矩破壞情況。測(cè)定紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白以排除隱性感染，合并隱性感染者，定期復(fù)查血清學(xué)指標(biāo)，待各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍內(nèi)再行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);合并髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)周圍竇道者，術(shù)前行關(guān)節(jié)腔穿刺檢查，取穿刺液行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、涂片革蘭染色、培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等檢查，選取敏感藥物治療。術(shù)前30～120min給予2g頭孢唑林鈉預(yù)防感染。

1.2.2術(shù)中操作患者手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。行氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)改良Gibson入路，切口下段順原切口暴露股骨內(nèi)固定裝置，使用專用器械取出內(nèi)固定物并評(píng)估骨折愈合情況。徹底沖洗，經(jīng)臀大肌纖維顯露短外旋肌群，切斷上下子肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及股方肌上1/3，充分顯露并切開關(guān)節(jié)囊。松解，脫出股骨頭并截骨取出，根據(jù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連及攣縮狀態(tài)行關(guān)節(jié)囊周圍組織松解，常規(guī)磨銼髖白、安裝假體。將自體股骨頭松質(zhì)骨骨塊置人以填充股骨近端骨缺損處，壓配安裝美國(guó)Zimmer公司生產(chǎn)的WagnerSL生物型股骨柄，髖臼側(cè)根據(jù)患者骨質(zhì)條件及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)選擇同公司生產(chǎn)的Allofit.Continuum或TM杯。髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，全面評(píng)估關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性，常規(guī)留置自體回輸器或負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至3～5d;給予抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后3d開始髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后5～7d拄拐部分負(fù)重活動(dòng)，而后根據(jù)恢復(fù)情況、耐受情況逐漸增加負(fù)重并過度至完全負(fù)重行走。術(shù)后1.2.3、6、12個(gè)月定期門診復(fù)查，此后每年復(fù)查1次。

1.3分析方法

整理患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)前、末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等臨床資料，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分包括疼痛（44分）、行走（33分）關(guān)節(jié)功能（18分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）共4個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越高則髖關(guān)節(jié)功能越佳[5]。

記錄患者隨訪期間人工關(guān)節(jié)假體生物學(xué)固定效果，固定效果評(píng)價(jià)參照Engh固定/穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)6，骨性固定：有明顯骨長(zhǎng)人，假體周圍未見硬化帶形成，多孔表面涂層區(qū)未見X線透亮線，假體未見下沉;纖維性穩(wěn)定：假體周圍可見≤1mm連續(xù)性X線透亮線，呈非進(jìn)展性，臨床無(wú)不穩(wěn)定癥狀;假體不穩(wěn)定：假體一骨界面X線透亮線持續(xù)性增加，假體進(jìn)行性下沉>2mm，或出現(xiàn)新的內(nèi)外翻畸形。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行分析，術(shù)前、末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分以（x士s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1圍術(shù)期情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

患者手術(shù)時(shí)間68～115min，平均（74.92+11.38）min，術(shù)中出血量450～720mL，平均（554.89+64.62）mL，術(shù)中未見血管及神經(jīng)損傷;術(shù)后隨訪顯示，骨折均于2～4個(gè)月內(nèi)愈合，未見骨折不愈合;術(shù)后1例患者發(fā)生脫位，給予閉合復(fù)位;其他患者隨訪期間均未見感染、假體柄移位及斷裂、骨溶解、脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2生物學(xué)固定效果

隨訪期間患者髖白及生物型股骨柄均達(dá)到生物壓配和即刻穩(wěn)定，術(shù)后3個(gè)月X線片示廣泛性骨長(zhǎng)入，57例均達(dá)骨性固定。

