譚 鵬 代 濤 傅鴻鵬 王 梅 謝學(xué)勤 楊玉潔

1.北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)信息中心 北京 100034 2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心 北京 100044 3.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 4.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100810 5.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)于健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)起著關(guān)鍵作用，如何更好的發(fā)揮其功能得到世界各國(guó)的共同關(guān)注。衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)為衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè)和發(fā)展提供了有力工具，越來越受到世界各國(guó)的重視，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)可衡量本國(guó)國(guó)內(nèi)不同地區(qū)或不同國(guó)家之間衛(wèi)生整體水平、評(píng)價(jià)衛(wèi)生工作情況和人民健康狀況，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)存在的不足，引導(dǎo)衛(wèi)生政策的制定和落實(shí)，最終到達(dá)健康改善的目的。本文總結(jié)了國(guó)際組織及典型國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架的特點(diǎn)，以期為我國(guó)開展相關(guān)工作提供參考。

1 衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的概念與意義

“績(jī)效”最早源于企業(yè)管理，由于衛(wèi)生領(lǐng)域與企業(yè)管理存在類似的服務(wù)質(zhì)量及工作效率低下等問題，績(jī)效評(píng)估的理論及實(shí)踐逐步延伸到衛(wèi)生領(lǐng)域。[1]衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效評(píng)價(jià)是指在給定的衛(wèi)生資源下，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)完成情況進(jìn)行評(píng)估的過程。[2]衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)具有非常重要的意義，首先，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)可綜合反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的資金使用成效和衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)成果，有利于地區(qū)間比較和針對(duì)性改進(jìn)；其次，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果可為衛(wèi)生行政部門開展項(xiàng)目評(píng)估、制定相關(guān)政策提供實(shí)證依據(jù)；最后，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展目標(biāo)的重要手段，可為改革提供動(dòng)態(tài)的效果監(jiān)測(cè)，有利于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整和優(yōu)化，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)。

2 國(guó)際組織衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)框架的特點(diǎn)

國(guó)際組織開發(fā)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架主要包括：WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架(2000)[2]、WHO衛(wèi)生系統(tǒng)模塊框架(2007)[3]、OECD衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)框架(2001)[4]、世界銀行控制柄框架(2004)[5]、世界標(biāo)準(zhǔn)組織健康指標(biāo)框架(ISO框架，2010)[6]以及國(guó)際衛(wèi)生伙伴關(guān)系和相關(guān)舉措組織框架(HIP+框架，2011)[7]等。

2.1 框架構(gòu)建多參考投入產(chǎn)出模型和健康決定因素模型

不同國(guó)際組織的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架大體反映了兩種模型構(gòu)建理論：一種是投入產(chǎn)出模型，主要基于衛(wèi)生系統(tǒng)的模塊結(jié)構(gòu)或服務(wù)鏈，測(cè)量衛(wèi)生系統(tǒng)投入水平、中間產(chǎn)出及最終結(jié)果等環(huán)節(jié)的指標(biāo)變化，以達(dá)到評(píng)價(jià)整體衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的目的, 以WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架及衛(wèi)生系統(tǒng)模塊框架、世界銀行控制柄框架和HIP+框架為代表。另一種是健康決定因素模型，該模型以健康為核心，對(duì)影響健康的各方面因素進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，旨在更全面的反映人群健康狀態(tài)以及其他影響因素對(duì)健康的作用, 以O(shè)ECD衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)框架、ISO框架為代表。各框架的主要評(píng)價(jià)維度與指標(biāo)見表1。

表1 國(guó)際組織衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架

2.2 框架發(fā)展總體呈現(xiàn)多元化和綜合化的趨勢(shì)

