張小娟

1.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

早在2000年，時任國務(wù)院副總理李嵐清在全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上便提出：“同步推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革”,這是三醫(yī)聯(lián)動(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動)的雛形。后來隨著改革的不斷深入，尤其是2009年新醫(yī)改以來，三醫(yī)聯(lián)動改革作為公立醫(yī)院改革的突破受到越來越多的重視和討論，也多次出現(xiàn)在政府文件中。

自2012年以來，三明試點三醫(yī)聯(lián)動改革，改革的第一步是“騰空間”，即通過降低藥品耗材費用和加強成本控制，留出空間用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格；接下來，“調(diào)結(jié)構(gòu)”，即逐步提高醫(yī)療服務(wù)的價格，藥品耗材收入和服務(wù)收入此消彼長；最后，“保銜接”，即加強醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付、醫(yī)療控費、分級診療等政策的統(tǒng)籌銜接。在這些總體改革思路的指導(dǎo)下，三明在三醫(yī)領(lǐng)域?qū)嵤┝撕芏嗑唧w的改革措施，比如醫(yī)務(wù)人員和院長年薪制；藥品流通領(lǐng)域的兩票制、醫(yī)保基金管理中心負責(zé)藥品采購和費用支付，切斷醫(yī)院和藥商之間的經(jīng)濟往來；醫(yī)保領(lǐng)域的管理體制改革、支付方式改革等等。改革以來，三明醫(yī)改取得了較好的成績，赤字的醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)結(jié)余、藥占比不斷下降、公立醫(yī)院收入增速減慢、醫(yī)務(wù)人員收入增加……因為這些突出成績，三明的三醫(yī)聯(lián)動改革在各地的試點中脫穎而出。2016年11月國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布《關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》將三明市“騰籠換鳥”式的三醫(yī)聯(lián)動改革列為深化醫(yī)改的首要經(jīng)驗在全國推廣。

三明三醫(yī)聯(lián)動改革也受到學(xué)界很多關(guān)注，一些學(xué)者對三明三醫(yī)聯(lián)動改革進行了評價，這些評價有的關(guān)注三醫(yī)聯(lián)動改革的總體效果，包括醫(yī)院的藥占比、醫(yī)院的次均費用、醫(yī)保基金的結(jié)余等各個方面[1-3]；大多數(shù)研究關(guān)注三醫(yī)聯(lián)動的某個方面，如對醫(yī)院綜合效益的評價、對藥品招標(biāo)采購政策的評價等[4-5]；也有學(xué)者分析了22家公立醫(yī)院的醫(yī)保控費效果[6]。這些研究對三醫(yī)聯(lián)動改革的效果進行了綜合性或針對某個領(lǐng)域的評價，但這些研究要么對群眾實際負擔(dān)和受益的指標(biāo)分析不足，要么局限在22家公立醫(yī)院的范圍內(nèi)開展各種分析。通過以上分析我們尚不能獲取很多關(guān)鍵信息，比如醫(yī)?；鹩辛私Y(jié)余，群眾受益是否增加，群眾實際負擔(dān)是否下降；22家公立醫(yī)院的費用增長得到控制，但三明市所有參保患者的費用是否得到控制，畢竟很多患者不是在22家公立醫(yī)院就醫(yī)；是否建立了良好的就醫(yī)秩序，醫(yī)保報銷政策又是否有助于建立良好的就醫(yī)秩序。為了回答這些問題，本研究試圖從醫(yī)保的視角分析三明市三醫(yī)聯(lián)動改革的效果，重點關(guān)注醫(yī)保全人群的負擔(dān)和受益、醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)秩序以及醫(yī)保政策在引導(dǎo)就醫(yī)秩序方面發(fā)揮的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室和三明市醫(yī)?；鸸芾碇行墓俜骄W(wǎng)站的政策文件和三明市醫(yī)保基金運行數(shù)據(jù)。全國層面的醫(yī)保數(shù)據(jù)來自于中國社會保險發(fā)展年度報告。三明市醫(yī)?；鸸芾碇行墓倬W(wǎng)未公布2015年以前的醫(yī)?；疬\行數(shù)據(jù)，因此本文主要分析2015—2018年的數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