2.3髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分變化

患者末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分各項(xiàng)目及總分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗常導(dǎo)致嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能丟失和疼痛，故恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛從而改善患者生活質(zhì)量，是內(nèi)固定失敗補(bǔ)救治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行人工髖關(guān)節(jié)置換的指征通常為[7：各種原因?qū)е罗D(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定后失敗，關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，骨折不愈合或畸形愈合無(wú)法行再翻修術(shù)。該類患者往往合并外展肌肌肉萎縮、大小轉(zhuǎn)子骨塊移位、廢用性骨質(zhì)疏松等病理生理改變，治療較為復(fù)雜。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后行人工髖關(guān)節(jié)置換面臨著眾多挑戰(zhàn)，一是如何簡(jiǎn)便迅速地取出內(nèi)固定物，二是在不損傷周圍神經(jīng)、血管和肌肉組織的基礎(chǔ)上通過瘢痕組織解剖暴露內(nèi)固定裝置，三是股骨近端解剖結(jié)構(gòu)改變所致手術(shù)難度增加，四是骨質(zhì)疏松所致脫位率增加甚至髖關(guān)節(jié)置換過程中再粉碎890。，我院于2010年5月至2015年8月，將人工髖關(guān)節(jié)置換用于57例股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者的補(bǔ)救治療，結(jié)果顯示，患者均未見骨折不愈合，于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)達(dá)到骨性穩(wěn)定，且其末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較術(shù)前明顯升高，說(shuō)明人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗有著確切的效果，在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面效果顯著。與此同時(shí)，除1例患者發(fā)生脫位外，其他患者均未見并發(fā)癥發(fā)生，亦印證了這一補(bǔ)救方案良好的安全性。

基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，本文將手術(shù)技巧與體會(huì)總結(jié)如下：1）術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估股骨柄有效長(zhǎng)度：以生物柄假體作為股骨近端髓內(nèi)固定裝置，能夠借助假體柄的順行擊人，達(dá)到促使殘留股骨距壓迫復(fù)位的目的，隨后通過人工髖關(guān)節(jié)置換，一方面能夠滿足轉(zhuǎn)子部骨折固定要求，另一方面也可達(dá)到髖關(guān)節(jié)重建效果。對(duì)于髓腔形態(tài)正常的年輕患者而言，可選擇與股骨近端髓腔形態(tài)較為相似的Synergy多孔涂層生物柄假體，其優(yōu)勢(shì)在于抗旋轉(zhuǎn)性能較強(qiáng)，不會(huì)對(duì)股骨距部位相對(duì)狹窄的股骨髓腔產(chǎn)生過多侵占，能夠有效避免擴(kuò)髓和假體植入時(shí)股骨距崩裂、轉(zhuǎn)子部骨折塊再分離的發(fā)生。若患者年齡較大且伴有骨質(zhì)疏松，其髓腔往往異常粗大且呈煙囪狀，選用VangerSL翻修柄以發(fā)揮其髓內(nèi)填充固定效果，對(duì)于促進(jìn)骨整合的作用明顯。2）規(guī)范植人操作：對(duì)于大、小轉(zhuǎn)子及股骨距骨折分離移位，可先將股骨距推擠復(fù)位并隨股骨試模及假體柄的順行擊人將殘留股骨距壓迫復(fù)位與固定，待假體安裝完畢后再行大轉(zhuǎn)子骨折復(fù)位，有助于避免單純鋼絲固定所致線性切割。3）完善骨與軟組織重建：股骨轉(zhuǎn)子間骨折所致關(guān)節(jié)囊軟組織復(fù)合結(jié)構(gòu)撕裂常在內(nèi)固定手術(shù)后進(jìn)一步加重，并導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織解剖結(jié)構(gòu)不清，增加修復(fù)難度;因此，術(shù)中可選取經(jīng)骨膜下分離復(fù)合組織瓣的思路，通過全層分離、整體縫合附著部等方法，完整重建后關(guān)節(jié)囊袖套及止點(diǎn)結(jié)構(gòu)。

除此之外，有研究指出，患者髖關(guān)節(jié)廣泛增生、粘連常導(dǎo)致術(shù)中廣泛松解時(shí)出血量較高叼，故術(shù)前糾正貧血、備足血源也是保證手術(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)，外展肌力和軟組織平衡的恢復(fù)也被認(rèn)為是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，故在注重手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)術(shù)后科學(xué)、合理的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，也是確保髖關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性恢復(fù)的重中之重。

綜上所述，作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救外科治療策略，人工髖關(guān)節(jié)置換的安全性與有效性均值得肯定，完善術(shù)前準(zhǔn)備、謹(jǐn)慎術(shù)中操作、重視術(shù)后鍛煉，是進(jìn)一步提高治療成功率、改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵，應(yīng)予以重視。

參考文獻(xiàn)

[1] SEGAL D， PALMANOVICH E， FAOUR A， et al.Routine early post-operative X-ray following internalfixation of intertrochanteric femoral fractures isunjustified： a quality improvement study[J]. J OrthopSurg Res， 2018， 13（1）： 189.