國(guó)際組織衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架在發(fā)展過程中呈現(xiàn)多元與綜合發(fā)展的趨勢(shì)，且相互借鑒并補(bǔ)充完善。投入產(chǎn)出模型中，WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架于2000年世界衛(wèi)生報(bào)告中最先提出了較為簡(jiǎn)單抽象的“三面五項(xiàng)”評(píng)估體系[8]；其后世界銀行框架更清晰地建立了控制柄—中間績(jī)效測(cè)量—總體績(jī)效目標(biāo)的框架，提出了“控制柄”的概念，在評(píng)價(jià)方法層面也更注重各國(guó)依據(jù)具體情況進(jìn)行指標(biāo)賦權(quán)的靈活性[9-10]；WHO衛(wèi)生系統(tǒng)模塊框架進(jìn)一步將五大“控制旋鈕”豐富為衛(wèi)生系統(tǒng)六大模塊，且補(bǔ)充了覆蓋、安全、反應(yīng)性等評(píng)價(jià)內(nèi)容；HIP+框架將模型發(fā)展為投入與過程—產(chǎn)出—結(jié)果—影響的完整評(píng)價(jià)鏈條，在指標(biāo)領(lǐng)域之外還補(bǔ)充了數(shù)據(jù)來源、分析綜合與溝通應(yīng)用三部分以促進(jìn)框架的推廣與使用。健康決定因素模型中，OECD衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)框架在衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效之外綜合了健康狀況、非醫(yī)學(xué)影響因素、衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)計(jì)和背景等內(nèi)容，ISO框架還納入了社區(qū)和衛(wèi)生系統(tǒng)的評(píng)價(jià)維度，其用途也從衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)發(fā)展為兼顧指導(dǎo)健康指標(biāo)的選擇。

2.3 框架實(shí)際應(yīng)用面臨普適性與局限性的權(quán)衡

國(guó)際組織提出的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架多用于跨國(guó)比較，具有抽象性和概括性的特點(diǎn)。由于面向多個(gè)國(guó)家或地區(qū)，框架主要提供評(píng)價(jià)理念和核心內(nèi)容，評(píng)價(jià)目標(biāo)、維度和指標(biāo)等具有普適性的特點(diǎn)。但是，不同國(guó)家或地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)有其特殊性，統(tǒng)一的框架下難以完全匹配和適應(yīng)各國(guó)自身的特點(diǎn)，許多信息在測(cè)量中將被遺漏，因此也存在一定局限性。2000年世界衛(wèi)生報(bào)告運(yùn)用WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架首次對(duì)世界范圍內(nèi)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效進(jìn)行了評(píng)價(jià)與比較，使得衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的跨國(guó)比較成為可能；但由于各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)差異性的存在，評(píng)價(jià)框架與各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的政治決策存在差距，難以對(duì)各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)，其結(jié)果的可靠性和參考價(jià)值也受到了很多質(zhì)疑。[11-12]總體而言，國(guó)際組織所提出的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效框架在實(shí)際應(yīng)用中還面臨著普適性與局限性的權(quán)衡問題，其指標(biāo)選取及權(quán)重分配需更多地考慮不同國(guó)家或地區(qū)的差異與特色。

3 不同衛(wèi)生制度國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架的特點(diǎn)

衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)與各國(guó)的衛(wèi)生體制、衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展背景密不可分。英國(guó)、美國(guó)和荷蘭分別是國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)制度、商業(yè)保險(xiǎn)制度和社會(huì)保險(xiǎn)制度的典型國(guó)家，本文選取以上三個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架進(jìn)行比較和分析，總結(jié)以下特點(diǎn)。

3.1 衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架隨衛(wèi)生發(fā)展階段的不同而不斷更新完善

各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的方法不是一成不變的，而是隨著衛(wèi)生事業(yè)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展而不斷更新變化。在建立衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)之初，質(zhì)量和效率往往是各國(guó)關(guān)注的重點(diǎn)。隨著健康需求的多樣化和日益上漲的衛(wèi)生費(fèi)用，建立高效、可持續(xù)的衛(wèi)生系統(tǒng)成為各國(guó)衛(wèi)生體系改革的優(yōu)先事項(xiàng)。因此，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的維度不斷豐富，且與衛(wèi)生體系改革逐步建立日益密切的聯(lián)系。