定性研究：梳理相關(guān)的政策文件，理清2012年以來(截至2018年8月)三明市醫(yī)保制度改革的路徑，主要包括管理體制改革、職工醫(yī)保個人賬戶管理、門診和住院報銷政策三個方面，因篇幅有限，定性分析的內(nèi)容大部分刪減，僅在討論部分進行分析。

定量研究：分析2015—2018年三明市醫(yī)保基金運行數(shù)據(jù)，主要通過Excel完成。定量分析主要包括市級統(tǒng)籌的效果、醫(yī)?；鸢踩?、患者負擔(dān)和受益、就醫(yī)秩序四個方面。

1.3 分析框架

基于已有文獻對醫(yī)保制度改革效果的分析，本研究將從醫(yī)?；鹱陨淼陌踩沙掷m(xù)、醫(yī)保的第三方支付功能(就醫(yī)秩序)及風(fēng)險保護功能(患者負擔(dān)和受益)三個方面分析醫(yī)保制度改革的效果。另外，由于三明市實施了醫(yī)保制度市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，而這兩個問題也是學(xué)界關(guān)注的重點，因此本研究還希望分析市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的效果。但由于未獲取居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前的相關(guān)數(shù)據(jù)，故本研究只分析了市級統(tǒng)籌的效果。

2 結(jié)果

2.1 三明醫(yī)保市級統(tǒng)籌效果分析

“窮幫富”是實行醫(yī)保市級統(tǒng)籌后必須要討論的問題。為了厘清這個問題，本文將三明市所轄各縣區(qū)分別按2016年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和城鄉(xiāng)居民人均可支配收入排序后，對比分析2017年各縣區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金使用、住院服務(wù)利用和補償?shù)那闆r。

城鎮(zhèn)居民人均可支配收入較低的縣區(qū)職工醫(yī)?；鹗褂寐?、住院補償受益率和住院實際補償比相對較低，如建寧職工醫(yī)保的基金使用率為75.84%，而永安則為101.32%；寧化職工醫(yī)保患者住院補償受益率為15.54%，而永安則為20.55%；寧化和建寧職工醫(yī)?；颊咦≡簩嶋H補償比只有54%，而永安和市本級兩區(qū)均超過58%。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入最低的寧化和建寧的轉(zhuǎn)外就醫(yī)率最高，分別為11.14%和14.8%；而永安和市本級的轉(zhuǎn)外就醫(yī)率最低，分別為4.44%和5.08%(表1)。

表1 2017年三明各縣區(qū)職工醫(yī)保基金利用

注：市本級包括三元區(qū)和梅列區(qū)，市本級的人均可支配收入采用兩區(qū)的低值。

與職工醫(yī)保類似，城鄉(xiāng)居民人均可支配收入較低的縣區(qū)居民醫(yī)?；鹗褂寐屎妥≡貉a償受益率相對較低，如寧化和建寧的基金使用率不足80%，而較富裕的沙縣和永安基金都出現(xiàn)了超支；寧化和建寧的住院補償受益率不足15%；而較富裕區(qū)縣補償受益率多在17%左右。需要說明的是，三元區(qū)因為有幾個高等院校的學(xué)生參保，而學(xué)生的住院服務(wù)利用率低，因此三元區(qū)居民醫(yī)保的住院補償受益率只有13%。

與職工醫(yī)保不同，人均可支配收入最高的市本級兩區(qū)三元和梅列的居民醫(yī)保患者住院實際補償比最低，均低于45%；主要因為三明市本級兩區(qū)居民醫(yī)?；颊叨嘣谑袇^(qū)三級醫(yī)院就診。各縣之間對比來看，人均可支配收入最高的永安居民醫(yī)保住院實際補償比最高，為53.43%，而人均可支配收入第二低的建寧的住院實際補償比也較低，只有46.59%(表2)。

表2 2017年三明各縣區(qū)居民醫(yī)?；鹄?/p>

2.2 三明醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性分析

2015—2018年三明市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人均籌資額均低于全國平均水平，分別以6.0%和12.5%的速度增長。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人均籌資額差異較大，前者是后者的5倍以上。三明退休職工占職工醫(yī)保參保人數(shù)的比例每年增長約1個百分點，2018年達到39.78%，該比例高于全國平均水平10個百分點以上。另外，因為職工醫(yī)保個人賬戶作為個人私產(chǎn)，不能發(fā)揮互助共濟功能，因此這里還分析了統(tǒng)籌基金，三明市職工醫(yī)保人均統(tǒng)籌基金和統(tǒng)籌基金占比均低于全國的平均水平，但統(tǒng)籌基金占比呈上升趨勢，從2015年的55.83%增長到2018年的59.67%(表3)。

