李 偉吳 洋 陳 渝 胡光闊 趙曉霞

1. 昆明理工大學(xué)附屬云南省第一人民醫(yī)院 云南昆明 650032 2. 昆明理工大學(xué)管理與經(jīng)濟學(xué)院 云南昆明 650093

1 引言

中國醫(yī)療服務(wù)業(yè)正處于傳統(tǒng)與轉(zhuǎn)型創(chuàng)新的交叉時期，傳統(tǒng)就醫(yī)模式已不足以滿足人民群眾逐漸增長的就醫(yī)需求，需要探索新的就醫(yī)模式解決醫(yī)療服務(wù)困境。醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)的提出和建設(shè)是有效緩解我國醫(yī)療服務(wù)難題的重要舉措。2017年4月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)標準，指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，為形成有序就醫(yī)的醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)提供政策指導(dǎo)。醫(yī)聯(lián)體是分級診療的重要載體，指將同一區(qū)域內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資源整合在一起，以三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合二級醫(yī)院和若干基層醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分層有序就醫(yī)，整合區(qū)域醫(yī)療資源，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、完善醫(yī)療服務(wù)體系。

但近幾年醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療機制的推進非常緩慢，并且在醫(yī)院之間、政府部門和醫(yī)院之間等出現(xiàn)諸多問題。根據(jù)社會學(xué)研究理論，醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)涉及多個異質(zhì)參與主體，系統(tǒng)的分析這些異質(zhì)行動者在醫(yī)聯(lián)體中的交互作用和博弈過程，科學(xué)合理的協(xié)調(diào)他們之間的關(guān)系，是使各行動者共同服務(wù)于分級診療機制的基礎(chǔ)。

因此，本文基于行動者網(wǎng)絡(luò)理論在異質(zhì)參與者網(wǎng)絡(luò)研究中的應(yīng)用成果，對醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)中涉及的異質(zhì)行動者間的問題化、招募、利益共享和動員進行分析，針對醫(yī)聯(lián)體運行障礙提出相應(yīng)的建議。

2 醫(yī)聯(lián)體概況

我國在20世紀80年代提出了“醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體”，2009年新醫(yī)改后，醫(yī)聯(lián)體成為醫(yī)改的重要內(nèi)容。2013年召開的“全國衛(wèi)生工作會”正式將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療機制作為未來醫(yī)改工作的重點。多年探索中，具有代表性的主要有以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體模式；由核心醫(yī)院托管醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位的模式；以技術(shù)為紐帶的松散型醫(yī)聯(lián)體模式。[1]目前仍以松散型的醫(yī)聯(lián)體為主，但這種模式在管理、運行、作用發(fā)揮等方面存在的一些問題和不足，往往不利于醫(yī)療聯(lián)合體的持續(xù)有效運轉(zhuǎn)和發(fā)展，因此一些醫(yī)聯(lián)體逐漸由松散型向緊密型方向發(fā)展。[2]醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建和發(fā)展需要考慮管理方式、衛(wèi)生服務(wù)購買和支付方式、內(nèi)部利益的分配、醫(yī)療信息的共享等問題，所以在實際的建設(shè)和工作推進中仍有諸多困難。各地區(qū)成立的眾多醫(yī)聯(lián)體組織中，往往存在以下問題：(1)管理模式不明確，包括財務(wù)、醫(yī)保支付、人力資源、醫(yī)生執(zhí)業(yè)形式和成員醫(yī)院的法人權(quán)力等；(2)醫(yī)院信息化標準多種多樣，數(shù)據(jù)互通共享困難；(3)利益和責(zé)任分配不清晰，分級診療工作效率低下。[3]

在2018年兩會政府工作報告中，明確提出要大力推進實施分級診療機制以及提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和質(zhì)量，把更多的人才技術(shù)、財力物力、優(yōu)惠政策向基層傾斜、做好做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生的“守門人”作用。并決定成立國家衛(wèi)生健康委員會和組建國家醫(yī)療保障局(原醫(yī)保各部門)，目的是整合部門職能、提高執(zhí)行效率、落實醫(yī)改政策。如今，醫(yī)改進入深水區(qū)，利益分配和格局再調(diào)整阻力很大，現(xiàn)在把相關(guān)職責(zé)整合在一起，避免了各部門間職能交叉重疊，提高工作效率，有利于醫(yī)改各項政策的執(zhí)行。

