李銀平， 林娜， 李文， 秦儉

糖尿病損害血管，隨著病程的延長，大多數(shù)糖尿病患者逐漸出現(xiàn)大血管和微血管病變，其中糖尿病腎病(diabetic nephropathies，DN)是最主要的微血管并發(fā)癥，并可進(jìn)展為終末期腎病，此時血液透析或腎移植等腎臟替代治療是其僅有的治療途徑[1]，對患者的健康水平和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。在我國糖尿病患病率快速增長的背景下，探索糖尿病患者新的綜合管理模式，指導(dǎo)患者改善生活方式、建立DN患者良好的自我管理行為，可以延緩DN的發(fā)生和發(fā)展，對于改善糖尿病腎病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義[2]。為了進(jìn)一步加強(qiáng)糖尿病腎病患者的綜合管理，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展、改善糖尿病患者生活質(zhì)量，本研究探索新的健康管理模式，運(yùn)用微信平臺與DN患者進(jìn)行信息互動，分析新型健康管理模式的可行性和干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2015年2月—2016年4月連續(xù)入組北京市某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科就診的DN患者165例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③隨機(jī)尿蛋白陰性、隨機(jī)ACR(免疫比濁法)在30～300 μg/mg之間，符合早期糖尿病腎病標(biāo)準(zhǔn)[1]；④具備一定文化素質(zhì)或經(jīng)過培訓(xùn)，能夠獨(dú)立應(yīng)用微信軟件；⑤患者經(jīng)充分告知研究內(nèi)容并書面簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有影響溝通及使用智能手機(jī)的認(rèn)知或精神障礙；②患有不穩(wěn)定的心臟疾病、活動性肝病等；③罹患惡性腫瘤。所有入組患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分配至觀察組(82例)和對照組(83例)，兩組年齡、性別、受教育程度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法入組時收集患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、受教育程度、婚姻狀況、尿微量白蛋白/肌酐(ACR)、血脂四項(xiàng)、空腹血糖(FPG)、餐后2小時血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等。對照組由?？漆t(yī)生繼續(xù)常規(guī)門診治療，給予標(biāo)準(zhǔn)綜合管理建議，包括飲食指導(dǎo)、體育鍛煉方案、口服降糖藥及胰島素治療、監(jiān)測血糖時間與頻度等。觀察組在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，加入到本研究專用微信群，群內(nèi)醫(yī)務(wù)指導(dǎo)人員有3名腎內(nèi)科醫(yī)師、6名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的健康教育護(hù)士、2名營養(yǎng)科醫(yī)師。由醫(yī)務(wù)指導(dǎo)人員每周在群內(nèi)發(fā)布2～4篇DN防治與管理建議文本，指導(dǎo)患者管理飲食與體育鍛煉，宣講糖尿病并發(fā)癥的防治及護(hù)理，給出血糖和尿蛋白監(jiān)測方法和頻度建議，醫(yī)療指導(dǎo)人員分組輪流在微信平臺內(nèi)與患者及時互動。兩組患者均干預(yù)12個月。

1.2.2 效果評價干預(yù)12個月后，采用指標(biāo)檢測和量表評價兩種方式對干預(yù)效果進(jìn)行評價。檢測指標(biāo)包括：ACR、FPG、2hPG、HbA1c、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、尿蛋白、血糖，本研究以低血糖(隨機(jī)、空腹或餐后血糖≤3.9 mmoL/L，伴或不伴有低血糖相關(guān)癥狀[4])作為血糖管理不良事件指標(biāo)。觀察患者干預(yù)前后各指標(biāo)變化，并比較兩組患者各指標(biāo)的差異及低血糖的發(fā)生率。

應(yīng)用糖尿病自我管理行為量表(summary of diabetes self-care activities，SDSCA)對兩組患者進(jìn)行評分[5]，SDSCA量表包括11個條目，涵蓋4個飲食項(xiàng)目、2個運(yùn)動鍛煉項(xiàng)目、2個血糖監(jiān)測項(xiàng)目、2個足部護(hù)理項(xiàng)目和1個藥物項(xiàng)目，總分在0～28分，按分?jǐn)?shù)將自我管理行為分為3級：總分>23分為好，17～23為一般，<16分為差。比較兩組SDSCA評分的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，以例數(shù)和百分比表示計數(shù)資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院情況比較

入組基線兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、受教育程度、ACR、血脂、FPG、2hPG、HbA1c差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組各研究指標(biāo)的比較

兩組患者干預(yù)前后各指標(biāo)的比較顯示，除ACR外，兩組其余指標(biāo)均較干預(yù)前明顯下降(P<0.05)，對照組干預(yù)后ACR指標(biāo)明顯升高(P>0.05)，而觀察組ACR干預(yù)前后變化不明顯。見表2。

表1 兩組患者基線情況比較

表2 干預(yù)前后兩組患者臨床指標(biāo)的比較

2.3 干預(yù)后兩組患者臨床研究指標(biāo)和效果評價的比較

對干預(yù)12個月后兩組各指標(biāo)進(jìn)行比較，微信平臺指導(dǎo)的觀察組各血糖管理指標(biāo)水平(FPG、2hPG、HbA1c)、ACR和血脂水平更低，SDSCA評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組尿蛋白陽性率顯著低于對照組(P=0.017)；而兩組的低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.771)。見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者臨床研究指標(biāo)和效果評價的比較