英國(guó)作為國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制的國(guó)家，衛(wèi)生系統(tǒng)的效率是最突出的問題，也是衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)最原始的動(dòng)因。1983年，英國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)保障部以效率為重點(diǎn)，提出了首個(gè)較為系統(tǒng)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，包含住院天數(shù)、等待時(shí)間、床日費(fèi)用、住院總費(fèi)用等近140個(gè)績(jī)效指標(biāo)。[13- 15]隨后，由于衛(wèi)生系統(tǒng)綜合發(fā)展的需要，1999年，英國(guó)在平衡計(jì)分卡理論的基礎(chǔ)上制定了績(jī)效評(píng)價(jià)框架[16](Performance Evaluation Framework, PEF)，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效進(jìn)行多維度的評(píng)價(jià)，在效率之外，增加了健康促進(jìn)、公平可及、適宜衛(wèi)生服務(wù)的有效供給、患者/照顧者的體驗(yàn)以及健康產(chǎn)出等維度。[17]面對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的不斷上漲和衛(wèi)生改革的推進(jìn)，2009年英國(guó)原衛(wèi)生部發(fā)布了國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效框架(NHS Performance Framework)，在服務(wù)質(zhì)量之外納入了資金管理的考核，同時(shí)加入了改革評(píng)價(jià)的維度，使衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)更加契合衛(wèi)生改革的進(jìn)程。2011年后，NHS加大對(duì)健康結(jié)果導(dǎo)向作用的重視，制定了NHS結(jié)果框架[18]，并納入國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)框架中的質(zhì)量維度。

美國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)質(zhì)量的追求最為突出且貫穿始終，而醫(yī)療服務(wù)的可及性、可負(fù)擔(dān)性和縮小差異性等維度隨著美國(guó)醫(yī)改的進(jìn)行也得到了日益廣泛的關(guān)注。早期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本效用項(xiàng)目框架包含了預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)、住院病人質(zhì)量指標(biāo)、病人安全指標(biāo)和兒科質(zhì)量指標(biāo)四大類。[19]1999年，美國(guó)《衛(wèi)生保健與質(zhì)量法》確立了開發(fā)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量報(bào)告(National Healthcare Quality Report, NHQR)的立法性任務(wù)。[20]2001年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布了一個(gè)包含安全、有效、及時(shí)、效率、公平和可及六大維度的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架。[21]在此基礎(chǔ)上，美國(guó)衛(wèi)生保健與質(zhì)量管理處于2003年發(fā)布了首份醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量報(bào)告，并每年開展更新和評(píng)價(jià)。為了對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)開展更為綜合性、廣泛性的評(píng)價(jià)，2015年，NHQR納入了美國(guó)在醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療質(zhì)量和縮小差異性等方面的進(jìn)展，在強(qiáng)調(diào)以更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、更健康的人口/社區(qū)以及可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)為主要目標(biāo)的國(guó)家質(zhì)量戰(zhàn)略之外，也確立了患者安全、以病人或家庭為中心的醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)協(xié)調(diào)合作性、有效的預(yù)防和治療、健康生活和服務(wù)可負(fù)擔(dān)性在內(nèi)的六大優(yōu)先事項(xiàng)，并通過加強(qiáng)服務(wù)的可及性從而減少健康差距。

荷蘭衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)建立在OECD評(píng)價(jià)框架的基礎(chǔ)之上，緊密圍繞質(zhì)量、可及性和可負(fù)擔(dān)性三個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)，同時(shí)評(píng)價(jià)內(nèi)容和范圍在不斷的豐富和完善。2006年，第一份荷蘭衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效報(bào)告(The Dutch Health Care Performance Report, DHCPR)發(fā)布，從質(zhì)量、可及性和費(fèi)用三個(gè)維度對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)；2008年，DHCPR增加了對(duì)公眾評(píng)價(jià)、衛(wèi)生系統(tǒng)效率、衛(wèi)生改革效果三項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容的報(bào)告；2010年，衛(wèi)生費(fèi)用的快速上漲為荷蘭衛(wèi)生系統(tǒng)帶來很大壓力，提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率的重要性日益凸顯，報(bào)告將原來的費(fèi)用維度拓展為衛(wèi)生支出和效率，同時(shí)對(duì)衛(wèi)生體系改革的效果進(jìn)行了分析；2014年，報(bào)告內(nèi)容進(jìn)一步豐富，描述了衛(wèi)生系統(tǒng)在圍產(chǎn)期保健、急性和非急性照護(hù)、長(zhǎng)期病癥或功能障礙、臨終關(guān)懷、健康促進(jìn)、衛(wèi)生總費(fèi)用和效率、醫(yī)療和公共衛(wèi)生、公平性等方面的表現(xiàn)，并對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容開展了質(zhì)量、可及性和可負(fù)擔(dān)性的評(píng)價(jià)。

