張 靜 王虎峰 郭冰清

1.國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院) 北京 100070 2.中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872 3.中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

新醫(yī)改以來，我國(guó)公立醫(yī)院改革的地位越發(fā)突出，公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì)也更加清晰。2010年2月原衛(wèi)生部等5部委下發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“20號(hào)文件”)，對(duì)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)和單位提出了具體任務(wù)和要求。其中，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革從2012年6月第一批試點(diǎn)啟動(dòng)后，先后經(jīng)歷了2014、2015兩次擴(kuò)面，已經(jīng)先于城市公立醫(yī)院全面推開(2)2015年4月《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào))出臺(tái)，確定全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，以下簡(jiǎn)稱33號(hào)文件。該文件為我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的綱領(lǐng)性文件。 縣級(jí)公立醫(yī)院改革自2012年試點(diǎn)開始，到2015年全面推開，至今已有兩年的歷程。而城市公立醫(yī)院改革在2017年9月才剛剛于全國(guó)推開。。改革的重點(diǎn)工作由政策制定走向了政策執(zhí)行，相關(guān)政策執(zhí)行情況也成為了關(guān)注焦點(diǎn)。為了科學(xué)分析和評(píng)價(jià)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革政策執(zhí)行情況，本研究基于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革變革力測(cè)評(píng)指標(biāo)體系(The Evaluation Index of County-level Public Hospital Reform, EICPHR)對(duì) 4個(gè)縣域公立醫(yī)院改革案例進(jìn)行了跟蹤研究。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 “整合式”政策執(zhí)行理論與研究對(duì)象的確定

西方第三代“整合式”政策執(zhí)行研究途徑至今已逐漸成為一種趨勢(shì)，這種潮流與當(dāng)下現(xiàn)實(shí)社會(huì)政策執(zhí)行的復(fù)雜性、多元性緊密相關(guān)，因此，本文選擇第三代整合研究模式作為分析政策執(zhí)行差距原因的理論框架。其中，溫特的“規(guī)劃過程—執(zhí)行結(jié)果”政策執(zhí)行模型用極其精簡(jiǎn)的三個(gè)變項(xiàng)，將從政策制定到政策執(zhí)行再到最終產(chǎn)出執(zhí)行結(jié)果的動(dòng)態(tài)過程呈現(xiàn)了出來。該模型指出中介變項(xiàng)為執(zhí)行過程，主要受到組織與組織間的執(zhí)行行為、基層官僚行為、目標(biāo)群體行為三類因素的影響；執(zhí)行結(jié)果主要受到執(zhí)行過程的影響，而政策規(guī)劃過程與立法過程也通過政策執(zhí)行過程的中介作用，間接影響政策執(zhí)行的結(jié)果。[1-9]

基于此，本研究需要明確兩個(gè)問題:其一，本研究針對(duì)的政策過程階段是“政策執(zhí)行階段”。即動(dòng)態(tài)地去觀察和分析政策執(zhí)行過程中不同參與者的行為和關(guān)系的互動(dòng)。其二，研究對(duì)象是“縣政府、縣政府相關(guān)職能部門、縣級(jí)公立醫(yī)院”這一組織單元，它們構(gòu)成了溫特執(zhí)行模式所指中介變項(xiàng)部分，是所有執(zhí)行改革政策的參與變項(xiàng)(3)2010—2015年期間的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革中，并沒有明確提出縣鄉(xiāng)村一體化問題，直到2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))，醫(yī)共體建設(shè)才正式成為國(guó)家政策，因此，本政策執(zhí)行的評(píng)價(jià)只涉及縣級(jí)公立醫(yī)院，而不涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，醫(yī)共體建設(shè)不作為必須內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。。

1.2 盧因組織變革理論與改革進(jìn)程審視

庫爾特·盧因(Kurt lewin)是組織變革理論的創(chuàng)始人(4)組織變革理論的具體內(nèi)容見本期《衡量縣級(jí)公立醫(yī)院變革力的新視角：基于力場(chǎng)模型的指標(biāo)評(píng)價(jià)》一文。，關(guān)于驅(qū)動(dòng)力和制約力與組織變革過程的關(guān)系，盧因提出如下觀點(diǎn)：增加變革的驅(qū)動(dòng)力會(huì)導(dǎo)致制約力增強(qiáng)，組織張力增大，阻礙變革實(shí)現(xiàn)；相比之下，降低變革的阻力更為可取，因?yàn)樗沟米兏锵蛭覀兤谕臓顟B(tài)移動(dòng)，而不會(huì)增加組織張力。從而盧因建議，除非這些限制力量被解決，否則，驅(qū)動(dòng)力將會(huì)導(dǎo)致更大的緊張，而不是變革。[10-14]