醫(yī)聯(lián)體作為分級診療機制的載體，涉及組織及管理、人員建設(shè)、利益分配、服務(wù)連續(xù)性和資源共享等方面[4]，包括需求方、供給方、管理方、籌資方和系統(tǒng)集成等眾多行動者[5]。除了上述人類行動者外，還包括政策、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、制度和規(guī)則等非人類行動者。并且，各醫(yī)聯(lián)體組織普遍存在“大醫(yī)院不愿放、基層不愿接、信息不共享”等問題。[6]解決這些問題需要政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不同階段擔(dān)任不同的角色，這關(guān)系到醫(yī)聯(lián)體的功能定位和未來的去向[7]，著重從“診療科目分級合理、基層接得住、醫(yī)保能配套、患者真受益”等方面突破分級診療模式遇到的難題[8]。

在醫(yī)療聯(lián)合體中不僅包括行為人，諸如患者、醫(yī)生、醫(yī)院管理者、醫(yī)療衛(wèi)生政策制定者和監(jiān)督者以及資源籌集者和分配者，還包括觀念、政策、信息技術(shù)、信息設(shè)備等共同存在于實踐和關(guān)系之中的非人類主體[9]，這些行動主體通過資源共享聯(lián)系，形成醫(yī)療行動者網(wǎng)絡(luò)。美國阿拉斯加地區(qū)通過醫(yī)療機構(gòu)的重組來促進醫(yī)療服務(wù)模式的改變，診療過程中強調(diào)以人為本，結(jié)果顯示候診時間明顯縮短，并且提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，會大幅提高患者對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。[10-12]同時，衛(wèi)生信息技術(shù)的應(yīng)用能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和上下轉(zhuǎn)診的銜接性，從而提升就診效率和改善醫(yī)療質(zhì)量。[13-14]

由以上論述可知醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的參與者較多關(guān)系復(fù)雜，協(xié)調(diào)性較弱，所以有必要從網(wǎng)絡(luò)的整體性角度分析醫(yī)聯(lián)體，充分認識并了解他們之間的聯(lián)系有助于制定有效的醫(yī)聯(lián)體運行措施。

3 行動者網(wǎng)絡(luò)理論

行動者網(wǎng)絡(luò)理論(Actors-Network Theory，ANT)是用于描述通過特定技術(shù)與非技術(shù)要素的相互結(jié)合，人類和非人類共同建立的網(wǎng)絡(luò)，維持網(wǎng)絡(luò)持續(xù)存在，并發(fā)展網(wǎng)絡(luò)以解決特定問題的社會學(xué)研究方法。主要用于研究在某一行業(yè)或者某一項目中不同利益相關(guān)者的地位定義和對其他成員的影響。

ANT主要內(nèi)容包括異質(zhì)行動者、廣義對稱性、網(wǎng)絡(luò)、強制通行點以及轉(zhuǎn)譯等。異質(zhì)行動者是指參與某一網(wǎng)絡(luò)形成的人類和非人類實體，基于廣義對稱性原則，人類和非人類行動者同等重要，應(yīng)以相同的方式來分析。醫(yī)聯(lián)體異質(zhì)網(wǎng)絡(luò)各行動者如表1所示。這里的“網(wǎng)絡(luò)”是一種動態(tài)、互動、變化、工作的過程，是許多實體朝它聚集的活動目標，更是一種描述連接的方法。[15]各行動者通過“網(wǎng)絡(luò)”相互作用、博弈，在獲得自身的資格和利益的同時，也提供必要的資源共同營造一個相互協(xié)調(diào)的、有明確關(guān)系的確定網(wǎng)絡(luò)。[16-17]轉(zhuǎn)譯是ANT的核心內(nèi)容，在行動者間協(xié)調(diào)、博弈的過程中，他們的角色和功能也在發(fā)生變化，核心行動者通過轉(zhuǎn)譯的問題化、招募、利益共享和動員四步將其他行動者的問題、利益和興趣激發(fā)出來，使他們加入到社會網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建中，最終形成穩(wěn)固的異質(zhì)行動者網(wǎng)絡(luò)。[18-19]轉(zhuǎn)譯過程如圖1所示，強制通行點(Obligatory Passage Point，OPP)是核心行動者提出的并解決其他行動者困難與障礙的措施，是每個行動者必須通過的節(jié)點，確保各行動者能夠接受和承認核心行動者的定義，各行動者的滿意程度，決定了網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟的穩(wěn)定程度。[20]