表3 三明醫(yī)?；I資情況分析

注：*該數(shù)據(jù)通過中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒公布的2017年新農(nóng)合籌資和參保人數(shù)及2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報中公布的2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資和參保人數(shù)及增長率數(shù)據(jù)算出。

2015—2018年三明職工醫(yī)?；鹗褂寐试?6%～89%之間波動，其中個人賬戶基金使用率略高于統(tǒng)籌基金。居民醫(yī)?；鹗褂寐食试鲩L趨勢，從2015年的91.42%增長到2018年的96.20%，略高于職工醫(yī)?；?表4)。

表4 三明醫(yī)?；鹗褂寐史治?%

2.3 三明醫(yī)?；颊哓摀?dān)和受益分析

2016年三明職工醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M用較2015年有所減少， 2016—2018年呈增長趨勢，均低于全國平均水平；患者個人自付次均住院費用高于全國平均水平，且保持增長趨勢，年均增長率為5.29%，職工醫(yī)保患者自付次均住院費用占上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的比例呈下降趨勢，從14.90%下降至12.57%，高于全國平均水平4～5個百分點(表5)。

2015—2018年三明居民醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M用和患者自付次均住院費用均呈增長趨勢，年均增長率分別為5.65%和5.42%；三明居民醫(yī)保次均住院費用低于全國平均水平，而自付次均住院費用全國層面無相關(guān)數(shù)據(jù)難以分析。居民醫(yī)保患者自付次均住院費用占上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的比例呈下降趨勢，從12.40%下降至10.36%(表6)。

表5 職工醫(yī)?；颊咦≡嘿M用分析

注：三明市患者自付次均住院費用為職工基本醫(yī)療保險報銷后自付部分，不含職工互助大額醫(yī)療保險報銷部分；而全國的數(shù)據(jù)則含有職工互助大額醫(yī)療保險報銷部分。

表6 居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M用分析

住院實際報銷比直接反映了費用分擔(dān)情況，體現(xiàn)了醫(yī)保的經(jīng)濟風(fēng)險保護作用。2015—2018年職工醫(yī)保住院實際報銷比呈下降趨勢，從59.46%降至53.95%，低于全國平均水平10個百分點以上。從各級醫(yī)院的報銷比例來看，一級醫(yī)院的報銷比例80%左右，二級醫(yī)院69%左右，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院略低，為67%左右；因相關(guān)政策收緊，轉(zhuǎn)外就醫(yī)和異地安置人員的住院實際報銷比這4年來一直在下降，2018年轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院實際報銷比例不足30%(表7)。

表7 職工醫(yī)?；颊咦≡簩嶋H報銷比例/%

注：全國住院實際補償比包括職工大額醫(yī)療費用互助保險的支付，而三明市不包括。2015—2018年三明市分別按照人均39、40、47、105元的標(biāo)準(zhǔn)購買了商業(yè)補充保險，但是官網(wǎng)并未公布相關(guān)的數(shù)據(jù)。

與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保住院實際報銷比更低，4年來變化不大，略有波動，若不包括城鄉(xiāng)居民大病保險的支付，只有約50%；2015—2017年城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后，居民醫(yī)保住院實際補償比增加約5個百分點，達到55%左右；2018年此比例增長僅3個百分點，大病保險報銷后住院實際報銷比為53.44%。從各級醫(yī)院的報銷比例來看，一級醫(yī)院最高，并逐年增加，2018年達到78.87%，二級和三級醫(yī)院住院實際報銷比例大致呈增長趨勢，僅2017年相對于2016年略有回落，二級醫(yī)院報銷比例在62%～69%之間，三級醫(yī)院在45%～49%之間，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的住院報銷比例呈下降趨勢，從36.11%降至24.92%(表8)。

表8 三明居民醫(yī)保患者住院實際報銷比/%

2015—2018年三明職工醫(yī)保住院服務(wù)受益人次逐年增加，年均增長率為2.9%，受益率也呈現(xiàn)增長趨勢，每年約增長0.5個百分點，高于全國平均水平(表9)。

