趙美英 丁一磊 張紅培 苗艷青

1.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044 2.國家醫(yī)療保障局 北京 100037

2016年6月，為防止因病返貧、因病致貧，保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)國務(wù)院同意，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等15個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，提出醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康扶貧工作的要求。[1]此后，貴州等各省份紛紛出臺(tái)健康扶貧政策，制定一系列措施推進(jìn)健康扶貧。[2]其中貴州、河南、四川的部分地區(qū)，在界定扶貧對(duì)象、設(shè)計(jì)健康扶貧“組合拳”等方面開展了很好的探索，也取得了較好的成效，值得深度剖析。

1 基本情況

貴州H縣是國家級(jí)扶貧縣，戶籍人口為82萬，貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)8個(gè)，占總鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)量的29.6%，貧困村259個(gè)，占村總量的55.7%；2015年底農(nóng)民人均純收入6 578元[3]；河南W縣總?cè)丝?4萬，有35個(gè)貧困村，占村總量的10%；農(nóng)民人均純收入14 037元[4]；四川X縣是全國扶貧縣，總?cè)丝?2.34萬，全縣有貧困村90個(gè)，貧困戶20 394戶、貧困人口79 709人，約占總?cè)丝诘?1%；農(nóng)村居民可支配收入為9 907元。[5]

2 健康扶貧對(duì)象的界定

關(guān)于健康扶貧對(duì)象的認(rèn)定，三個(gè)地區(qū)主要做法可以分為兩類。一是以國家扶貧標(biāo)準(zhǔn)確定貧困戶和貧困人群為基礎(chǔ)，在建檔立卡的貧困人群中，結(jié)合入村入戶調(diào)查等措施，篩選出“因病致貧”或“仍患有疾病”人群，如河南W縣和四川X縣；二是將“有可能因病致貧人群”和弱勢(shì)群體全部歸入健康扶貧對(duì)象中，如貴州H縣，具體做法如下。

2.1 貴州H縣由三部門共同識(shí)別認(rèn)定11類健康扶貧對(duì)象

自2013起貴州H縣建立了對(duì)健康扶貧對(duì)象的認(rèn)定機(jī)制，即通過“政府制定標(biāo)準(zhǔn)和審核、群眾民主推薦、部門相互核對(duì)認(rèn)定”的“三條線”進(jìn)行對(duì)象篩選認(rèn)定，精準(zhǔn)識(shí)別。同時(shí)，三個(gè)部門實(shí)時(shí)交換扶貧對(duì)象的變更信息，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。目前，貴州H縣經(jīng)民政局、扶貧辦、衛(wèi)生計(jì)生委共同認(rèn)定11類健康扶貧對(duì)象：農(nóng)村“五保戶”、孤兒、城鎮(zhèn)“三無人員”、20世紀(jì)60年代初精減退職老職工、享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、百歲老人、家庭經(jīng)濟(jì)困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者、艾滋病人和艾滋病機(jī)會(huì)性感染者、城市低保對(duì)象。

2.2 河南W縣在建檔立卡人群基礎(chǔ)上，入戶排查確定健康扶貧對(duì)象

在河南W縣，按照國家農(nóng)村扶貧標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)的扶貧對(duì)象中，由經(jīng)過培訓(xùn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)及工作人員分片包干，院委會(huì)成員、科室主任帶隊(duì)組成調(diào)查小組進(jìn)村入戶，逐戶調(diào)查落實(shí)，經(jīng)過嚴(yán)格審核確定423戶因病致貧困難戶，因病致貧病人數(shù)472人，占總?cè)丝跀?shù)量的0.6%。

2.3 四川X縣將全部貧困患病人員及弱勢(shì)群體作為健康扶貧對(duì)象

按照《扶貧開發(fā)建檔立卡工作方案》要求，四川X縣將人均純收入低于2 736元的農(nóng)民界定為扶貧對(duì)象，據(jù)此確定扶貧對(duì)象人數(shù)為8.0萬人，全部建檔立卡，并由民政局、扶貧辦、衛(wèi)生計(jì)生委等相關(guān)政府部門共同認(rèn)定為扶貧對(duì)象，分別給予相關(guān)傾斜政策支持。

3 醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康扶貧的“組合拳”

在界定健康扶貧對(duì)象的基礎(chǔ)上，三個(gè)地區(qū)均充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)保及醫(yī)療救助的作用，并在此基礎(chǔ)上增加了1～3種補(bǔ)償保障措施，打了一套健康扶貧的“組合拳”(表1)。