表1 醫(yī)聯(lián)體異質(zhì)網(wǎng)絡(luò)各行動者

圖1 行動者網(wǎng)絡(luò)理論轉(zhuǎn)譯過程

轉(zhuǎn)譯是網(wǎng)絡(luò)形成的關(guān)鍵過程，行動者的輸入絕不一定能夠準確地判斷它的輸出，因為它隨時會改變和修改它所表達的意義，核心行動者必須隨時考慮到它的特殊性，任何一個環(huán)節(jié)的不完善都會導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的失敗。例如，在2013年Science雜志中Afarikumah和Kwankam采用該理論分析加納遠程電子醫(yī)療項目失敗的原因。此項研究詳細分析了參與者轉(zhuǎn)譯的4個環(huán)節(jié)，得出由于異質(zhì)行動者轉(zhuǎn)譯不充分導(dǎo)致項目失敗，也說明了非人類行動者對項目成功的重要性。[21]

目前國內(nèi)采用 ANT 分析問題多集中在教育、產(chǎn)業(yè)標準制定等領(lǐng)域。[22-23]在醫(yī)療領(lǐng)域中，主要用于電子健康問題、電子病歷采納以及信息共享和交換等方面。[24-25]利用ANT分析醫(yī)聯(lián)體異質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建也具有切實意義。首先，ANT 突出過程思維，為研究醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)提供了一個更全面、更系統(tǒng)的角度來分析行動中的問題。其次，醫(yī)聯(lián)體組織中異質(zhì)行動者眾多，受政策、技術(shù)、組織等多重因素的影響和制約，他們的角色和功能也在發(fā)生變化，需要對事物發(fā)展過程進行多視角理論表現(xiàn)和多樣性闡釋的分析方法，而采用ANT有助于全面梳理構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)過程中異質(zhì)行動者與系統(tǒng)之間的交互關(guān)系。網(wǎng)絡(luò)的發(fā)起者，即核心行動者，參與整個網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的組織和協(xié)調(diào)工作，對網(wǎng)絡(luò)中的每個行動者的角色、地位、功能等進行重新界定，并確保在網(wǎng)絡(luò)中不會有行動者發(fā)生“背叛”，形成利益均衡的醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)并維持網(wǎng)絡(luò)存在。

在不同的醫(yī)聯(lián)體模式和醫(yī)聯(lián)體類型中，網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的參與者都包含衛(wèi)生部、財政部、醫(yī)保機構(gòu)、各級醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生信息技術(shù)、患者、居民等，因此本文利用ANT分析醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建具有一定的普適性，對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有啟發(fā)性意義。

4 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體行動者網(wǎng)絡(luò)分析

4.1 各主體間關(guān)系分析

本文從組織層面分析醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)，其中人類行動者主要包括：(1)管理方，即政府，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其產(chǎn)品相關(guān)政策的制定者、執(zhí)行者和監(jiān)督者，主要是指國家衛(wèi)生健康委員會；(2)醫(yī)療機構(gòu)是供給方，主要指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際提供者，包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)；(3)籌資方，即醫(yī)療衛(wèi)生資源的籌集者和分配者，主要包括醫(yī)療保障局和財政部；(4)居民、患者是需求方，是醫(yī)療政策和醫(yī)療服務(wù)的目標人群；(5)系統(tǒng)集成方是衛(wèi)生信息技術(shù)系統(tǒng)的開發(fā)和支撐企業(yè)，為醫(yī)療行業(yè)提供技術(shù)支持。非人類行動者主要包括信息技術(shù)、資金和政策等。[4, 26]

醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)行動者關(guān)系如圖2所示，政府發(fā)揮監(jiān)督、組織和協(xié)調(diào)作用，推動組建醫(yī)聯(lián)體建立分級診療制度，協(xié)調(diào) “三醫(yī)”之間的關(guān)系，為醫(yī)院提供財政補貼，并對各醫(yī)聯(lián)體進行考核和激勵，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系。

圖2 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)行動者關(guān)系

為提高醫(yī)療服務(wù)效率，不同級別醫(yī)院應(yīng)處理不同層次病癥才能發(fā)揮資源優(yōu)勢。城市三級醫(yī)院(包括中醫(yī)院)主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，并接收地區(qū)二級和基層醫(yī)院的向上轉(zhuǎn)診患者以及安排病情穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)。城市二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院主要為多發(fā)病患者治療，急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。基層醫(yī)療機構(gòu)主要為常見病提供治療和接收來自三級、二級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病情穩(wěn)定患者。三個級別的醫(yī)療機構(gòu)通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺相連接，共享患者的基本信息，實現(xiàn)遠程協(xié)助診斷、實時處理轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)。

借助網(wǎng)絡(luò)和通訊技術(shù)有助于醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)具有更強的連接性，解決大部分醫(yī)聯(lián)體組織在地域上分開、時間上難以協(xié)調(diào)的問題。醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保、患者同處于一個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)之中，一方面利用醫(yī)保有限的基金，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，通過控費實現(xiàn)對醫(yī)療費用的總量控制，在一定程度上限制醫(yī)療費用增長[27]；另一方面，通過各項醫(yī)保優(yōu)惠政策鼓勵居民、患者在基層首診，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診。