表9 職工醫(yī)?；颊咦≡菏芤媲闆r分析

2015—2018年居民醫(yī)保住院服務(wù)受益人次逐年增加，年均增長率為4.3%，受益率也呈增長趨勢，每年增長約0.6個百分點，高于全國平均水平(表10)。

表10 居民醫(yī)?；颊咦≡菏芤媲闆r分析

2.4 三明醫(yī)?；颊呔歪t(yī)秩序分析

職工醫(yī)?；颊咦≡悍?wù)利用流向分析發(fā)現(xiàn)，患者主要利用二級和三級醫(yī)院的服務(wù)，利用二級醫(yī)院住院服務(wù)的比例約30%，2015—2018年呈下降趨勢；而利用三級醫(yī)院住院服務(wù)的比例超過40%，2016—2018年有輕微下降趨勢；一級醫(yī)院利用比例最低，只有不足8%，4年來，比例有所上升，但每年僅增加約0.5個百分點。三明市外就醫(yī)的職工醫(yī)?；颊弑壤^20%，其中7%左右轉(zhuǎn)外就醫(yī)，其他異地安置后在外地就醫(yī)，2015—2017年比例變化不大，有輕微波動，但2018年異地安置住院患者比例增加了約2個百分點。三明與全國的數(shù)據(jù)對比來看，三明市職工醫(yī)?；颊呃靡患夅t(yī)院住院服務(wù)的比例明顯低于全國；利用二級醫(yī)院的比例略低于全國平均水平(表11)。

表11 職工醫(yī)保患者住院服務(wù)利用流向分析/%

分析完職工醫(yī)?；颊吡飨颍覀兘又治雎毠めt(yī)?；鸬牧飨颍梢钥吹结t(yī)?；鸬牧飨蚋颊叩牧飨虿町愝^大。2015—2018年流向一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?；鸨M管一直在增長但仍不足4%；流向二級醫(yī)院的基金比例僅約22%，比流向二級醫(yī)院的患者比例少8個百分點；流向三級醫(yī)院的基金比例略高于患者比例，并呈增長趨勢，從41.89%增長至45.29%；轉(zhuǎn)外就醫(yī)和異地安置就醫(yī)的基金流向占比遠高于人次占比，呈下降趨勢，除2018年外，流向三明市外的基金超過30%，也就是3成的醫(yī)?；痣y以受到三明市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管(表12)。

表12 三明職工醫(yī)?；鹆飨蚍治?%

與職工醫(yī)保不同，居民醫(yī)?；颊咧饕靡?、二級醫(yī)院的住院服務(wù)，比例超過70%，其中利用一級醫(yī)院住院服務(wù)的比例30%左右，2015—2018年逐年下降；二級醫(yī)院住院服務(wù)利用比例45%左右，2016年相對于2015年增加2.4個百分點，之后兩年又輕微下降；三級醫(yī)院住院服務(wù)的利用比例逐年上升，從2015年的13.57%增長到2018年的16.25%；轉(zhuǎn)到三明市外就醫(yī)的患者在10%左右，與職工醫(yī)保政策不同，居民醫(yī)保無異地安置人員(表13)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金流向一級醫(yī)療機構(gòu)的基金占比僅7%左右，明顯低于流向一級醫(yī)療機構(gòu)的患者比例，呈增長趨勢；流向二級和三級醫(yī)院的基金比例分別為20%和50%左右，均高于服務(wù)利用占比，呈增長趨勢；流向統(tǒng)籌區(qū)外的基金比例也高于服務(wù)利用占比，4年來一直在下降，從24.81%下降至16.21%。與職工醫(yī)保不同的是，居民醫(yī)保流向二級醫(yī)院的基金比例高于服務(wù)利用占比(表14)。