本文引入盧因的組織變革理論及其力場(chǎng)模型分析縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，從驅(qū)動(dòng)力和制約力兩個(gè)角度審視在改革政策執(zhí)行中組織內(nèi)部變革的情況和階段，反映政策執(zhí)行的程度。

2 資料與方法

2.1 資料

本研究主要通過實(shí)地調(diào)研的方式收集資料，其中包括地方改革相關(guān)政策文件、改革情況匯總、訪談?dòng)涗洝⒃L談錄音、觀察記錄和客觀運(yùn)行數(shù)據(jù)等。各類的資料間形成三角互證提高了構(gòu)念效度。[15-16]本研究選取了實(shí)地調(diào)研的4個(gè)案例地區(qū)，共涉及被訪談?wù)?9人，政策文件459份、總結(jié)報(bào)告和會(huì)議紀(jì)要41份、訪談?dòng)涗?份、歷史性數(shù)據(jù)1 846條。

2.2 研究方法

2.2.1 案例研究法

本研究組成由多名研究者共同參與的案例分析小組，對(duì)案例資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、指標(biāo)無量綱化處理，減少獨(dú)立研究者個(gè)人偏見和主觀性，有利于獲得一致性結(jié)論，使研究結(jié)果趨向收斂。[17-18]

2.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談法

本研究采取了規(guī)范的半結(jié)構(gòu)化訪談。在訪談開始前，擬定標(biāo)準(zhǔn)化的訪談大綱；對(duì)各案例地區(qū)訪談對(duì)象的結(jié)構(gòu)和數(shù)量提出統(tǒng)一要求。均包括縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)各1位、縣醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)1位、部門分管領(lǐng)導(dǎo)5位、醫(yī)院管理者若干、一線醫(yī)生和護(hù)士若干；

最后，每個(gè)案例均采取一對(duì)一的深度訪談為主，焦點(diǎn)組訪談為輔的訪談模式。

2.2.3 文本分析法

本研究采用文本分析的方法對(duì)訪談資料進(jìn)行關(guān)鍵詞的提煉和統(tǒng)計(jì)，并對(duì)定性指標(biāo)進(jìn)行無量綱化處理，形成了具有橫向可比性的實(shí)證資料。[19-20]

2.2.4 EICPHR測(cè)評(píng)法

本研究基于收集的資料，利用EICPHR測(cè)評(píng)方法對(duì)四個(gè)案例地區(qū)的改革驅(qū)動(dòng)力、制約力進(jìn)行量化分析，與質(zhì)性研究結(jié)論互相印證，提升了研究的科學(xué)性。

3 結(jié)果與討論

3.1 案例基本情況

從模式創(chuàng)新性角度看，案例A、B的創(chuàng)新度很高，前者通過管理體制的改革實(shí)現(xiàn)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，后者通過醫(yī)共體和“打包付費(fèi)”再造了醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制；案例C基本上是按照國(guó)家有關(guān)政策再結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際落實(shí)了改革政策；案例D主要在醫(yī)聯(lián)體方面有所創(chuàng)新，主要集中在管理層面(表1)。

表1 案例地區(qū)改革情況

(續(xù))

從改革的初步成效看，案例A、B在實(shí)施醫(yī)藥分開改革的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整及補(bǔ)償機(jī)制建立、行業(yè)薪酬、人事編制創(chuàng)新管理，以及醫(yī)共體及信息化等領(lǐng)域都實(shí)施了較大力度的探索，改革綜合性體現(xiàn)充分。改革地區(qū)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)改革的積極性、認(rèn)同感和理解度均優(yōu)于案例C、D，呈現(xiàn)出良好的改革局面。