3.2 衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架的差異性與規(guī)律性并存

首先，不同國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架深刻根植于衛(wèi)生制度安排和衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)。不同的衛(wèi)生制度下衛(wèi)生資源的組織、配置和提供方式有所不同，衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)也各有側(cè)重，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)作為引導(dǎo)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的有效工具，與各國(guó)衛(wèi)生制度類型和衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)密不可分。

英國(guó)作為國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)制度的代表性國(guó)家，其績(jī)效評(píng)價(jià)框架整體體現(xiàn)了追求公平可及、提高質(zhì)量和效率、改善人群健康的主題。美國(guó)是商業(yè)保險(xiǎn)制度的典型國(guó)家，市場(chǎng)化的醫(yī)療環(huán)境下，績(jī)效評(píng)估得到了廣泛的重視和關(guān)注，且以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主要關(guān)注點(diǎn)，相關(guān)的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法研究十分深入。荷蘭是政府主導(dǎo)的社會(huì)保險(xiǎn)體制，現(xiàn)行的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)主要基于OECD的概念框架，同時(shí)通過Lalonde模型對(duì)健康決定因素進(jìn)行分析，框架反映健康狀態(tài)及其他影響因素對(duì)健康的作用。荷蘭衛(wèi)生系統(tǒng)確立了質(zhì)量、可及性和可支付性三大目標(biāo)，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)也緊密圍繞以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)展開。

另一方面，雖然各國(guó)社會(huì)背景不同、衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)也各有側(cè)重，但其衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架也存在一定的規(guī)律性。整體而言，衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和衛(wèi)生系統(tǒng)的效率問題是各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)普遍關(guān)注的內(nèi)容。而隨著國(guó)際上“全民健康覆蓋”理念的深入以及“可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)”的推進(jìn)，衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性、可及性、可負(fù)擔(dān)性以及健康產(chǎn)出等維度已成為國(guó)際社會(huì)的共識(shí)，逐步進(jìn)入各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架之中，并得到了不同程度的重視。衛(wèi)生費(fèi)用的快速上漲是世界各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的共同難題，如何對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)行合理控制并回應(yīng)公眾的期待是各國(guó)衛(wèi)生體系改革的重要任務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生改革的目標(biāo)及時(shí)完善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，從而更好地服務(wù)于改革成效的監(jiān)測(cè)和薄弱環(huán)節(jié)的干預(yù)，使衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)成為衛(wèi)生改革強(qiáng)有力的評(píng)價(jià)工具，也是各國(guó)的共同趨勢(shì)。

3.3 建立公開透明的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制成為共識(shí)

英國(guó)將績(jī)效評(píng)價(jià)作為改善績(jī)效的戰(zhàn)略工具，績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果不僅在衛(wèi)生部門發(fā)行刊物《The Quarter》上公開，衛(wèi)生部門也每年發(fā)布績(jī)效評(píng)價(jià)年報(bào)，且建立了NHS績(jī)效基金，用于不同績(jī)效表現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)勵(lì)。[22]對(duì)于績(jī)效不佳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取干預(yù)措施。美國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)與報(bào)告體系通過立法的形式進(jìn)行確定，從2003年開始，美國(guó)衛(wèi)生保健與質(zhì)量管理處每年公開發(fā)布國(guó)家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度報(bào)告，并延續(xù)至今。荷蘭國(guó)家公共衛(wèi)生和環(huán)境研究所在2006年發(fā)布了第一份衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效報(bào)告，此后在2008、2010和2014年分別進(jìn)行了更新，目前荷蘭已建立了每四年開展一次的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告體系，并對(duì)社會(huì)公開。