居民、患者是醫(yī)聯(lián)體分級診療機制的服務(wù)人群，網(wǎng)絡(luò)的目的也是為居民、患者提供易獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，“小病治療在社區(qū)、大病不出市、康復(fù)回基層”是分級診療的基本服務(wù)框架。但是，醫(yī)療服務(wù)屬于特殊公共物品，基于治療的不可逆性以及對于生命健康的考慮，居民、患者會選擇去醫(yī)療技術(shù)高和設(shè)備先進的大醫(yī)院就診。所以，居民、患者的自主選擇和轉(zhuǎn)診意愿是影響分級診療機制的重要因素，改變居民、患者傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，引導(dǎo)他們在基層首診、接受分級就醫(yī)機制是醫(yī)聯(lián)體分級診療機制實施的關(guān)鍵。

4.2 行動者網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)譯過程分析

依據(jù)行動者網(wǎng)絡(luò)理論的轉(zhuǎn)譯過程，從問題化、招募、利益賦予和動員四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)對醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建過程進行分析，轉(zhuǎn)譯過程如圖3所示。

圖3 醫(yī)聯(lián)體異質(zhì)行動者網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)譯過程

4.2.1 問題化：各行動者通過強制通行點

問題化是網(wǎng)絡(luò)建立的第一步，主要內(nèi)容是明確網(wǎng)絡(luò)中的核心行動者，并由核心行動者確定網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的目標，界定其他行動者的角色和功能，提出解決方案和措施使各行動者接受認可強制通行點，最終實現(xiàn)組織目標。

醫(yī)聯(lián)體是我國醫(yī)改的重要內(nèi)容，需要政府部門的財政支持和政策指導(dǎo)。地區(qū)三級醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體的發(fā)起者和組織者，并借助其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源與各級醫(yī)院協(xié)商、合作，共同建成分級有序的就醫(yī)機制。政府部門更多擔(dān)任指導(dǎo)者和推動者的角色，因此在醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建中地區(qū)三級醫(yī)院是網(wǎng)絡(luò)的核心行動者。圖4所示為醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)的OPP以及各行動者的利益和面臨的障礙。

圖4 醫(yī)聯(lián)體行動者網(wǎng)絡(luò)問題定義

(1)對政府而言，醫(yī)聯(lián)體可以改善現(xiàn)有的醫(yī)療困境，提升醫(yī)療服務(wù)能力，解決 “看病難、看病貴”問題。但具體的實施執(zhí)行涉及國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局、財政部等諸多部門，需要不同部門的積極參與，所以需要部門之間充分協(xié)調(diào)合作，制定合理的利益—責(zé)任分擔(dān)機制，維持醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展。分級診療機制能夠為居民、患者提供合理、有序的醫(yī)療服務(wù)，但由于基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力較弱，加之對分級診療機制并不熟悉，所以短時間內(nèi)難以改變傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣。

(2)對各級醫(yī)療機構(gòu)而言，通過技術(shù)幫扶、科室共建等方式能夠使二級和基層醫(yī)療機構(gòu)獲得自身發(fā)展所需的資源，也能減少三級醫(yī)院門診量，專注于疑難雜癥和重癥的診治。大部分的疾病在二級醫(yī)院已經(jīng)能夠得到很好的治療，所以理論上來說二級醫(yī)院將接診更多的患者，不斷提升醫(yī)院地位。分級診療機制強調(diào)基層醫(yī)療服務(wù)的重要性，在獲得更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源的同時也將幫助基層醫(yī)務(wù)人員提升業(yè)務(wù)能力。

但是，各級醫(yī)療機構(gòu)的分層救治定位未能有效實現(xiàn)。政府對于醫(yī)院的財政支出較少，大醫(yī)院的主要資金來源于患者，過多的患者下轉(zhuǎn)將損害大醫(yī)院的收入；并且，向上轉(zhuǎn)診的指標控制的很嚴，而下轉(zhuǎn)的指標和監(jiān)管措施卻沒有明晰的規(guī)定，導(dǎo)致上級醫(yī)療機構(gòu)截留病人，“大醫(yī)院不愿放”。[8]基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備比較落后，醫(yī)務(wù)人員整體能力較低，從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來的患者不能得到很好的后續(xù)康復(fù)治療，出現(xiàn)“基層接不住”。另外，分級診療科目的不完善和不合理也使得醫(yī)療機構(gòu)難以明確判斷患者是否符合轉(zhuǎn)診規(guī)定。