從社會(huì)評(píng)價(jià)角度看，四個(gè)案例有所不同。雖然都為國(guó)家級(jí)試點(diǎn)縣(市)，但是案例A、B 、C為國(guó)家級(jí)示范縣，案例A和B還被廣泛學(xué)習(xí)借鑒，國(guó)家有關(guān)部門曾在A、B地區(qū)召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，推廣經(jīng)驗(yàn)，多次舉辦培訓(xùn)和研討班，請(qǐng)A、B地區(qū)介紹經(jīng)驗(yàn)。

從綜合資料可以得出初步評(píng)價(jià)結(jié)論：案例A、 B表現(xiàn)更優(yōu)，但仍有一些問題需要進(jìn)一步回答：第一，不同的案例在力場(chǎng)模型中究竟評(píng)價(jià)結(jié)果如何？定量表達(dá)的差距究竟多大？第二，先驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)普遍認(rèn)為驅(qū)動(dòng)力充足的地區(qū)，制約力狀況如何？驅(qū)動(dòng)力和制約力的不同組合又將意味著什么？第三，是否能夠通過力場(chǎng)模型的定量評(píng)價(jià)，精確找到不同案例地區(qū)的長(zhǎng)處和短處，繼而提出針對(duì)性建議？因此，本研究將繼續(xù)使用EICPHR測(cè)評(píng)方法對(duì)案例地區(qū)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。

3.2 案例 EICPHR測(cè)評(píng)結(jié)果

應(yīng)用EICPHR指標(biāo)體系，將采集的數(shù)據(jù)輸入，測(cè)評(píng)結(jié)果顯示案例A驅(qū)動(dòng)力96.75分，制約力35.5分；案例B驅(qū)動(dòng)力95分，制約力49.88分；案例C驅(qū)動(dòng)力86.5分，制約力75.63分；案例D驅(qū)動(dòng)力77.25分，制約力67.19分(表2)。

3.2.1 案例A變革力綜合得分

案例A有顯著的驅(qū)動(dòng)力優(yōu)勢(shì)：3項(xiàng)驅(qū)動(dòng)力得分最高，競(jìng)爭(zhēng)和新人力維度的驅(qū)動(dòng)力滿分。新技術(shù)維度被扣2分，總體得分96.75分。阻力分值最低(35.5分)，兩者相差61.25分。

3.2.2 案例B變革力綜合得分

案例B有較強(qiáng)的驅(qū)動(dòng)趨勢(shì)：新人力維度滿分，激勵(lì)和管理壓力幾近滿分，為20.75分。阻力化解較好，既有管理體制、既有運(yùn)行機(jī)制和技能缺乏的阻力分值較低，得分49.88分。兩者相差45.12分。

3.2.3 案例C變革力綜合得分

案例C驅(qū)動(dòng)力兩項(xiàng)得分較高，管理壓力得20.75分，競(jìng)爭(zhēng)得19.25分。激勵(lì)維度得20.5分。新技術(shù)和新人力兩項(xiàng)得分較低，為13.5分和12.5分；制約力最高(75.63分)，既有管理體制和既有運(yùn)行機(jī)制兩個(gè)維度分別為19.25分和15.75分。兩者相差10.87分。

表2 案例地區(qū)評(píng)分結(jié)果

3.2.4 案例D變革力綜合得分

案例D驅(qū)動(dòng)力最弱，77.25分。新技術(shù)維度滿分16分。管理壓力和新人力維度表現(xiàn)平庸，為17.75分和15.75分。兩項(xiàng)分值較低，分別為激勵(lì)和競(jìng)爭(zhēng)維度(15分和12.75分)；制約力分值較高，67.19分。其中既有管理體制得分最高，為19.25分。其他維度與案例C得分極其接近，分別為14.38、9.56和13分。既有運(yùn)行機(jī)制得12分。驅(qū)動(dòng)與制約兩力相差10.06分。