表14 三明居民醫(yī)?；鹆飨蚍治?%

3 討論與建議

3.1 市級統(tǒng)籌可能存在一定程度的“窮幫富”問題

當(dāng)前，政府和學(xué)界都在倡導(dǎo)提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實施醫(yī)保市級統(tǒng)籌。市級統(tǒng)籌固然有更好的風(fēng)險分散能力等優(yōu)點，但市級統(tǒng)籌可能帶來的“窮幫富”問題也需重視。文中的數(shù)據(jù)分析顯示，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？赡芏即嬖谝欢ǖ摹案F幫富”問題。如收入更低的縣有更多的醫(yī)?；鸸?jié)約，富?？h更可能發(fā)生基金超支，而根據(jù)三明現(xiàn)有基金管理規(guī)定，結(jié)余的資金部分要上解，而赤字的部分市級需要承擔(dān)30%(各區(qū)縣上解的資金)，因此基金超支縣的負擔(dān)有一部分會轉(zhuǎn)嫁給基金結(jié)余縣。換句話說，收入較低縣繳納的保費被收入較高縣利用了，發(fā)生了“窮幫富”。另外，依據(jù)現(xiàn)有的保障水平，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院實際補償比約50%，職工醫(yī)保相對稍高，但也不超過60%，患者要自付接近一半的費用(職工醫(yī)保和居民醫(yī)保還有一部分大病保險的補償，補償后患者自付費用仍然約40%)。較高的自付費用可能導(dǎo)致相對貧困的患者因為無力支付自付費用而不能接受醫(yī)療服務(wù)，因此部分窮人盡管購買了醫(yī)保卻不能受益，其保費也就被有能力支付自付費用的患者利用，因此醫(yī)保的互助共濟功能變成了窮人幫助富人，出現(xiàn)逆向再分配問題。對于縣區(qū)之間而言，文中數(shù)據(jù)分析也顯示，收入更低的縣住院補償受益率也更低。第5次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，調(diào)查居民應(yīng)住院未住院的原因為經(jīng)濟困難的占比達43.2%，這個數(shù)據(jù)也佐證了這個懷疑。[7]

再者，從住院實際補償比分析來看，人均可支配收入相對較低的地區(qū)，住院實際補償比更低。而在市級統(tǒng)籌政策下除三明市本級的三所醫(yī)院為三級醫(yī)院外，各縣區(qū)的縣級醫(yī)院均是二級醫(yī)院(2018年以前數(shù)據(jù)，后來有醫(yī)院評為三級醫(yī)院)執(zhí)行相同的報銷政策。那么可能的 解釋是相對貧困的縣區(qū)本地醫(yī)療條件相對更差，更有可能難以滿足患者的需求，患者被迫利用統(tǒng)籌區(qū)域之外的服務(wù)。文中的數(shù)據(jù)分析也印證了這一點，相對貧困區(qū)縣的轉(zhuǎn)外就診率更高。根據(jù)三明現(xiàn)行的報銷政策，按程序轉(zhuǎn)外就醫(yī)的患者報銷比例降低20%，而自行轉(zhuǎn)外的報銷比例只有30%，如果轉(zhuǎn)外患者較多，那么自然會拉低平均住院實際補償比。更低的住院實際補償比說明患者從醫(yī)?；鸬氖芤娓停媾R的經(jīng)濟風(fēng)險更大。

以上分析均是基于支付端的，在籌資端也存在“窮幫富”的問題。當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是定額籌資，與居民的收入不相關(guān)，這就造成了不同收入居民間負擔(dān)的不公平。而實行市級統(tǒng)籌后，執(zhí)行統(tǒng)一的籌資政策，相對貧困縣的籌資負擔(dān)更重，也帶來“窮幫富”問題。

3.2 個人賬戶資金占比高，職工醫(yī)保基金互助共濟能力減弱

三明職工醫(yī)保個人和單位繳費共占職工工資的10%，其中40歲以下參保人員個人賬戶占比2.8%，而41歲至退休年齡的參保人員是3.8%；退休人員雖然不繳費，但每年仍從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)相當(dāng)于退休金的4.8%或6.8%到個人賬戶。數(shù)據(jù)分析顯示，2015—2018年三明職工醫(yī)保個人賬戶資金的占比分別為44%、44% 、41%和40%，這部分資金劃轉(zhuǎn)到個人賬戶后，變成職工個人財產(chǎn)，可以用來支付個人的自付醫(yī)療費用或者購買重大疾病保險等，但失去了互助共濟的功能。與全國平均水平比較來看，三明市個人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例高于全國的平均水平(2016年該比例全國為39.2%)，占比如此之高的個人賬戶一方面使得統(tǒng)籌基金總額減少，統(tǒng)籌基金代際轉(zhuǎn)移的能力減弱，而且由于統(tǒng)籌基金減少，赤字風(fēng)險增大，實際補償水平提升乏力；另一方面，對于年輕人來說不僅減少了他們的當(dāng)期收入，而且這部分錢沉積在個人賬戶面臨不斷貶值的風(fēng)險，會產(chǎn)生盡快消費的動機，進而產(chǎn)生濫用問題。因此過高的個人賬戶比例，降低了整個醫(yī)保基金的使用效率。不過，令人欣慰的是，三明個人賬戶的占比呈下降趨勢。