(3)醫(yī)院收入、醫(yī)務(wù)人員待遇、醫(yī)保。醫(yī)院財政收入分為：政府補貼、藥品加成、醫(yī)療費用，隨著“藥品零加成”政策的全面實施，醫(yī)院收入只有政府補貼和醫(yī)療費用。根據(jù)原國家衛(wèi)計委的規(guī)劃，醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，80%左右將通過合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格彌補，10%由政府進行財政補貼，另10%通過醫(yī)院優(yōu)化管理自行消化。[28]但是，醫(yī)療服務(wù)價格不能過分增長，醫(yī)院也要不斷更新自己的軟硬件設(shè)施，所以若不對醫(yī)保、藥品生產(chǎn)與采購進行改革，醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)將難以持續(xù)發(fā)展。而且，醫(yī)院對于醫(yī)務(wù)人員的績效考核標準也要相應(yīng)改變，提高醫(yī)生的待遇，保持醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。醫(yī)改不僅要改醫(yī)院，藥品流通環(huán)節(jié)要改，醫(yī)務(wù)人員待遇問題要重視，醫(yī)保也要相應(yīng)的配套，醫(yī)療各方面改革同步推進才能更好地實現(xiàn)居民、患者分級就醫(yī)。

(4)隨著大數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分析、云計算等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)對于技術(shù)的要求也在提高，需求逐漸加大。醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展需要借助于衛(wèi)生通信技術(shù)，遠程醫(yī)療、智慧醫(yī)院、區(qū)域信息平臺等都需要衛(wèi)生信息技術(shù)的支持。對于技術(shù)服務(wù)商而言，醫(yī)療行業(yè)還屬于新領(lǐng)域，市場前景以及潛在價值巨大，因此其更愿意為醫(yī)療組織提供新技術(shù)。我國醫(yī)療衛(wèi)生信息標準體系包括基礎(chǔ)類、數(shù)據(jù)類、技術(shù)類和管理類四大類的標準，但各醫(yī)院管理系統(tǒng)開發(fā)公司開發(fā)標準并不同，醫(yī)院采用的HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)也可能不同，而且已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)院被企業(yè)“捆綁”的現(xiàn)象，數(shù)據(jù)互通較為困難。缺乏統(tǒng)一的管理平臺、管理體系、標準的知識系統(tǒng)、服務(wù)流程以及統(tǒng)一的操作規(guī)范[29]，是“信息難共享”的主要原因。

通過對圖4分析可知，每一個主體都面臨著障礙和困難，所以要完成轉(zhuǎn)譯過程，各主體必須排除或者克服各自的困難。[30]解決醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)中各行動者遇到的障礙并獲得期望的利益，就必須認同醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)的強制通行點—分級有序就醫(yī)機制，最終形成科學(xué)有效的醫(yī)聯(lián)體行動者網(wǎng)絡(luò)。

4.2.2 招募：參與網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建

構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)是一項社會活動，需要政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保等不同角色的行動者共同參與完成，每一個行動者都擁有各自的利益和行動能力，同時，他們的行為和獲取的資源受到行動者之間關(guān)系的影響。[23]

核心行動者牽頭組建醫(yī)聯(lián)體。地區(qū)三級醫(yī)院作為核心行動者與區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院和眾多基層醫(yī)療機構(gòu)合作組建醫(yī)聯(lián)體，共同制定醫(yī)聯(lián)體的管理標準。政府部門作為引導(dǎo)者和政策制定者主要提供政策、資金支持，制定“權(quán)—責(zé)—利益”機制維持醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)持續(xù)發(fā)展，協(xié)調(diào)各政府部門為醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建提供所需的資源。尤其醫(yī)保部門，既要合理制定措施促使患者在基層首診、愿意上下轉(zhuǎn)診，也要利用醫(yī)保機制調(diào)節(jié)各醫(yī)療機構(gòu)之間的矛盾，均衡分配利益，穩(wěn)定醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)。對衛(wèi)生信息技術(shù)服務(wù)商而言，龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源蘊含的價值是其參與動力，參與程度越深獲得的競爭優(yōu)勢就越大。鼓勵實力較強的信息技術(shù)公司和系統(tǒng)軟件開發(fā)集團加入到醫(yī)療信息化中，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的連接作用，突破各機構(gòu)之間地域和時間上的障礙，把居民、患者、醫(yī)生、醫(yī)保和醫(yī)院連接在一起，打造社會網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)聯(lián)體。

4.2.3 利益共享：形成利益共同體

利益共享是在各行動者之間建立起一種利益分配機制，也是核心行動者試圖加強和穩(wěn)固問題化過程中所確定的其他行動者的身份，本質(zhì)上是給予每個行動者利益和落實各行動者的功能定位，確保各行動者盡職盡責(zé)而不發(fā)生“背叛”，維持整個網(wǎng)絡(luò)存在和良好運行。[25]醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)將為各行動者帶來以下益處：