3.3 討論

3.3.1 案例變革力的角度

案例A所在市新領(lǐng)導(dǎo)有改革魄力，全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的管理體制改革，徹底扭轉(zhuǎn)以藥補(bǔ)醫(yī)的舊有機(jī)制，因此將改革的阻力降到最低。在此基礎(chǔ)上，A高位推動(dòng)改革，傳遞改革壓力，在信息化支撐醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，院長(zhǎng)年薪制，醫(yī)院全員目標(biāo)年薪制，同行考核、排名、社會(huì)公開，分級(jí)診療延伸到村等。各項(xiàng)綜合改革依邏輯、深度、聯(lián)合推進(jìn)，得到了國(guó)家和社會(huì)各屆廣泛認(rèn)可和學(xué)習(xí)；案例C重視改革，執(zhí)行33號(hào)文件，逐條落實(shí)政策措施，驅(qū)動(dòng)力也較大，高于案例D，但C對(duì)于5個(gè)維度的阻力化解無力，尤其是在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的管理體制和舊有機(jī)制的改革中缺乏措施與深度改革，使得阻力最高，最終分值差距與D持平。由此，驅(qū)動(dòng)力固然重要，但若不充分化解阻力，改革推進(jìn)也十分艱難，且張力較高。

3.3.2 組織變革可持續(xù)的角度：解凍—變革—再凍結(jié)

我們已經(jīng)分析了案例地區(qū)的公立醫(yī)院綜合改革為何能啟動(dòng)，需要更進(jìn)一步分析這種改革能否持續(xù)。盧因的三階段組織變革理論指出，變革后能否持續(xù)，會(huì)受到很多干擾，如原有的組織思想、行為和運(yùn)行習(xí)慣等，一旦已形成的穩(wěn)態(tài)受到這些影響因素的干擾，已經(jīng)發(fā)生的變革也可能退回原來狀態(tài)。

回顧4個(gè)案例地區(qū)的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)這些地區(qū)的變革都已經(jīng)發(fā)生，也就是說這些案例都已經(jīng)歷了解凍和變革階段，驅(qū)動(dòng)力一直維持在高位狀態(tài)，使得變革的成果相對(duì)形成了平衡。從兩種力量對(duì)比中分析：案例A和案例B經(jīng)過多年的改革，其改革推動(dòng)力逐步穩(wěn)定固化，政策制度化、常態(tài)化較好。多年的公立醫(yī)院綜合改革中，兩個(gè)案例地區(qū)通過增強(qiáng)驅(qū)動(dòng)力和削弱制約力使組織解凍，改革順利推動(dòng)，并取得了顯著成效。改革的兩種力量對(duì)比漸趨平衡，各種改革措施制度化，常態(tài)化，再凍結(jié)過程基本完成，改革具有較好的可持續(xù)性；案例C和案例D的改革局面已經(jīng)全面打開，變革的驅(qū)動(dòng)力仍在加強(qiáng)。因此，總體上看，幾年的改革實(shí)踐使得后兩個(gè)案例地區(qū)的變革穩(wěn)態(tài)已經(jīng)形成，各項(xiàng)制度已初步建立。許多改革已經(jīng)穩(wěn)定落實(shí)到政策執(zhí)行的層面，兩個(gè)案例地區(qū)通過增強(qiáng)驅(qū)動(dòng)力和化解部分阻力使組織解凍，改革得以推動(dòng)，改革的兩種力量對(duì)比漸趨平衡。但案例C整體改革上沒有較為突出的特色和創(chuàng)新性做法，案例D政府各部門聯(lián)動(dòng)不足、上級(jí)政策支持還有待提高，這些改革中的問題，使得變革后形成的穩(wěn)態(tài)較為脆弱。

3.3.3 變革力組合模式的角度

(1)變革力組合象限圖啟示

圖1 案例地區(qū)變革驅(qū)動(dòng)力與制約力匹配圖

圖1顯示，案例A和案例B落在了第II象限中，屬于高驅(qū)動(dòng)、低阻力型的改革模式(變革驅(qū)動(dòng)力明顯大于制約力)，改革呈現(xiàn)出推進(jìn)力度大、阻力化解好、改革政策執(zhí)行順暢的特點(diǎn)，而兩個(gè)案例的改革創(chuàng)新點(diǎn)卻各有不同，因此，改革模式均成為全國(guó)典范；案例C和案例D落在了第I象限中，屬于高驅(qū)動(dòng)、高阻力型的改革模式(驅(qū)動(dòng)力較大，制約力也較大，均超過了50分)，改革可以推進(jìn)，阻力化解不是很有效，政策可以執(zhí)行，但成效不顯著。其中案例D在政府投入有限的背景下，縣域醫(yī)療服務(wù)能力卻提升明顯，此種改革模式有一定的借鑒及啟示意義；可以肯定的是，如果改革地區(qū)的得分落在第IV象限，即屬于低驅(qū)動(dòng)、高阻力型的改革，則變革前狀態(tài)很難發(fā)生解凍，變革難以發(fā)生，改革便很難推進(jìn)，改革政策執(zhí)行不力很難避免；如果案例地區(qū)的得分落在第III象限，即低驅(qū)動(dòng)、低阻力型改革，那么變革是否會(huì)成功解凍，改革是否能夠順利推進(jìn)，則要看兩種力量最終較量的結(jié)果。