[2] SHI X， ZHOU Z， YANG J， et al. Total hip arthroplastyusing non-modular cementless long-stem distal fixationfor salvage of failed internal fixation of intertrochantericfracture[J]. J Arthroplasty， 2015， 30（11）： 1999-2003.

[3] RYAN S P， DILALLO M， ATTARIAN D E， et al.Conversion vs Primary Total Hip Arthroplasty： IncreasedCost of Care and Perioperative Complications[J]. JArthroplasty， 2018.

[4] SANTONI B G， NAYAK A N， COOPER S A， et al.Comparison of femoral head rotation and varus collapsebetween a single lag screw and integrated dual screwintertrochanteric hip fracture fixation device using acadaveric hemi-pelvis biomechanical model[J]. J OrthopTrauma， 2016， 30（4）： 164-169.

[5] 孫啟才，茹選良，錢志鋼，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的中期隨訪[J].中國(guó)骨傷，2017， 30（7）： 591-596.

[6] LEE Y K， KIM J T， ALKITAINI A A， et al. Conversionhip arthroplasty in failed fixation of intertrochantericfracture： a propensity score matching study[J]. JArthroplasty， 2017， 32（5）： 1593-1598.

[7] LILLY R J， KOUEITER D M， GRANER K C， et al.C omputer-assisted navigation for intramedullarynail fixation of intertrochanteric femur fractures： Arandomized， controlled trial[J]. Injury， 2018， 49（2）： 345-350.

[8] MORICE A， DUCELLIER F， BIZOT P. Total hiparthroplasty after failed fixation of a proximal femurfracture： Analysis of 59 cases of intra-and extra-capsularfractures[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2018， 104（5）：681-686.

[9]楊先騰，田曉濱，孫立，等.生物型人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（10）：931-936.

[10] SEGAL D， YAACOBI E， MAROM N， et al. Theincidence of life threatening iatrogenic vessel injuryfollowing closed or open reduction and internal fixationof intertrochanteric femoral factures[J]. Int Orthop， 2017，41（9）： 1845-1850.

[11] GITTINGS D J， COURTNEY P M， ASHLEY BS， et al.Diagnosing infection in patients undergoing conversionof prior internal fixation to total hip arthroplasty[J]. JArthroplasty， 2017， 32（1）： 241-245.

[12]劉付杰.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究[D].鄭州：鄭州大學(xué)， 2017.

[13] YU W， ZHANG X， ZHU X， et al. A retrospectiveanalysis of the InterTan nail and proximal femoralnail anti-rotation-Asia in the treatment of unstableintertrochanteric femur fractures in the elderly[J]. JOrthop Surg Res， 2016， 11（1）： 10.

[14] FICHMAN S G， MAKINEN T J， SAFIR O， et al.Arthroplasty for unstable pertrochanteric hip fracturesmay offer a lower re-operation rate as compared tocephalomedullary nailing[J]. Int Orthop， 2016， 40（1）： 15-20.

[15] ZENG X， ZHAN K， ZHANG L， et al. Conversion to total hip arthroplasty after failed proximal femoralnail antirotations or dynamic hip screw fixations forstable intertrochanteric femur fractures： a retrospectivestudy with a minimum follow-up of 3 years[J]. BMCMusculoskelet Disord， 2017， 18（1）： 38.

[l6]張超凡，張文明，黃子達(dá)，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2015， 30（10）： 1035-1039.

[17] PR ADEEP A R，KIR ANKUMAR A，DHEENADHAYALAN J， et al. Intraoperative lateralwall fractures during Dynamic Hip Screw fixation forintertrochanteric fractures-Incidence， causative factorsand clinical outcome[J]. Injury， 2018， 49（2）： 334-338.

[18] XUE D， YU J， ZHENG Q， et al. The treatment strategiesof intertrochanteric fractures nonunion： An experienceof 23 nonunion patients[J]. Injury， 2017， 48（3）： 708-714.