(1)有助于合理的配置地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，提高基層服務(wù)能力，逐漸引導(dǎo)患者分級就醫(yī)。對于居民、患者來說，分級診療可以很好地解決患者在大醫(yī)院就醫(yī)遇到的“三長兩短”問題。

(2)分級診療機制強調(diào)基層首診和公立醫(yī)院的公益性，也將賦予三級醫(yī)院更大的責(zé)任和權(quán)力均衡配置該區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生資源，有助于解決“大醫(yī)院不愿放”的問題。注重基層醫(yī)療機構(gòu)的綜合能力，全面提升醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力，充分利用基層醫(yī)療資源為患者提供常見病的治療，節(jié)約患者就醫(yī)的時間和成本，增加患者對社區(qū)醫(yī)院的信任，解決“基層接不住”的問題。在醫(yī)聯(lián)體分級診療機制內(nèi)，多數(shù)患者病情一般在二級醫(yī)院就能夠得到很好治療，并且隨著醫(yī)療設(shè)備的更新、業(yè)務(wù)能力的提升以及信息化的發(fā)展，二級醫(yī)院將在醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療設(shè)備的先進性等方面接近于三級醫(yī)院，二級醫(yī)院相比于三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)將接受更多的患者，將為二級醫(yī)院帶來巨大利益。

(3)隨著基層服務(wù)能力的提升和醫(yī)保制度的完善，患者的首診選擇會發(fā)生改變，逐漸引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到所在社區(qū)首診，能夠更好的達到醫(yī)?？刭M。

(4)醫(yī)療服務(wù)屬于必須消費品，彈性比較低，市場一直處于供不應(yīng)求狀態(tài)。所以，積極參與的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)服務(wù)企業(yè)無疑將獲得巨大的醫(yī)療市場份額和利潤，醫(yī)療服務(wù)逐漸趨近于網(wǎng)絡(luò)化、智能化、服務(wù)多樣化。

醫(yī)聯(lián)體的利益產(chǎn)出具有整體績效導(dǎo)向，長期合作視角下具備穩(wěn)定合理的利益共享機制才能維持聯(lián)盟穩(wěn)定性。[31]通過利益共享使各行動者明確醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)的利益產(chǎn)出，促使成員醫(yī)院基于自身利益的考慮維護醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)的存在和運行。

4.2.4 動員：穩(wěn)定的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟

根據(jù)ANT，動員是轉(zhuǎn)譯的關(guān)鍵一步，只有成功完成動員工作，網(wǎng)絡(luò)才是完整有效的。醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)應(yīng)以制度體系為基礎(chǔ)，以技術(shù)為紐帶增強成員間的互動，通過制度和激勵機制管理醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)，解決“大醫(yī)院不愿放、基層接不住、醫(yī)保不配套、信息難共享”等問題。所以，在動員階段應(yīng)注重以下工作：

(1)在醫(yī)療資源分布不均衡以及居民就醫(yī)行為導(dǎo)向單一性的外在政策環(huán)境下，政府協(xié)同的整體性治理是有效推進改革的必由之路。[32]根據(jù)圖4，衛(wèi)生健康委員會需要主動承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的發(fā)起、組織責(zé)任，統(tǒng)一安排相關(guān)各部門的醫(yī)聯(lián)體工作。建立明確的責(zé)任承擔(dān)機制區(qū)分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院在患者轉(zhuǎn)診中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)；制定配套的醫(yī)保政策，創(chuàng)新醫(yī)療機構(gòu)財政補償方式，可利用財政轉(zhuǎn)移支付等方式向醫(yī)聯(lián)體財政政策傾斜，使醫(yī)院更多關(guān)注于改善醫(yī)療服務(wù)，弱化資金不足帶來的負面影響。明確公立醫(yī)院的公益性和社會效益原則，理順醫(yī)院同行政主管機關(guān)的隸屬關(guān)系，賦予牽頭醫(yī)院相應(yīng)的管理自主權(quán)，探索“第三方評估”的可能路徑，實現(xiàn)醫(yī)院“管辦評”的職能分離。[33]