表1 三個(gè)地區(qū)健康扶貧的“組合拳”

注：表中為三個(gè)地區(qū)健康扶貧“組合拳”的內(nèi)容，并非組合拳的順序。

3.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是“組合拳”的第一拳，健康扶貧對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用首先由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金給予報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的作用大體可以分為兩類，一是利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金對(duì)健康扶貧對(duì)象的補(bǔ)償政策給予傾斜支持，如降低起付線和提高補(bǔ)償比等；二是將健康扶貧對(duì)象與一般人群“一視同仁”，采用統(tǒng)一的補(bǔ)償政策進(jìn)行報(bào)銷。考慮到對(duì)扶貧對(duì)象的扶貧作用是“組合拳”共同發(fā)揮作用，因此組合拳的作用將于后面進(jìn)行分析。

3.2 大病醫(yī)保

從“組合拳”的順序來看，大病醫(yī)保的補(bǔ)償發(fā)生在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，但并非嚴(yán)格是“第二拳”，如貴州H縣和河南W縣在經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，合規(guī)自付比例達(dá)到大病醫(yī)保的起付線，由大病醫(yī)保進(jìn)行二次補(bǔ)償；為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性，四川X縣在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免剩余自付資金的5%，再由大病醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)償。從大病醫(yī)保的政策設(shè)計(jì)來看，河南W縣在同等起付線的基礎(chǔ)上，為健康扶貧對(duì)象提高了1個(gè)百分點(diǎn)的補(bǔ)償比例，貴州H縣和四川X縣均未在大病醫(yī)保環(huán)節(jié)對(duì)健康扶貧對(duì)象給予傾斜支持(表1)。

3.3 醫(yī)療救助

醫(yī)療救助是健康扶貧“組合拳”中非常重要的組成部分，主要是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的自付費(fèi)用給予一定程度的補(bǔ)償。從“組合拳”順序上，醫(yī)療救助發(fā)揮作用的順序不盡相同，是貴州H縣的第三拳、河南W縣的第四拳、四川X縣的第五拳，但均將起到進(jìn)一步降低自付費(fèi)用的作用。

3.4 其他醫(yī)療保障

根據(jù)三個(gè)地區(qū)對(duì)于健康扶貧“組合拳”的設(shè)計(jì)，三個(gè)地區(qū)均設(shè)計(jì)了1～3種補(bǔ)充保障措施，用于進(jìn)一步減輕健康扶貧對(duì)象的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這些補(bǔ)充保障措施資金來源各有不同，主要來自幾個(gè)方面：一是由政府出資，如河南W縣的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分別由市、縣財(cái)政按照3:7的比例分擔(dān)，貴州H縣的醫(yī)療扶助資金由縣人民政府整合縣財(cái)政資金和扶貧專項(xiàng)資金獲得；二是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免，如四川X縣經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免剩余自付費(fèi)用的5%，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)等幫扶單位兜底自付費(fèi)用等；三是由慈善捐款構(gòu)成，如河南W縣的民政慈善救助等。關(guān)于其他醫(yī)療保障資金的用途主要包括兩個(gè)方面：一是用于補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的自付部分，這也是其他醫(yī)療保障措施的最主要用途；二是作為就醫(yī)交通補(bǔ)助和就醫(yī)生活補(bǔ)助，進(jìn)一步減少扶貧對(duì)象的就醫(yī)隱性負(fù)擔(dān)。

3.5 其他健康扶貧措施

除醫(yī)療保障健康扶貧“組合拳”外，三個(gè)探索地區(qū)還采取了一系列綜合措施，以使健康扶貧對(duì)象能夠切實(shí)享受優(yōu)惠政策。

3.5.1 免交押金，先看病后付費(fèi)，一站式報(bào)銷，分期付款

從2017年7月23日起，貴州X縣界定的11類健康扶貧對(duì)象，住院就醫(yī)即可享受“先看病、后付費(fèi)”政策，免交住院押金，出院后經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、民政醫(yī)療救助“一站式”補(bǔ)償后再支付個(gè)人自付部分，自付部分可一次結(jié)算，也可分期付款。

3.5.2 分片包干、建立健康扶貧專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，“一人一定制”醫(yī)療服務(wù)方案