職工醫(yī)保個人賬戶制度在理論上受到許多批評，有學(xué)者認為保險是一個風(fēng)險分攤的機制，個人賬戶資金不能發(fā)揮保險的作用，而且個人賬戶設(shè)計之初的費用控制功能實際上也并未實現(xiàn)；除此之外，個人賬戶資金大量沉淀，效率低下[8-10]。在2010 年頒布實施的《社會保險法》中，不再設(shè)置醫(yī)療保險個人賬戶，但現(xiàn)存制度去向不明，許多學(xué)者都建議廢除個人賬戶制度，但也有部分學(xué)者支持個人賬戶制度。[11]筆者認為應(yīng)該逐步取消個人賬戶制度。我國醫(yī)保制度的統(tǒng)籌基金屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制度，繳費權(quán)益應(yīng)該跟受益相匹配，繳費才能受益。但按照當(dāng)前的制度，退休人員不僅不繳費，還從在職職工繳納的統(tǒng)籌基金中拿走一部分，這就更是不合理。按照三明的制度設(shè)計，老年人個人賬戶劃轉(zhuǎn)比例基于個人退休金，那么退休金高的劃轉(zhuǎn)的金額肯定更大，這本身就產(chǎn)生了逆向再分配問題；再者醫(yī)保制度的功能是分散風(fēng)險，也就是說發(fā)生風(fēng)險的人才能受益，但個人賬戶制度導(dǎo)致退休人員無論是否發(fā)生風(fēng)險均從制度受益。

3.3 普通門診保障水平有限，門診特殊病種報銷政策存在不公平

2016年8月，三明職工醫(yī)?；颊咭患壓投夅t(yī)療機構(gòu)普通門診報銷比例分別由40%和30%增至90%和70%，封頂線為3 000元。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咂胀ㄩT診只能在一級醫(yī)療機構(gòu)就診，報銷比例為60%，但封頂線只有120元/人/年，2016年增至150元/人/年。這些數(shù)字說明，普通門診的報銷水平低而保障能力有限，尤其是居民醫(yī)保。這樣一方面會導(dǎo)致患者小病不醫(yī)拖成大病，進而造成更大的費用負擔(dān)，也會損失更多的健康壽命年；另一方面可能會誘導(dǎo)醫(yī)患合謀，將部分門診患者轉(zhuǎn)成住院，如掛床，這樣醫(yī)療費用更高，醫(yī)保基金壓力更大。因為普通門診的報銷水平很低，而為了確?；颊吒哳~的門診費用能夠得到報銷，門診特殊病種應(yīng)運而生，這些篩選的病種多花費較高，而且適合在門診治療，相比于住院治療花費更少。被納入門診特殊病種報銷范圍的患者能夠享受更高的報銷比例和封頂線。

關(guān)于門診統(tǒng)籌，不同學(xué)者看法不同，有的學(xué)者[12]認為應(yīng)該實行門診統(tǒng)籌，有助于提高受益面，保障參保的積極性，有助于小病及時就醫(yī)和資源向基層流動；但還有學(xué)者認為基于保險的大數(shù)法則和互助共濟原理，可保風(fēng)險應(yīng)該滿足“損失發(fā)生頻率低但損失金額相對較大”，因此這部分學(xué)者認為普通門診統(tǒng)籌與此相背離。[13- 14]筆者認為，在醫(yī)?；鹩邢薜那疤嵯?，應(yīng)該優(yōu)先保障大額醫(yī)療費用，但大額費用并不等于住院費用，門診同樣可能發(fā)生大額費用，比如現(xiàn)在某些門診特殊病種的年封頂線高達30萬元，因此門診統(tǒng)籌并非不可行。另外現(xiàn)行的門診特殊病種報銷政策有一個缺陷，即政策本身造成的病種之間的不公平。由于門診特殊病種制度詳細規(guī)定了具體病種，在此范圍內(nèi)的患者很幸運地享受醫(yī)保基金的補償，但在此范圍之外的患者無論費用幾何都不能享受補償。筆者認為應(yīng)取消門診特殊病種制度，實施門診住院全面統(tǒng)籌，即不再區(qū)分門診和住院費用，而只統(tǒng)一計算患者年度內(nèi)醫(yī)療費用，超過起付線部分按比例報銷。同時基于保險保小概率事件和大額費用的原則，應(yīng)提高起付線。這樣既使大額費用患者獲得風(fēng)險保護，又不產(chǎn)生公平性問題，也有利于保障基金安全，還有助于減輕管理上的困難。