(2)根據(jù)合作醫(yī)院的實際情況，選擇合適的醫(yī)聯(lián)體模式。醫(yī)療機構(gòu)會從自身角度權(quán)衡多元利益比較結(jié)果，依據(jù)自身生存與發(fā)展面臨的環(huán)境采取相應(yīng)的措施。當社會利益的實現(xiàn)與組織及個體利益不相沖突時，醫(yī)療機構(gòu)會傾向于采取積極配合外生制度變量的策略。[34]緊密型醫(yī)聯(lián)體、托管醫(yī)聯(lián)體模式、松散型醫(yī)聯(lián)體模式對權(quán)、財、物、人員等的管理方式不同，需要系統(tǒng)的考察選擇最優(yōu)的醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建方式，形成上下協(xié)調(diào)的結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，提高上下轉(zhuǎn)診效率。

(3)衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)療保障局、醫(yī)療機構(gòu)要及時深入的溝通協(xié)調(diào)。首先，醫(yī)療保障局要與衛(wèi)生健康委員會合作，充分發(fā)揮醫(yī)保對分級就醫(yī)的引導(dǎo)和保障作用。醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)充分了解醫(yī)院和患者對于醫(yī)保的認識，制定一套詳細完整的醫(yī)保與醫(yī)院間的運作流程，結(jié)合信息技術(shù)建立起醫(yī)院和醫(yī)保的網(wǎng)絡(luò)化工程，在接口處完善醫(yī)院與醫(yī)保的銜接關(guān)系，積極探索更為合理的補償方式以及有益于提高患者轉(zhuǎn)診意愿的措施，如不同梯度的報銷比例、降低轉(zhuǎn)診醫(yī)保起付線等。

(4)統(tǒng)一信息標準，避免信息孤島。衛(wèi)生健康委員會應(yīng)聯(lián)合工業(yè)與信息部面向所有的醫(yī)院管理系統(tǒng)及軟件開發(fā)企業(yè)制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)信息標準，從根本上解決數(shù)據(jù)接口難互通、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不一致、信息難共享問題。推動區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享平臺建設(shè)，實現(xiàn)不同機構(gòu)間的醫(yī)療數(shù)據(jù)互認，使患者電子病歷的連續(xù)記錄在不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間可直接共享。

5 討論與建議

5.1 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的難點

5.1.1 醫(yī)療機構(gòu)行政隸屬障礙

目前我國醫(yī)聯(lián)體仍是以松散型模式為主，機構(gòu)間仍保持各自的獨立性難以形成協(xié)同機制，在管理機制上醫(yī)院各自為政、人事調(diào)配困難、未形成有效的利益共享分配機制，人、才、物及信息、資源的共享較難實現(xiàn)。雖然已經(jīng)出現(xiàn)了以馬鞍山市立醫(yī)療集團、江蘇康復(fù)醫(yī)療集團以及南京鼓樓醫(yī)院集團等為代表的緊密型醫(yī)聯(lián)體，但是不同級別的醫(yī)療機構(gòu)隸屬不同的行政部門管理，在打破行政隸屬關(guān)系時會牽涉多方利益，僅靠醫(yī)院層面難以自行實現(xiàn)真正的聯(lián)合。并且，醫(yī)聯(lián)體能否發(fā)揮作用與醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者有一定的關(guān)系，在與云南省某三甲醫(yī)院牽頭組建的醫(yī)聯(lián)體負責(zé)人交談了解到，基層醫(yī)院負責(zé)人的發(fā)展理念在一定程度上要大于制度和政策的影響。例如，負責(zé)人提到某一貧困縣級醫(yī)院并未定為醫(yī)聯(lián)體試點醫(yī)院時，該醫(yī)院院長主動到相關(guān)部門說明情況，最終獲得醫(yī)聯(lián)體試點單位并與該三甲醫(yī)院組建了醫(yī)聯(lián)體，并且積極配合進行醫(yī)務(wù)科室、醫(yī)院管理、服務(wù)能力等方面深入交流合作。該縣級醫(yī)院在接下的幾年中營業(yè)額翻至數(shù)倍。所以，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的重視和支持也是醫(yī)聯(lián)體工作開展的重要一點。

5.1.2 醫(yī)保未發(fā)揮充分作用

醫(yī)保在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中發(fā)揮的作用不顯著。首先，醫(yī)保的參與程度不夠，目前主要是降低轉(zhuǎn)診醫(yī)院的起付線或不同級別醫(yī)院差異報銷。作為建立醫(yī)聯(lián)體分級診療制度的主要推動力量，醫(yī)保部門的作用不可或缺，單純依靠衛(wèi)生部門通過行政化手段推行醫(yī)聯(lián)體和分級診療難以取得理想效果；第二，醫(yī)保在針對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式上比較單一落后，仍廣泛實行按服務(wù)項目付費，并且醫(yī)保資金預(yù)算管理不足；第三，在協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院間的利益機制上表現(xiàn)不足，尤其對于非緊密型醫(yī)聯(lián)體而言，醫(yī)保發(fā)揮的利益杠桿作用較小。