(2)不同匹配模式的啟示

高驅(qū)動(dòng)、低阻力型改革模式的啟示：案例A和案例B均屬于高驅(qū)動(dòng)、低阻力型的改革模式，即變革驅(qū)動(dòng)力明顯大于制約力，改革呈現(xiàn)出推進(jìn)力度大、阻力化解好、改革政策執(zhí)行順暢的特點(diǎn)。從兩個(gè)案例的共性要素本研究發(fā)現(xiàn)，成功驅(qū)動(dòng)變革，推進(jìn)改革的過程中政府盡責(zé)、科學(xué)履職非常關(guān)鍵。通過落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理和監(jiān)督責(zé)任，傳遞驅(qū)動(dòng)改革的管理、監(jiān)管和控費(fèi)等壓力。

共性阻力問題及啟示：(1)無論哪種模式的案例地區(qū)，縣級(jí)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員均存在不同程度的對(duì)改革持續(xù)性的擔(dān)憂。但高驅(qū)動(dòng)、低阻力型案例地區(qū)能有效、充分化解阻力，尤其是對(duì)既有管理體制和運(yùn)行機(jī)制做徹底變革的改革地區(qū)，將院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員由改革之初的制約者、懷疑者轉(zhuǎn)變?yōu)楦母锖笃诘氖芤嬲吆头e極參與者，這種轉(zhuǎn)變成為改革的原動(dòng)力；(2)作為國(guó)家級(jí)第二批試點(diǎn)縣，或者是國(guó)家級(jí)的示范縣，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的權(quán)限均沒有下放到縣級(jí)。其中案例C的調(diào)價(jià)權(quán)在省級(jí)層面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整既缺乏制度和聯(lián)動(dòng)部門支撐，也欠技術(shù)支撐；(3)推進(jìn)人事編制和薪酬制度改革中受到衛(wèi)生體制改革外制度的限制較大；(4)縣級(jí)公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互間和各層級(jí)間，信息系統(tǒng)各不兼容，既是成本浪費(fèi)，也是對(duì)互聯(lián)互通的掣肘；(5)不管建立了何種形式的醫(yī)聯(lián)體，案例地區(qū)的基層專業(yè)技術(shù)人才和專業(yè)技能都存在一定的欠缺，今后建設(shè)醫(yī)聯(lián)體過程中要特別關(guān)注；(6)醫(yī)共體的法律地位沒有確認(rèn)，職責(zé)界定缺乏規(guī)范；(7)有些地區(qū)未將醫(yī)改相關(guān)的職能部門統(tǒng)一到主管醫(yī)改的縣長(zhǎng)職責(zé)內(nèi)。這些阻力的存在將是影響變革穩(wěn)態(tài)的隱性風(fēng)險(xiǎn)，需要在今后的改革中補(bǔ)齊短板。A、B有效化解阻力的共性，體現(xiàn)在對(duì)33號(hào)文改革路徑實(shí)施有邏輯、有步驟、有深度，展示了改革的綜合合力，放大了改革效應(yīng)。

4 結(jié)論

4.1 優(yōu)良的政策設(shè)計(jì)是基礎(chǔ)，執(zhí)行是關(guān)鍵

科學(xué)的制度設(shè)計(jì)是政策執(zhí)行的基礎(chǔ)，但“執(zhí)行”仍是關(guān)鍵，否則再科學(xué)的政策也沒有意義。2015年國(guó)辦發(fā)“33號(hào)文件”是在總結(jié)前我國(guó)前兩批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行的制度設(shè)計(jì)，改革路徑清晰，富有邏輯(圖2)。實(shí)踐證明表面上執(zhí)行政策而不觸及既有管理體制和運(yùn)行機(jī)制的靈魂，改革將遇到巨大阻力，許多地區(qū)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和建立補(bǔ)償機(jī)制的改革環(huán)節(jié)難以落實(shí)，人事編制和薪酬制度改革更是沒有實(shí)質(zhì)進(jìn)展，因此激勵(lì)不足。改革之所以強(qiáng)調(diào)綜合性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和邏輯性，就是針對(duì)性地指出了這些問題。同樣的政策，在執(zhí)行中卻產(chǎn)生了不同效果，因此，如何執(zhí)行同樣也是一個(gè)值得重視的關(guān)鍵問題。