河南W縣對(duì)健康扶貧對(duì)象實(shí)行分級(jí)診療，建立縣、鄉(xiāng)醫(yī)療人員分包貧困村、貧困戶的責(zé)任制，對(duì)其致貧原因進(jìn)行充分分析的基礎(chǔ)上，實(shí)行“一人一定制”醫(yī)療服務(wù)方案， “一對(duì)一”提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、醫(yī)療救助等服務(wù)。

3.5.3 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用比例

河南W縣要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院不列入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過2.5%、10%、20%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并不得計(jì)入醫(yī)療總費(fèi)用，力爭(zhēng)讓健康扶貧對(duì)象看病自付費(fèi)用降到最低。

3.5.4 定期提供健康體檢服務(wù)，進(jìn)行健康管理，預(yù)防因病致貧

三個(gè)地區(qū)均在推進(jìn)健康體檢服務(wù)，但最為代表性的是四川的X縣，實(shí)現(xiàn)了扶貧對(duì)象全民預(yù)防保健覆蓋面100%：一是通過免費(fèi)直通車、免費(fèi)早餐、免費(fèi)健康工具等措施，加大宣傳動(dòng)員，實(shí)現(xiàn)了貧困人口體檢全覆蓋；二是在“一人一檔、一戶一冊(cè)、一村一本”的基礎(chǔ)上，建成橫聯(lián)醫(yī)保、縱貫五級(jí)(縣、鄉(xiāng)、村、家庭、個(gè)人)的信息系統(tǒng)，按照“治愈一批、穩(wěn)定一批、管理一批”的原則，分類建立了管理臺(tái)賬，實(shí)現(xiàn)扶貧建檔率100%；三是探索建立了“分類指導(dǎo)、重點(diǎn)管理”的健康服務(wù)模式，對(duì)重點(diǎn)人群實(shí)施“2+1”精準(zhǔn)管理，確保每名管理對(duì)象都有1名醫(yī)務(wù)人員和1名幫扶干部聯(lián)系，對(duì)貧困患者落實(shí)“五個(gè)一”措施，大力開展勞務(wù)能力恢復(fù)行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)分類管理全覆蓋。

4 醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康扶貧的效果

在推進(jìn)健康扶貧的過程中，構(gòu)成“組合拳”各項(xiàng)醫(yī)療保障措施并非單打獨(dú)斗，而是共同發(fā)揮健康扶貧的作用。為合理評(píng)估醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康扶貧的效果，課題組分別收集了2013—2016年貴州H縣40.6萬人次的住院費(fèi)用補(bǔ)償記錄、2013—2015年河南W縣25.1萬人次的住院費(fèi)用補(bǔ)償記錄，按照兩個(gè)地區(qū)的健康扶貧對(duì)象界定，將人群分為“一般農(nóng)戶”和“扶貧對(duì)象”進(jìn)行分析，主要效果如下。

4.1 扶貧對(duì)象的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均補(bǔ)償金額高于一般農(nóng)戶

貴州H縣扶貧對(duì)象的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均住院補(bǔ)償費(fèi)用高于一般農(nóng)戶，且在不斷增長(zhǎng)，2013—2016年間從2 947元增至3 446元，增幅為45.9%，高于一般農(nóng)戶人均住院補(bǔ)償費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。河南W縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均住院補(bǔ)償費(fèi)用則呈現(xiàn)先增后降的趨勢(shì)，到2015年人均住院補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到3 273元，基本與一般農(nóng)戶持平，這與W縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“政策范圍醫(yī)療費(fèi)用占比”等費(fèi)用控制措施緊密相聯(lián)(圖1、圖2)。

圖1 貴州H縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均住院補(bǔ)償費(fèi)用/元

圖2 河南W縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均住院補(bǔ)償費(fèi)用/元

4.2 健康扶貧對(duì)象的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比略高于一般農(nóng)戶

貴州H縣和河南W縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實(shí)際補(bǔ)償比均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但仍高于一般農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償比。2013—2016年貴州H縣的實(shí)際補(bǔ)償比從81.7%下降到65.5%，與一般農(nóng)戶的差距在縮小，2016年兩者相差4.4個(gè)百分點(diǎn)。河南W縣的實(shí)際補(bǔ)償略有下降但總體保持穩(wěn)定，2013—2015年從57.5%下降到56.0%，但與一般農(nóng)戶的差距基本保持不變，兩者相差9個(gè)百分點(diǎn)左右(圖3、圖4)。