5.1.3 醫(yī)院信息化標準不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)互通困難

醫(yī)聯(lián)體需要一套完整的包含醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗中心、轉(zhuǎn)診流程等的信息化平臺作為支撐，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)一體化服務(wù)，雖然衛(wèi)生部門關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)、電子健康檔案等的政策指導(dǎo)諸多，但缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃。另外，平臺建設(shè)負責(zé)單位以及資金來源也沒有明確規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)自主選擇系統(tǒng)應(yīng)用服務(wù)提供商對區(qū)域互聯(lián)互通建設(shè)有一定的障礙，信息數(shù)據(jù)相關(guān)標準不一致，尤其在系統(tǒng)開發(fā)、數(shù)據(jù)標準等方面阻礙醫(yī)聯(lián)體通信的發(fā)展，數(shù)據(jù)信息互通比較困難。

5.1.4 醫(yī)療機構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體積極性不高

醫(yī)聯(lián)體初期是由政府牽頭組建，旨在建成分級診療機制，但“行政化”影響明顯，大部分醫(yī)療機構(gòu)是在基于行政命令的情境下參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。通過對云南省某三甲醫(yī)院牽頭組建的醫(yī)聯(lián)體分析來看，很多醫(yī)院只是基于政策性的簽訂醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，在此之后極少進行相關(guān)的技術(shù)能力交流、資源下沉及合作共建等聯(lián)合方式。只有少數(shù)下級醫(yī)院在醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員技能培訓(xùn)等方面積極與牽頭醫(yī)院進行合作培養(yǎng)。

5.2 政策建議

5.2.1 政府部門要做到“管辦”分離

第一，政府部門角色應(yīng)定位為立足于投入資金、政策和必要輔助的支持者以及績效的考核者，注重對醫(yī)聯(lián)體的宏觀管理。牽頭三級醫(yī)院定位為網(wǎng)絡(luò)的核心行動者，與其他醫(yī)療機構(gòu)成員共同負責(zé)醫(yī)聯(lián)體的管理、組織和溝通協(xié)調(diào)；第二，政府放權(quán)會賦予牽頭醫(yī)院和成員醫(yī)院更多的自主權(quán)，核心醫(yī)院通過自身優(yōu)質(zhì)豐富的醫(yī)療資源與二級、基層醫(yī)療機構(gòu)進行博弈，在獲得期望利益的基礎(chǔ)上實現(xiàn)自愿結(jié)合，各醫(yī)療機構(gòu)基于共同利益會維護醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)的存在和發(fā)展；第三，實行“管辦”分離后，公立三級醫(yī)院可以嘗試通過“托管”或 “醫(yī)療集團”構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，這樣也會極大激發(fā)牽頭醫(yī)院的積極性。

5.2.2 醫(yī)保應(yīng)作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點

首先應(yīng)改變醫(yī)保對基層醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)生的收入機制的影響，提高醫(yī)保在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時的報銷比例，采用按人頭付費為主的綜合支付方式；二是積極開展疾病診斷相關(guān)組(DRGs)的研究設(shè)計，在三級醫(yī)院逐漸實施按病種付費，促使大醫(yī)院回歸診療疑難重癥的本職；三是推進實施家庭醫(yī)生簽約制，設(shè)計以醫(yī)保醫(yī)師為核心的精細化監(jiān)督管理機制，提高醫(yī)療質(zhì)量，引導(dǎo)居民、患者到基層就醫(yī)。

5.2.3 加強頂層規(guī)劃，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)和平臺標準

政府及相關(guān)部門要從宏觀上制定區(qū)域信息化的統(tǒng)一標準，要求各醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生信息技術(shù)服務(wù)商按照統(tǒng)一的信息標準進行系統(tǒng)設(shè)計和軟件開發(fā)，實現(xiàn)省、市、縣三級人口健康信息平臺管理。以此來統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)互通。

本文運用行動者網(wǎng)絡(luò)理論中的“轉(zhuǎn)譯”思想，從問題化、利益共享、招募和動員四個步驟對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各行動者及其相互關(guān)系做了分析，重點關(guān)注醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)在形成過程中各行動者的角色和功能轉(zhuǎn)變。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是復(fù)雜的社會網(wǎng)絡(luò)活動，需要衛(wèi)生部門、財政部、醫(yī)保機構(gòu)、各級醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生信息技術(shù)、患者、居民等異質(zhì)行動者的共同參與，其中利益共享是醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，規(guī)范合理的制度體系和相關(guān)標準的制定執(zhí)行是醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)的保障，各方認同維護醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展將更有利于進一步實施分級診療。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。