3.4 退休職工和在職職工住院補償比例的差異化

通過政策梳理發(fā)現(xiàn)，一直以來，三明市職工醫(yī)保在職職工和退休職工享受不一樣的報銷政策，體現(xiàn)在個人賬戶劃定比例、住院補償起付線和住院補償比例等各個方面，如退休職工起付線更低、報銷比例更高。直到2016年在職職工和退休職工住院補償比例實現(xiàn)統(tǒng)一，退休職工仍享有更低起付線。關(guān)于個人賬戶的問題已經(jīng)在前面討論過，這里僅僅探討在職職工和退休職工的住院補償比例和起付線的差異化問題。理論上，在不發(fā)生疾病的情況下，在職職工的收入要高于退休職工，因此退休職工處于弱勢，補償政策應(yīng)該予以傾斜和照顧，因此起付線標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置上可以向退休職工傾斜。但問題的關(guān)鍵是，需要利用醫(yī)保住院基金，尤其是花費較高的在職職工應(yīng)該都是家里的主要經(jīng)濟來源，如果他們患病，失去勞動能力和就業(yè)機會，不僅自身喪失生活來源，其所撫養(yǎng)和贍養(yǎng)的小孩和老人的生活也將受到影響，而退休職工不僅僅有穩(wěn)定的退休金收入還有已經(jīng)長大成人的子女可以依賴，因此在發(fā)生疾病，尤其是重大疾病的情況下，在職職工和退休職工誰更弱勢不言自明。故筆者認為退休職工享有更優(yōu)惠的報銷比例可能于理不合。值得欣慰的是2016年三明市醫(yī)保政策做出了調(diào)整，不再對在職職工和退休職工實行差別化的住院補償比例。

3.5 就醫(yī)秩序仍待改善，醫(yī)保第三方支付功能還需加強

從政策梳理可以看出，三明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級醫(yī)療機構(gòu)之間的補償比例差異較大，二級醫(yī)院比一級醫(yī)院低5～10個百分點，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院低15～20個百分點；而2010—2015年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保各級醫(yī)療機構(gòu)的住院補償比差異僅有1個百分點，二級比一級低1個百分點，三級比二級低1個百分點，2016年后差異才增加為5個百分點。文中數(shù)據(jù)分析能更清楚的反映了這個問題，如2015年三明職工醫(yī)?；颊呷夅t(yī)院和二級醫(yī)院的住院實際補償比相差無幾；而居民醫(yī)保三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的補償比相差約17個百分點。職工醫(yī)保對各級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例設(shè)置的不合理可能會引導(dǎo)患者就醫(yī)行為“趨上”。

患者住院服務(wù)利用流向和醫(yī)保基金流向的分析證明了這個問題確實存在。三明市職工醫(yī)保住院患者利用三級醫(yī)院的比例很高，超過40%，這里需要說明的是，三明市22家縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)，只有3家是三級醫(yī)院(2018年后增加為4家)；利用一級醫(yī)療機構(gòu)的比例很低，只有7%左右；而職工醫(yī)保基金的流向就更糟糕了，流向一級醫(yī)療機構(gòu)的比例只有3%左右。這些數(shù)據(jù)充分說明，職工醫(yī)保住院補償比例的設(shè)置存在不合理，不僅不能引導(dǎo)患者合理利用醫(yī)療資源，反而誘導(dǎo)患者利用更高層級的醫(yī)療資源，造成醫(yī)療資源的浪費和患者費用負擔(dān)居高不下。居民醫(yī)保設(shè)置了相對較好的住院補償比例差異，住院服務(wù)利用的流向也更合理，流向三級醫(yī)院的患者比例近16%，流向一級醫(yī)療機構(gòu)的比例約30%；但仍與國家衛(wèi)健委提出的90%的住院服務(wù)在縣域內(nèi)解決的目標(biāo)相距甚遠。但值得欣慰的是，流向一級醫(yī)療機構(gòu)的患者和資金占比在緩慢增長。但必須明確的是，醫(yī)療資源本身的倒三角錯誤配置是導(dǎo)致患者大量流向大醫(yī)院的主要原因。醫(yī)保的支付政策雖然有助于引導(dǎo)患者合理利用醫(yī)療服務(wù)，但并非是決定性因素，畢竟醫(yī)療服務(wù)的價格彈性很低而且醫(yī)療市場存在嚴重的信息不對稱。總之，三明醫(yī)保政策尚有一定的改進空間，各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例設(shè)置還能進一步優(yōu)化。