圖3 貴州H縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比/%

圖4 河南W縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比/%

4.3 健康扶貧對(duì)象的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自付比例均低于一般農(nóng)戶

貴州H縣和河南W縣健康扶貧對(duì)象的自付比例均低于一般農(nóng)戶。如圖5、圖6所示，2013—2016年貴州H縣健康扶貧對(duì)象的自付比例從18.3%增至34.4%，雖一直低于一般農(nóng)戶，但兩者差距越來越小。河南W縣健康扶貧對(duì)象的自付比例雖略增加1.7個(gè)百分點(diǎn)，但與一般人群的差距比較穩(wěn)定。可見，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償階段，健康扶貧對(duì)象是否真正受益，取決于“傾斜增加的補(bǔ)償比”和“費(fèi)用增加的比例”之間的博弈，若前者高于后者，健康扶貧對(duì)象必將受益，自付比例隨之下降；若后者高于前者，則看似補(bǔ)償費(fèi)用在不斷增長(zhǎng)，其增長(zhǎng)幅度不及醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，自付比例不減反增。

圖5 貴州H縣人均住院費(fèi)用自付比例/%

圖6 河南W縣人均住院費(fèi)用自付比例/%

4.4 “組合拳”有效降低扶貧對(duì)象的疾病負(fù)擔(dān)

三個(gè)地區(qū)“組合拳”的構(gòu)成雖有不同，但均有效地減輕了健康扶貧對(duì)象的醫(yī)療負(fù)擔(dān)：貴州H縣通過“四重醫(yī)療保障模式”，使健康扶貧對(duì)象的自付醫(yī)療費(fèi)達(dá)到0；河南W縣的“3+3”救助工作機(jī)制，使健康扶貧對(duì)象的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到顯著減輕，據(jù)河南W縣統(tǒng)計(jì)，2016年健康扶貧對(duì)象自付醫(yī)療費(fèi)用占比為7.6%；四川X縣筑牢了“四道防線”，結(jié)合6重報(bào)銷渠道，使得健康扶貧對(duì)象的自付醫(yī)療費(fèi)用降為0。如表2所示，四川X縣健康扶貧對(duì)象王先生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)6重報(bào)銷自付費(fèi)用達(dá)到了0。

表2 四川X縣的王先生住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷明細(xì)表

資料來源：根據(jù)四川X縣實(shí)際報(bào)銷單據(jù)整理制表

5 討論

5.1 健康扶貧不僅要關(guān)注當(dāng)前，還要結(jié)合實(shí)際關(guān)注因病致貧風(fēng)險(xiǎn)人群

對(duì)于健康扶貧對(duì)象的認(rèn)定的兩類做法各有側(cè)重?！霸诮n立卡貧困人口中采用入村入戶等方式篩選確認(rèn)健康扶貧對(duì)象”，其出發(fā)點(diǎn)是將健康扶貧作為扶貧的一種措施，使已經(jīng)因病致貧的人群擺脫貧困，是在做扶貧的“減法”，但對(duì)于“因病致貧”風(fēng)險(xiǎn)人群關(guān)注較少，長(zhǎng)久來看“減法”未必能真正實(shí)現(xiàn)“減”的效果；“以一定的標(biāo)準(zhǔn)綜合認(rèn)定健康扶貧對(duì)象”，其出發(fā)點(diǎn)是將健康扶貧作為防止“因病致貧、因病返貧”的一種措施，在保障推進(jìn)扶貧工作的同時(shí)，關(guān)注減少“因病致貧、因病返貧”的發(fā)生。兩類做法各有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，健康扶貧工程更應(yīng)“防貧于未然”，關(guān)注“因病致貧、因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)人群。

5.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是“組合拳”的核心，相對(duì)傾斜支持，合理控費(fèi)更關(guān)鍵