資料來源： 王虎峰.中國(guó)醫(yī)改的邏輯和行動(dòng)ppt圖2 33號(hào)文改革路徑及邏輯

4.2 消除政策執(zhí)行的不平衡是落實(shí)政策的關(guān)鍵

不同案例中改革政策執(zhí)行的差距較大，說明客觀上政策執(zhí)行的不平衡是存在的?？v觀我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的情況，仍然有相當(dāng)多地區(qū)政策執(zhí)行流于形式，政府投入不到位，人事薪酬改革無實(shí)質(zhì)性突破，影響了“改革主力軍”醫(yī)務(wù)人員的積極性，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制脆弱，使得激勵(lì)約束不足，機(jī)構(gòu)間聯(lián)動(dòng)掣肘，改革內(nèi)在邏輯和順序把握不到位，形成了政策執(zhí)行“得力”與“不得力”非常不平衡的態(tài)勢(shì)。這說明政策執(zhí)行環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題。

4.3 改革政策執(zhí)行“高驅(qū)動(dòng)力—低制約力”是理想的改革模式

通過扎實(shí)的案例分析，本研究得出結(jié)論，在改革政策執(zhí)行過程中，在增加變革驅(qū)動(dòng)力的同時(shí)，也要尤其注重降低變革的制約力量(阻力)。這與盧因組織變革理論的原理是完全一致的。在過去的改革經(jīng)驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)重視改革驅(qū)動(dòng)的為多，但并沒有把消減和化解變革中的阻力放在與改革驅(qū)動(dòng)同等重要的地位上，因此，即使驅(qū)動(dòng)變革發(fā)生，形成的新的組織變革形態(tài)也仍然不穩(wěn)定，這就是為什么有些地方出現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)一調(diào)任，改革就停滯的現(xiàn)象。因此，本研究認(rèn)為驅(qū)動(dòng)改革固然重要，但消減和化解改革阻力更為重要。

5 政策建議

5.1 醫(yī)改既要增加驅(qū)動(dòng)，更要化解阻力

從組織變革理論的視角來看，若要使變革成功發(fā)生，并維持新的穩(wěn)態(tài)，需要驅(qū)動(dòng)和制約之間的平衡，因此，推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革要驅(qū)動(dòng)與化解阻力并重。案例分析已經(jīng)得出了幾條結(jié)論：從增加驅(qū)動(dòng)力來看，縣域主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)改的重視和推動(dòng)，確實(shí)在“組織構(gòu)建”、“專職人員”、“績(jī)效考核”甚至“精細(xì)化管理”方面直接影響了得分，醫(yī)改看“三長(zhǎng)”(5)“三長(zhǎng)”是指市長(zhǎng)(即市領(lǐng)導(dǎo))、局長(zhǎng)(意指相關(guān)部門負(fù)責(zé)人)、院長(zhǎng)(即核心醫(yī)院的負(fù)責(zé)人)，這三個(gè)層面的領(lǐng)導(dǎo)如果有強(qiáng)烈的愿望和能力投入改革，就能很好推動(dòng)。，即能夠推動(dòng)并實(shí)現(xiàn)變革的關(guān)鍵是“三長(zhǎng)”，得到了驗(yàn)證，而研究如何選用、任用、培養(yǎng)和造就適應(yīng)醫(yī)改的縣長(zhǎng)(市長(zhǎng))、局長(zhǎng)和院長(zhǎng)(簡(jiǎn)稱“三長(zhǎng)”)則是驅(qū)動(dòng)改革的重要條件；二要充分爭(zhēng)取改革過程中的“相關(guān)利益方”，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者成為變革的積極力量。在化解阻力方面，醫(yī)務(wù)人員的人員編制、薪酬以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，確實(shí)成為了關(guān)鍵點(diǎn)，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示化解阻力是否有效主要區(qū)別在于這些政策是否得到了落實(shí)，因此，采用組織變革理論模型，通過對(duì)政策執(zhí)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，清楚地找出了問題的癥結(jié)所在，推動(dòng)改革就要在增加驅(qū)動(dòng)和化解阻力上下功夫。[12]