3 討論

糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟微血管損害并發(fā)癥，難以治愈，出現(xiàn)后常呈進(jìn)行性發(fā)展。改善生活方式和自我綜合管理對延緩DN的進(jìn)展有益，專業(yè)的飲食運(yùn)動建議和治療監(jiān)測指導(dǎo)對糖尿病患者DN的防治具有關(guān)鍵作用[6]。當(dāng)前DN防治的健康教育多在門診就診或住院期間，醫(yī)護(hù)人員發(fā)放資料和當(dāng)面宣講是主要模式，易受限于時間和場地，患者在短時間內(nèi)的聽課也難以取得理想效果。而對于那些工作繁忙的患者和行動不便的老年人，難以做到規(guī)律的隨訪就診和面對面接受健康教育。在此背景下，需要探索新的健康管理模式，以方便、廣泛可及性的平臺對這部分患者進(jìn)行高質(zhì)量和及時的干預(yù)，糾正其錯誤觀念，強(qiáng)化其行為改善意識，有助于更好的血糖控制，預(yù)防血管病變的發(fā)生與進(jìn)展，維持高水平的生活質(zhì)量[7]。

隨著智能手機(jī)的普及和無線網(wǎng)絡(luò)的廣覆蓋，微信成為近年國人中普及的即時通訊工具，也成為方便快捷的獲取圖片、文字和音視頻信息的最常用途徑，包括老年人在內(nèi)的不同文化層次人群均可使用。通過該平臺，糖尿病患者可主動接受DN防治相關(guān)的知識和信息[8]。本研究借助手機(jī)微信平臺建立醫(yī)-患互動微信群，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員組成健康管理指導(dǎo)小組對DN患者進(jìn)行高頻次的健康管理，在飲食、運(yùn)動、戒煙和控制體重等方面給與反復(fù)指導(dǎo)，提醒患者做適時地血糖及相關(guān)項(xiàng)目檢測，根據(jù)檢測結(jié)果及時對運(yùn)動方案和飲食結(jié)構(gòu)做出調(diào)整。本研究在12個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)管理組相比，觀察組血糖管理指標(biāo)、血脂和ACR情況均有更好結(jié)果，這與陳志雄等[9]研究結(jié)果一致。專業(yè)醫(yī)護(hù)管理小組通過微信群更高頻次的發(fā)送健康管理信息，對于DN患者來說，可增強(qiáng)健康指導(dǎo)信息的時效性，強(qiáng)化建立和改善健康生活習(xí)慣，取得更好的血糖和血脂等控制效果。同時，患者在慢病管控和治療過程中有了問題可以隨時提問，排班在線的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員及時給予專業(yè)的指導(dǎo)，患者之間互相借鑒，促進(jìn)了醫(yī)-患、患-患之間的交流，使得不同患者同時獲得共性問題的答案，提高醫(yī)生的宣教與管理效率的同時，也提高了患者自我管理能力。

低血糖是合并腎臟損害和心血管病的糖尿病患者需要盡可能避免的情況，當(dāng)發(fā)生低血糖時，除了相關(guān)癥狀導(dǎo)致患者的不適外，對于靶器官的功能甚至是結(jié)構(gòu)均有明顯損害。在不適宜的飲食控制和過度運(yùn)動時，尤其是降糖藥物未能做相應(yīng)調(diào)整時，就可出現(xiàn)低血糖的發(fā)生，這會影響患者降糖治療的依從性[10]，進(jìn)而影響對DN進(jìn)展的防治。本研究中，為避免低血糖的發(fā)生，微信平臺在健康指導(dǎo)過程中常常提醒患者規(guī)律飲食和正確用藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組低血糖的發(fā)生率略低于對照組，盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但這一趨勢在一定程度上也反映了應(yīng)用微信平臺的指導(dǎo)對DN患者更好控制血糖的有益作用。糖尿病自我管理行為有多種量表可以使用，其中SDSCA量表在國際上和國內(nèi)應(yīng)用較多，其包含11個條目，涉及6個維度的管理，具有較好的信度和效度[11]。本研究中，12個月后微信平臺干預(yù)組的SDSCA評分明顯高于傳統(tǒng)管理組，自我管理行為能力更強(qiáng)，這與其他研究結(jié)果一致[12]，說明微信平臺能夠明顯提高DN患者的自我管理能力，能夠更好地控制血糖，降低血脂，延緩DN的進(jìn)展，以有效改善糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用微信平臺對DN患者進(jìn)行健康管理取得了顯著成效，適用于對DN患者健康管理的廣泛推廣。同時，微信平臺取得顯著成效的關(guān)鍵在于建立完善的管理小組，每位小組成員需要及時登陸微信平臺，回答并有效解決患者提出的各種問題，這將對健康管理小組的醫(yī)生、護(hù)士甚至是營養(yǎng)師和運(yùn)動指導(dǎo)師等時間和精力投入提出了更高要求，但通過此種有效的DN健康教育管理模式，可以更好地為廣大糖尿病和DN患者服務(wù)，進(jìn)而帶來預(yù)防和延緩DN進(jìn)展的良好效益。