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是我國醫(yī)療保障體系的核心部分，亦在健康扶貧“組合拳”中發(fā)揮核心作用：首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是“組合拳”中的第一拳，且資金量大、資金來源穩(wěn)定、補(bǔ)償比例較高，是“組合拳”的核心力量，如H縣和W縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實(shí)際補(bǔ)償比例分別為65.5%、56.0%，自付比例不足50%；其次，大病醫(yī)保亦是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金的另一種保障方式，針對(duì)部分人群進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)充保障；最后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病醫(yī)保的服務(wù)對(duì)象是全體居民，主要作用是“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”，從而更大范圍地降低“因病致貧、因病返貧”發(fā)生。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要發(fā)揮降低疾病負(fù)擔(dān)的作用，應(yīng)綜合評(píng)估“傾斜增加的補(bǔ)償比”與“住院費(fèi)用增長(zhǎng)比”之間的關(guān)系。如貴州H縣雖對(duì)健康扶貧對(duì)象進(jìn)行補(bǔ)償比的傾斜支持，但由于其住院費(fèi)用的增長(zhǎng)更為顯著，完全抵消了補(bǔ)償比的傾斜，健康扶貧對(duì)象的自付比例不降反增，與一般人群的補(bǔ)償比差距也在降低，醫(yī)療保險(xiǎn)傾斜資金的投入得不償失。而河南W縣雖未對(duì)健康扶貧對(duì)象進(jìn)行傾斜支持，但“一人一定制”醫(yī)療服務(wù)方案、“限定政策范圍外費(fèi)用比例”等綜合措施，使補(bǔ)償費(fèi)用降低，自付比例保持一定水平?？梢?，對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保這一拳而言，控制醫(yī)療費(fèi)用比補(bǔ)償比的傾斜支持更為關(guān)鍵。

5.3 加強(qiáng)醫(yī)療保障制度間的全過程銜接，切實(shí)打好健康扶貧的“組合拳”

三個(gè)地區(qū)在健康扶貧的過程中，均充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民、大病醫(yī)保及醫(yī)療救助的作用，并增加了大病補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善救助、政府或幫扶單位兜底等多種保障措施，打了一套健康扶貧的“組合拳”。若要切實(shí)發(fā)揮“組合拳”的合力，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障制度間全過程銜接：一是加強(qiáng)政府關(guān)切，政府牽頭制定扶貧政策，明確多部門扶貧責(zé)任，加強(qiáng)保障措施銜接的組織保障；二是加強(qiáng)健康扶貧對(duì)象的多部門“互聯(lián)互通”，由衛(wèi)生健康委、民政局、扶貧辦三個(gè)部門共同制定健康扶貧的標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)象；三是多部門共同擬定補(bǔ)償方案和補(bǔ)償程序，加強(qiáng)多項(xiàng)醫(yī)療保障措施間的銜接；四是共同擬定“組合拳”的保障措施，如“免交押金、先看病后付費(fèi)、一站式報(bào)銷、分期付款”等，提高醫(yī)療保障措施的服務(wù)可及性。

5.4 合理界定“組合拳”的保障水平，規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)

由城鄉(xiāng)居民、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、1～3個(gè)補(bǔ)償醫(yī)療保障等構(gòu)成的“組合拳”，切實(shí)發(fā)揮了降低疾病負(fù)擔(dān)的作用，使河南W縣的自付比例達(dá)到了7.6%，四川X縣和貴州H縣的自付比例達(dá)到0。但通過“組合拳”，使健康扶貧對(duì)象自付費(fèi)用達(dá)到0的做法，雖能夠徹底消除健康扶貧對(duì)象的疾病負(fù)擔(dān)，但有可能引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，即當(dāng)簽約一方不完全承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后果時(shí)所采取的自身效用最大化的自私行為[6]，造成醫(yī)療資源的低效利用，不予提倡，但也不應(yīng)一概而論，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支出、家庭承擔(dān)能力、疾病嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。德國的醫(yī)療保障制度，針對(duì)救助對(duì)象提出了“服務(wù)提供方式和自付費(fèi)用相銜接”的支付方式[7]，既有助于控制救助對(duì)象的道德風(fēng)險(xiǎn)，又保障了救助對(duì)象的合理服務(wù)費(fèi)用得到滿足[8]，值得借鑒。

5.5 推進(jìn)健康扶貧關(guān)口前移，減少因病致貧和因病返貧是關(guān)鍵

2016年以來，原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》等多項(xiàng)政策，按照“大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批”的要求，提出了讓貧困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”。從制度設(shè)計(jì)上來看，對(duì)貧困人口的制度設(shè)計(jì)比較全面，但是對(duì)一般人群防止“因病致貧、因病返貧”的政策設(shè)計(jì)相對(duì)較少。四川X縣通過全民健康體檢為依托，推進(jìn)疾病“早發(fā)現(xiàn)、早診療”的措施，切實(shí)將健康扶貧的關(guān)口又往前移了一步，長(zhǎng)遠(yuǎn)來看更有利于從源頭上降低“因病致貧、因病返貧”，值得推廣。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。