王娜， 常巖芹， 臺衛(wèi)平， 朱斌

為適應(yīng)新時代醫(yī)療服務(wù)的需求，畢業(yè)后住院醫(yī)師的教育強調(diào)崗位勝任能力及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的崗前課程學習，是其正式進入臨床工作的新起點，也是建立核心職業(yè)價值觀、強化臨床能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。因此，崗前教學內(nèi)容必須結(jié)合臨床實踐，并進行課程的合理整合，以培養(yǎng)能力、注重素質(zhì)為原則，使住院醫(yī)師迅速適應(yīng)崗位需求。但目前，如何基于崗位勝任力，科學合理地設(shè)計和整合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的崗前課程，尚需系統(tǒng)的研究。為此，本研究對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓崗前課程的設(shè)置進行探討，以期為其他醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)院校提供有益參考，同時進一步提高我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 課程設(shè)計調(diào)研對象以北京市某三級甲等醫(yī)院為樣本醫(yī)院，以該醫(yī)院內(nèi)科、外科、全科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、口腔科、檢驗科、醫(yī)學影像科(放射、超聲)、病理科等11個國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)基地的所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教老師及院教育處相關(guān)教學管理人員為研究對象，進行半開放式問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷250份，收回問卷242份，其中有效問卷233份，有效率為96.28%。

問卷發(fā)放的具體對象包括專業(yè)基地主任、教研室主任、臨床各科室主任及無行政職務(wù)的帶教老師等。

1.1.2 課程評價調(diào)研對象選擇本研究樣本醫(yī)院2015—2018年招錄的規(guī)范化培訓住院醫(yī)師125名進行調(diào)查。調(diào)查對象中，男性34名，占27.20%，女性91名，占72.80%；平均年齡29歲；本科62名，占49.60%，碩士研究生39名，占31.20%，博士研究生24名，占19.20%；第一年住院醫(yī)師35人，占28.00%，第二年住院醫(yī)師43人，占34.40%，第三年住院醫(yī)師47名，占37.60%。

1.2 內(nèi)容和方法

查閱《醫(yī)學教育全球標準》 《實用醫(yī)學教育》等書籍和相關(guān)文獻資料[1-5]，結(jié)合專家咨詢意見及運用頭腦風暴，設(shè)計“規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的崗前培訓課程調(diào)查”半開放式問卷，問卷初稿確定后，就問卷內(nèi)容向4位醫(yī)學教學管理專家進行了咨詢修改，以保證問卷的內(nèi)容效度[2]。由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教老師填選規(guī)范化培訓住院醫(yī)師崗前需要培訓的課程，對其填選課程進行排序，由參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員進行課程評價。問卷的內(nèi)容分為兩部分：調(diào)研教師的基本情況及崗前培訓課程，具體條目見表1及表2。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗等進行資料分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研教師基本情況

調(diào)研教師中，臨床教師比例最高，人數(shù)為225人(96.57%)，教學管理人員8人(3.43%)。調(diào)研對象的專業(yè)素質(zhì)普遍較高，副主任醫(yī)師以上的人數(shù)為99人，占總數(shù)的42.49%。被調(diào)研師資的教學年限10年及以上的138人，占總數(shù)的59.23%。見表1。

2.2 課程內(nèi)容調(diào)查結(jié)果

本次被調(diào)研教師的調(diào)查結(jié)果顯示，以勝任力為導(dǎo)向的崗前培訓課程排在前10位的分別為：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關(guān)制度及要求；臨床思維培養(yǎng)；臨床科研思路設(shè)計；交流溝通技巧；體格檢查與人文關(guān)懷、CPR培訓；疾病控制與傳染病、輔助檢查判讀、文獻檢索；醫(yī)院感染防控；病史采集與病歷書寫、醫(yī)學英語；醫(yī)德與醫(yī)學人文精神、衛(wèi)生法律；醫(yī)院介紹及醫(yī)療規(guī)章制度。見表2。

表1 調(diào)研教師基本情況 n(%)

表2 崗前培訓課程及排序 n(%)

注：卡方檢驗數(shù)值為培訓前兩年與培訓第三年的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師排名前10位的課程進行卡方檢驗

2.3 課程評價結(jié)果

住院醫(yī)師的調(diào)研結(jié)果顯示，與崗位勝任力相關(guān)的課程排在前10位的依次為：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關(guān)制度及要求；臨床思維培養(yǎng)、臨床科研思路與設(shè)計；交流溝通技巧；衛(wèi)生法律；病史采集與病歷書寫、輔助檢查判讀、疾病控制與傳染??；CPR培訓、醫(yī)院感染防控；體格檢查與人文關(guān)懷；文獻檢索、醫(yī)保報銷政策解讀；醫(yī)學英語、論文寫作、醫(yī)學心理學；循證醫(yī)學。

對上述排在前10位的每門課程按住院醫(yī)師培訓年限(培訓前兩年與培訓第三年的學員)進行卡方檢驗，均P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