5.2 選擇試點(diǎn)和示范的原則是既要驅(qū)動(dòng)有力，更要化解阻力有方

我國(guó)的公立醫(yī)院改革向來遵從試點(diǎn)引路，積累經(jīng)驗(yàn)，政策學(xué)習(xí)和擴(kuò)散，最終總結(jié)形成頂層設(shè)計(jì)的框架和邏輯。因此，試點(diǎn)和示范地區(qū)的選擇十分重要，要能夠起到以點(diǎn)帶面、示范引領(lǐng)的帶動(dòng)作用。我國(guó)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革涉及管理體制、運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)保支付、人事編制和薪酬制度等諸多敏感領(lǐng)域，觸及諸多深層次的利益矛盾，若在改革中一味增加驅(qū)動(dòng)力，容易觸動(dòng)盤根錯(cuò)節(jié)的矛盾和利益，也必將付出

更多的改革成本。因此，在今后選擇試點(diǎn)地區(qū)時(shí)，既要選擇驅(qū)動(dòng)力較高的地區(qū)，更要選擇化解阻力有方的地區(qū)。

5.3 做好變革—再凍結(jié)的銜接，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

當(dāng)前公立醫(yī)院改革正處于“解凍和變革”階段，上升到制度的“再凍結(jié)”的任務(wù)仍十分艱巨，因此，應(yīng)科學(xué)分析和要判斷哪些改革已經(jīng)形成機(jī)制，哪些改革只是臨時(shí)性政策，從而有針對(duì)性地加強(qiáng)和改進(jìn)。再凍結(jié)的形成有賴于醫(yī)改政策的升華，33號(hào)文件和38號(hào)文件作為公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì)，為改革提供了良好指引，這些改革需要再凍結(jié)，將改革政策上升為制度，即通過立法建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，使得建立的公立醫(yī)院新運(yùn)行機(jī)制能夠穩(wěn)定持久，這樣改革才能最終成功?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度只有在公立醫(yī)院這一組織層面穩(wěn)固下來，完成了再凍結(jié)，才能具備深厚的土壤，否則難免流于形式，這正是許多試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革推進(jìn)遲滯，難以取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的深層次原因。[21]

5.4 建立更加科學(xué)的改革評(píng)價(jià)和監(jiān)督制度

既往對(duì)改革的評(píng)價(jià)視角較為單一，認(rèn)為只要有高驅(qū)動(dòng)就能推進(jìn)改革，認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)力度到了，壓力足夠大就會(huì)水到渠成，這與我國(guó)自上而下的行政管理體制思維有關(guān)。但組織變革理論以及研究的結(jié)果表明，高驅(qū)動(dòng)就會(huì)產(chǎn)生高張力，甚至產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，在今后的改革督查和測(cè)評(píng)中，督查和測(cè)評(píng)的指標(biāo)既要包括對(duì)改革驅(qū)動(dòng)力的檢查和評(píng)價(jià)，也要重視對(duì)消減和化解阻力方面舉措的評(píng)估，使督查和測(cè)評(píng)的取向更加立體、系統(tǒng)和科學(xué)。未來考核評(píng)價(jià)體系的建立，應(yīng)多采用定量的方法，定性和定量相結(jié)合，既增加科學(xué)性，又要立體反映被評(píng)價(jià)對(duì)象改革運(yùn)行的內(nèi)在規(guī)律。同時(shí)，政府部門應(yīng)當(dāng)意識(shí)到，對(duì)全國(guó)的改革進(jìn)行督查、監(jiān)測(cè)和測(cè)評(píng)，不僅是一種現(xiàn)實(shí)的工作，亦是一種方向引領(lǐng)，因此評(píng)價(jià)和監(jiān)督過程中也應(yīng)按照改革政策落實(shí)的規(guī)律，做出更加科學(xué)和有利于持續(xù)發(fā)展的評(píng)價(jià)結(jié)論。

致謝

感謝在測(cè)評(píng)指標(biāo)體系構(gòu)建過程中，35位專家所給予的專業(yè)、無私的支持與幫助。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。