可見，各國(guó)均在國(guó)家層面建立了定期評(píng)估的制度，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效和衛(wèi)生改革的效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從而為政策制定者提供充分的信息和決策依據(jù)，發(fā)揮衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)工具對(duì)改革的推動(dòng)作用。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制不是孤立存在的，需要一系列的支持系統(tǒng)。在數(shù)據(jù)來源方面，各國(guó)為建立穩(wěn)定、持續(xù)、可靠的數(shù)據(jù)系統(tǒng)投入了大量精力，并不斷進(jìn)行加強(qiáng)和拓展；在組織安排上，設(shè)立了固定且統(tǒng)一的部門負(fù)責(zé)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)工作的開展；對(duì)于績(jī)效表現(xiàn)不佳的環(huán)節(jié)，設(shè)置了相關(guān)責(zé)任部門進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。通過充分披露衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)的信息，建立公開透明的評(píng)估機(jī)制和信息發(fā)布機(jī)制，有利于全社會(huì)的監(jiān)督和持續(xù)性的改進(jìn)。

4 借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建北京市衛(wèi)生發(fā)展綜合評(píng)價(jià)框架

科學(xué)、系統(tǒng)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)體系可以成為促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)和發(fā)展的有效工具，許多國(guó)家都在進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)的探索和實(shí)踐。目前部分歐美國(guó)家和國(guó)際組織對(duì)衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)的研究較為系統(tǒng)，應(yīng)用比較普遍，系統(tǒng)總結(jié)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)為研究和開展我國(guó)的衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)打下良好的基礎(chǔ)。對(duì)上述國(guó)際評(píng)價(jià)框架進(jìn)行綜合考慮，北京市決定借鑒WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架來構(gòu)建北京市衛(wèi)生發(fā)展綜合評(píng)價(jià)框架，構(gòu)建思路主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

4.1 評(píng)價(jià)范圍與WHO衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)價(jià)框架一致

從國(guó)際組織和部分國(guó)家衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)框架來看，目前存在兩種衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)框架，一種是健康決定因素模型，該模型衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的績(jī)效只是評(píng)價(jià)的其中一部分。另一種是投入產(chǎn)出模型，該模塊主要基于衛(wèi)生系統(tǒng)的模塊結(jié)構(gòu)或服務(wù)鏈，測(cè)量衛(wèi)生系統(tǒng)投入水平、中間產(chǎn)出及最終結(jié)果等環(huán)節(jié)的指標(biāo)變化，以達(dá)到評(píng)價(jià)整體衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的目的。發(fā)達(dá)國(guó)家采用健康決定因素模型，發(fā)展中國(guó)家、世界銀行和WHO采用投入產(chǎn)出模型。作為北京市來說，雖然發(fā)展理念、資源基礎(chǔ)較好，也有與國(guó)際接軌的目標(biāo)，但績(jī)效評(píng)價(jià)工作畢竟剛剛起步，基于先易后難的思路，先嘗試對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，目前暫不考慮衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效之外的健康狀況、非醫(yī)學(xué)影響因素等內(nèi)容，經(jīng)過對(duì)上述兩種評(píng)價(jià)框架進(jìn)行綜合考慮，評(píng)價(jià)框架決定采納WHO的投入產(chǎn)出模型，待評(píng)價(jià)工作成熟后再加入“非醫(yī)學(xué)影響因素”的內(nèi)容，逐步實(shí)現(xiàn)向“健康決定因素”模型過渡。

4.2 評(píng)價(jià)思路符合WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架理念

WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架倡導(dǎo)從宏觀和總體上認(rèn)識(shí)、設(shè)計(jì)和推進(jìn)衛(wèi)生體系發(fā)展[23],強(qiáng)調(diào)了在實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)和衛(wèi)生改革中, 衛(wèi)生系統(tǒng)自身發(fā)展的重要作用。評(píng)價(jià)框架表明了衛(wèi)生改革的方向與目標(biāo)——公平、質(zhì)量、效率、反應(yīng)性和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?。通過測(cè)量投入水平和結(jié)果變化、中間產(chǎn)出指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的變化來反映與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)相關(guān)的組織績(jī)效，投入包括政策、籌資和組織，中間指標(biāo)包括公平、績(jī)效、成本和質(zhì)量，結(jié)果指標(biāo)是健康改善、患者滿意度和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。