3.1 以崗位勝任力為導(dǎo)向的課程內(nèi)容設(shè)計

崗位勝任力是指在工作崗位、環(huán)境和文化氛圍中有承擔職務(wù)的資格和能力。中美國畢業(yè)后醫(yī)學教育評鑒委員會(ACGME)于1999年將醫(yī)學知識(medical knowledge，MK)、病人照顧(patient care，PC)、人際關(guān)系及溝通技巧(interpersonal and communication skills，ICS)、職業(yè)精神(professionalism，P)、基于實踐的學習和提高(practical-base learning and improving，PBLI)以及醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力(systems-base practice，SBP)[3]納入住院醫(yī)師培養(yǎng)的六大核心崗位勝任力，并以此來改善病人健康照護的質(zhì)量。

我國進入規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師已完成了專業(yè)知識的學習并具有一定的臨床實踐經(jīng)歷，但因缺乏理論聯(lián)系實際的能力，臨床經(jīng)驗不足、臨床思維能力欠缺等原因，造成臨床崗位勝任力不足，然而隨著社會、心理、環(huán)境等眾多因素與醫(yī)學的融合[6]，使臨床工作對住院醫(yī)師有更高的要求，因此，科學合理地設(shè)計崗前培訓課程對提高住院醫(yī)師的職業(yè)能力起到了重要的作用。結(jié)合我國臨床醫(yī)療崗位的需求及住院醫(yī)師應(yīng)具備的職業(yè)能力，共設(shè)計了26門崗前培訓課程，課程內(nèi)容不僅重視解決現(xiàn)實臨床問題，而且注重臨床服務(wù)能力的培養(yǎng)。經(jīng)過問卷調(diào)查研究，排在前10位的崗前培訓課程包含了臨床技能、交流溝通技巧及醫(yī)事法律知識等，這與相關(guān)研究顯示的住院醫(yī)師在臨床實踐中感到欠缺的知識點相符合[4]。臨床科研思維與設(shè)計及論文寫作培訓兩門課程分別排在了第3位及第12位，說明現(xiàn)在醫(yī)療崗位高度的臨床科研一體化，從臨床科研中，可以提高住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，可以改變臨床醫(yī)生的思維，最終提高臨床診療水平[7]。交流溝通技巧排在第4位，醫(yī)患溝通是臨床治療的需要，是醫(yī)學人文精神的回歸，其不僅影響診療過程，而且在一定意義上決定了服務(wù)的效果和質(zhì)量。因此，在具備醫(yī)學知識和臨床技能的同時，運用溝通技巧化解矛盾，營造和諧就醫(yī)氛圍，才是一個合格的醫(yī)務(wù)工作者具備的職業(yè)素質(zhì)。

以崗位勝任力為導(dǎo)向的崗前培訓課程重視規(guī)范化培訓住院醫(yī)師臨床思維與實踐能力的培養(yǎng)，并將醫(yī)學人文教育貫穿其中，拓展了學員的臨床科研思路，為培養(yǎng)以患者為中心、實踐為導(dǎo)向、具有醫(yī)療服務(wù)應(yīng)有的素質(zhì)和技能的醫(yī)學人才打下堅實的基礎(chǔ)[5]。

3.2 住院醫(yī)師的課程評價

住院醫(yī)師對課程的填選顯示，醫(yī)保報銷政策解讀、醫(yī)學心理學、合理用藥、循證醫(yī)學等課程的排名較教師填選排名結(jié)果優(yōu)先，因此，在設(shè)計課程時結(jié)合學員們的需求是必要的。醫(yī)學心理學的培訓，有利于學生了解從事醫(yī)療活動應(yīng)該具備何種心態(tài)以及對待不同患者應(yīng)該如何進行心理疏導(dǎo)，同時，也對學員的人際交往以及工作和生活的各個方面進行了有效指導(dǎo)[8]。循證醫(yī)學的學習，可以幫助學員慎重、準確地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，幫助他們制定更科學的治療方案。醫(yī)保政策及合理用藥與住院醫(yī)師的日常工作密不可分，而住院醫(yī)師在學校學習的藥學知識往往有限，因此，崗前培訓設(shè)立藥學相關(guān)的課程可以提高住院醫(yī)師的崗位勝任力。而醫(yī)德與醫(yī)學人文精神、臨床無菌培訓兩門課程排名偏后，說明住院醫(yī)師普遍存在著重醫(yī)學輕人文，重臨床輕預(yù)防的現(xiàn)象。住院醫(yī)師對崗前課程的評價結(jié)果不僅說明了他們對臨床工作需求的認知及他們認為學有不足有待提高的方面，也反映出臨床教學在以上方面的欠缺，因此，在開展崗前培訓課程的同時，將課程評價結(jié)果及時反饋給臨床帶教老師，加強日常帶教，不僅能保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量，更提高了他們的崗位勝任力[9]。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓崗前課程的研究，以崗位勝任力為導(dǎo)向，課程設(shè)計凝聚共識，體現(xiàn)住院醫(yī)師需求，課程整合清晰有序，緊密聯(lián)系，實現(xiàn)了學員臨床能力和臨床思維的連續(xù)訓練及醫(yī)學人文和職業(yè)精神的全程培養(yǎng)。