3.6 統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)報銷政策不斷收緊，但統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)熱度不減

統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)次均費用更高，而且脫離三明市醫(yī)?；鸸芾聿块T的監(jiān)管，給患者和醫(yī)?；鹁鶐砀蟮膲毫?。自2012年以來，三明市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均不斷收緊統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)報銷政策，報銷比例不斷降低，并加強了轉(zhuǎn)診管理。但數(shù)據(jù)顯示，統(tǒng)籌區(qū)外就診的熱度不減。2015—2018年職工醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)和異地安置住院的患者比例超過20%，而醫(yī)?；鹫急葎t超過30%；居民醫(yī)保沒有異地安置，統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的比例稍低，約10%，醫(yī)?；鹫急燃s20%；如此之高的基金流到統(tǒng)籌區(qū)域之外，脫離三明基金管理部門的監(jiān)管存在較大隱患。在區(qū)域外就醫(yī)報銷政策不斷收緊的背景下，仍有大量的患者選擇到區(qū)域外就醫(yī)，其中原因需要進一步分析。三明市三醫(yī)聯(lián)動過程中使用了大量的行政手段，包括嚴格控制轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的次均費用，將費用控制納入院長年薪考核指標(biāo)，那么在如此嚴格的費用控制下，是否導(dǎo)致醫(yī)生推諉患者的行為，還需要醫(yī)保部門去核查。統(tǒng)籌區(qū)外就診患者比例不下降的前提下，患者的費用負擔(dān)難以減輕，而這恰恰是醫(yī)改的最終目標(biāo)。

3.7 住院實際補償比差強人意，群眾負擔(dān)仍未明顯減輕

2015—2018年三明市職工醫(yī)保次均費用低于全國平均水平，但患者自付次均費用高于全國平均水平，自付次均住院費用占上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的比例也高于全國平均水平。這僅僅是一個粗略的比較，畢竟三明的籌資水平要低于全國平均水平而人口老齡化程度及住院率都高于全國平均水平。單從次均住院費用來看，三明職工醫(yī)保患者的費用控制較好，但三明職工醫(yī)保的保障能力確有不足，且4年來患者自付費用占比和絕對值都在不斷增加。當(dāng)前許多對三明市醫(yī)改效果的評價研究[1,2]大多局限在22家公立醫(yī)院內(nèi)部，如22家公立醫(yī)院內(nèi)就診患者的次均費用和自付次均費用以及住院實際報銷比，但我們必須清楚，這不是我們改革的目標(biāo)，醫(yī)改的目標(biāo)是群眾得實惠，不僅僅是在這22家公立醫(yī)院就診的患者，也包括三明市所有群眾。住院實際補償比提升乏力有多方面原因，如老齡化嚴重、服務(wù)利用結(jié)構(gòu)不合理、統(tǒng)籌基金占比低等，提升住院實際補償比，還需多策并舉。

4 結(jié)論

2012年以來，三明市醫(yī)保制度進行了很多有益的改革，門診和住院的起付線不斷調(diào)低、封頂線和補償比例不斷調(diào)高；門診特殊病種的種類不斷的增加，報銷政策也進一步優(yōu)化；職工醫(yī)保在職職工和退休職工的住院報銷比例從不一致調(diào)整為一致。但仍有很多值得改進的地方，市級統(tǒng)籌存在“窮幫富”問題；職工醫(yī)保個人賬戶比例過高，醫(yī)?；痫L(fēng)險共濟能力減弱；門診大額費用報銷應(yīng)該按費用而非病種；轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例高，基金外流明顯，脫離監(jiān)管；住院實際補償比較低，個人自付費用居高不下，群眾負擔(dān)并未明顯減輕；職工醫(yī)保政策不合理導(dǎo)致患者就醫(yī)“趨上”，患者就醫(yī)流向不合理。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。