北京市衛(wèi)生發(fā)展綜合評(píng)價(jià)的目的是科學(xué)客觀衡量北京市衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r，分析衛(wèi)生發(fā)展取得的成績(jī)，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)及存在的不足，尋求解決途徑，為政府管理工作提供參考，促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)高質(zhì)量可持續(xù)協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)維護(hù)人群健康的目標(biāo)。在構(gòu)建評(píng)價(jià)框架時(shí)，將衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入和如何高效率使用，提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)效率，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性，提升人群健康水平作為重要的決策考慮因素，最終研究構(gòu)建了北京市衛(wèi)生發(fā)展綜合評(píng)價(jià)的投入—過程—結(jié)果模型，通過測(cè)量投入水平、中間產(chǎn)出指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的變化來反映與衛(wèi)生發(fā)展相關(guān)的績(jī)效。評(píng)價(jià)框架由資源投入、過程評(píng)價(jià)和健康結(jié)果三大維度構(gòu)成，框架內(nèi)容涉及資金投入、人力投入、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、衛(wèi)生服務(wù)效率、衛(wèi)生服務(wù)公平可及、居民健康水平、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和滿意度8個(gè)方面。本評(píng)價(jià)思路符合WHO的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架理念。

4.3 在借鑒的基礎(chǔ)上構(gòu)建北京特色的評(píng)價(jià)框架

目前收集的績(jī)效評(píng)價(jià)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)往往是就整個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，層次更高、涉及面更廣。與國(guó)際上和國(guó)家層面的評(píng)價(jià)相比較，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)是一個(gè)區(qū)域性的衛(wèi)生系統(tǒng)，在具體運(yùn)行過程中，區(qū)域性衛(wèi)生系統(tǒng)所承擔(dān)的責(zé)任和工作目標(biāo)與國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)存在一定差異。本研究在借鑒WHO的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)理論框架，汲取其精華的基礎(chǔ)上，充分考慮了北京市各級(jí)政府部門的職能及北京市衛(wèi)生系統(tǒng)特點(diǎn)，結(jié)合北京市級(jí)和區(qū)級(jí)衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)定位，研究構(gòu)建了具有北京市特色的衛(wèi)生發(fā)展綜合評(píng)價(jià)框架和指標(biāo)體系。

5 啟示

5.1 衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架應(yīng)及時(shí)反映一個(gè)國(guó)家或區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的變化和國(guó)際理念的更新

不同衛(wèi)生體制和衛(wèi)生發(fā)展階段的國(guó)家，無論是衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)還是衛(wèi)生系統(tǒng)本身，都有其自身的特點(diǎn)。各國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架均建立于一定的社會(huì)背景、發(fā)展特點(diǎn)和內(nèi)在規(guī)律的基礎(chǔ)上。各國(guó)在制定衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架時(shí)，不僅考慮衛(wèi)生系統(tǒng)的因素，還需要分析整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)所處的宏觀環(huán)境以及其他相關(guān)的公共部門特點(diǎn)。衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有引導(dǎo)性和矯正性，不同的評(píng)價(jià)偏好會(huì)導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果的差異。因此，構(gòu)建衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架應(yīng)充分考慮各國(guó)衛(wèi)生發(fā)展的變化和特點(diǎn)，才能更好的契合各國(guó)衛(wèi)生發(fā)展的目標(biāo)和衛(wèi)生改革的推進(jìn)。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，由于衛(wèi)生系統(tǒng)具有變化性和復(fù)雜性，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架不是一成不變的，而是不斷趨于豐富和完善的；且衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架呈現(xiàn)向綜合性發(fā)展的趨勢(shì)，涵蓋的內(nèi)容和評(píng)價(jià)的維度日益全面。隨著環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和政策等非醫(yī)療因素對(duì)健康起著越來越重要的作用，僅僅用健康指標(biāo)已無法指明衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中存在的問題及績(jī)效改善程度，因此健康融入所有政策、衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)、全民健康覆蓋等國(guó)際衛(wèi)生發(fā)展理念得到了廣泛共識(shí)，也成為各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架的發(fā)展方向。充分吸收國(guó)際衛(wèi)生領(lǐng)域的新成果、新理念，轉(zhuǎn)化為適合我國(guó)國(guó)情的衛(wèi)生發(fā)展策略，及時(shí)反映到衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架中去，對(duì)于全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)和兌現(xiàn)國(guó)際承諾均具有重要作用。

5.2 完善數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，建立公開透明的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制

國(guó)外現(xiàn)有的具有較為成熟和穩(wěn)定的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)制度的國(guó)家，往往具有較好的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，并在信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)上持續(xù)投入了較大精力；同時(shí)，在信息系統(tǒng)的支撐下，建立了公開透明的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，定期對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行公布，不僅有利于客觀反映衛(wèi)生改革的成效和不足，為政策效果評(píng)價(jià)和衛(wèi)生決策分析提供重要依據(jù)，也促進(jìn)了全社會(huì)的監(jiān)督，充分發(fā)揮績(jī)效評(píng)價(jià)的激勵(lì)作用。

對(duì)于我國(guó)而言，建立衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，需在數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的建設(shè)方面給予較大關(guān)注和投入。數(shù)據(jù)是衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的重要基礎(chǔ)和證據(jù)，具有高質(zhì)量數(shù)據(jù)來源的指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果才能達(dá)到衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的理想效果。否則，基于大量量化數(shù)據(jù)的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果可能會(huì)被歪曲。[24]衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)與衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)體系是相輔相成、相互促進(jìn)的過程，加強(qiáng)衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)、提高數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)而言尤為重要，也是建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制的基礎(chǔ)。我國(guó)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)仍不完善，且傳統(tǒng)的衛(wèi)生、人口和經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)將難以滿足未來衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的發(fā)展需要。因此，完善數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)應(yīng)成為衛(wèi)生發(fā)展的優(yōu)先事項(xiàng)之一，且數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)不僅著眼于現(xiàn)時(shí)的需求，更應(yīng)以發(fā)展性的眼光和前瞻性的視角進(jìn)行開發(fā)建設(shè)，才能適應(yīng)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架的發(fā)展，為評(píng)價(jià)提供更全面的信息和依據(jù)。

5.3 充分發(fā)揮衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的工具作用，有效推進(jìn)衛(wèi)生體系改革

隨著世界各國(guó)衛(wèi)生改革和績(jī)效研究的深入，衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)體系已不是固定不變的狀態(tài)，而是緊扣衛(wèi)生改革和發(fā)展目標(biāo)的變化而不斷更新完善的。通過對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的投入、產(chǎn)出、效率、效果等方面進(jìn)行綜合及科學(xué)的評(píng)價(jià)，改革的成效和不足得以體現(xiàn)。因此，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)是反映各國(guó)衛(wèi)生改革效果的窗口，評(píng)價(jià)結(jié)果的優(yōu)劣是衡量衛(wèi)生改革措施的實(shí)施效果、衛(wèi)生投入的成本效益以及居民健康產(chǎn)出的重要途徑，為相關(guān)部門推進(jìn)衛(wèi)生改革提供重要的決策支持。充分發(fā)揮衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的工具作用，對(duì)于我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展五年規(guī)劃的制定和監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置以及政府責(zé)任的落實(shí)情況均具有重要意義。同時(shí)，績(jī)效評(píng)價(jià)也是政府向公眾展示衛(wèi)生工作成效和問題的途徑，評(píng)價(jià)的結(jié)果便于不同機(jī)構(gòu)和地區(qū)間的動(dòng)態(tài)衡量與比較，具有較好的改革激勵(lì)效應(yīng)，并且有助于廣大群眾了解、監(jiān)督和參與衛(wèi)生管理工作，加強(qiáng)衛(wèi)生體系改革的群眾基礎(chǔ)和多方參與。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。